Perioperační management u pacientů s fibrilací síní léčených NOACs

Metodika a průběh studie

Do studie bylo mezi 1. srpnem 2014 a 31. červencem 2018 zařazeno celkem 3007 pacientů (66,1 % mužů; průměrný věk 72,5 roku) s fibrilací síní léčených dlouhodobě NOACs, u kterých bylo nutné léčbu přerušit pro plánovaný chirurgický výkon. Apixaban (5 mg nebo 2,5 mg 2× denně) užívalo 1257 (41,8 %) pacientů, dabigatranem (150 mg nebo 110 mg 2× denně) bylo léčeno 668 (22,2 %) a rivaroxabanem (20 mg nebo 15 mg 1× denně) 1082 (36,0 %) pacientů. Vylučovací kritéria byla následující:

• clearance kreatininu (CrCl) < 0,42 ml/s pro pacienty užívající apixaban a < 0,50 ml/s pro pacienty léčené dabigatranem či rivaroxabanem;
• kognitivní porucha nebo psychiatrické onemocnění;
• > 1 plánovaný chirurgický výkon v následujících 30 dnech;
• předchozí účast ve studii.

Na základě doporučených postupů bylo dle nízkého nebo vysokého rizika perioperačního krvácení a CrCl načasováno přerušení a obnovení aplikace NOACs před výkonem a po něm. O výkon s vysokým rizikem krvácení se jednalo u 1007 pacientů (alespoň třetina v každé skupině). V případě nízkého rizika krvácení byly NOACs vysazeny 1 den, u vysokého rizika 2 dny před výkonem (u pacientů užívajících dabigatran s CrCl < 0,83 ml/s před výkonem s vysokým rizikem krvácení ještě dříve), bez přemostění heparinem. Těsně před výkonem byl pacientům odebrán vzorek krve ke stanovení hladiny NOACs (xabanů dle aktivity anti-Xa a dabigatranu dle trombinového času).

V případě výkonu s nízkým rizikem krvácení bylo podávání NOACs obnoveno za 1 den, u výkonů s vysokým rizikem krvácení za 2–3 dny po výkonu. Pacienti s vysokým rizikem tromboembolie mohli po operaci dostat profylaktickou dávku heparinu.

Pacienti byli sledováni po dobu 30 dnů od přerušení užívání NOACs. Primárními sledovanými parametry byly podíly pacientů s významným krvácením, tromboembolií (ischemickou cévní mozkovou příhodou, tranzitorní ischemickou atakou nebo systémovou embolizací) a nedetekovatelnou nebo jen minimální reziduální hladinou NOACs (< 50 ng/ml) během výkonu.

Výsledky

Během 30 dnů od přerušení aplikace NOACs před chirurgickým výkonem bylo pozorováno krvácení u 1,35 % pacientů (95% interval spolehlivosti [CI] 0–2,00 %) užívajících apixaban, 0,90 % (95% CI 0–1,73 %) léčených dabigatranem a 1,85 % (95% CI 0–2,65 %) ve skupině užívající rivaroxaban. Ke krvácení docházelo průměrně po 2 dnech.

V podskupinách podstupujících výkon s vysokým rizikem perioperačního krvácení bylo krvácení hlášeno u 2,96 % (95% CI 0–4,68 %) pacientů léčených apixabanem, u 0,88 % (95% CI 0–2,62 %) užívajících dabigatran a 2,95 % (95% CI 0–4,76 %) ve skupině léčené rivaroxabanem.

Arteriální tromboembolie byla diagnostikována u 0,16 % (95% CI 0–0,48 %) pacientů užívajících apixaban, u 0,60 % (95% CI 0–1,33 %) pacientů na dabigatranu a 0,37 % (95% CI 0–0,82 %) pacientů léčených rivaroxabanem. I tromboembolie se rozvinula průměrně po 2 dnech.

Hladina NOACs před chirurgickým výkonem byla stanovena u 2541 pacientů (84,5 %). Ve všech 3 skupinách byl pozorován vysoký podíl pacientů s nezjistitelnou nebo jen minimální reziduální hladinou léčiva v krvi: 90,5 % pacientů ve skupině užívající apixaban, 95,1 % na dabiagtranu a 96,8 % léčených rivaroxabanem.

Závěr

Standardní strategie přerušení léčby NOACs před plánovaným chirurgickým výkonem bez přemostění heparinem byla u pacientů s fibrilací síní spojena s nízkou mírou významného krvácení i arteriální tromboembolie. U pacientů s vysokým rizikem krvácení byla o něco vyšší míra krvácení pozorovaná ve skupinách užívajících apixaban a rivaroxaban.

(mafi)

Zdroj: Douketis J. D., Spyropoulos A. C., Duncan J. et al. Perioperative management of patients with atrial fibrillation receiving direct oral anticoagulant. JAMA Intern Med 2019; 179 (11): 1469–1478, doi: 10.1001/jamainternmed.2019.2431.