Možnosti léčby VTE a management urgentních situací − kazuistika

Žilní tromboembolismus

Žilní tromboembolismus (VTE) zahrnující hlubokou žilní trombózu a plicní embolii představuje časté a nákladné onemocnění, jež je spojené s vysokou morbiditou a mortalitou. Hlavním cílem léčby je prevence plicní embolie a úmrtí a dále prevence chronické žilní nedostatečnosti a chronické tromboembolické plicní hypertenze. Důležitými cíli jsou také minimalizace rizika krvácení spojeného s léčbou a zlepšení kvality života.

Možnosti léčby VTE

V rámci léčby lze tradičně použít heparin, zejména nízkomolekulární (LMWH), či warfarin. V poslední době pozorujeme narůstající trend použití nových, resp. přímých perorálních antikoagulancií (DOACs či NOACs), jež zahrnují xabany (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) přímo blokující aktivovaný faktor Xa nebo gatrany (dabigatran) inhibující aktivovaný faktor IIa.

Aktuální 9. doporučení ACCP (American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines) navrhují u pacientů s VTE, kteří netrpí malignitou, dlouhodobou léčbu (první 3 měsíce) apixabanem, rivaroxabanem, dabigatranem nebo edoxabanem spíše než terapii warfarinem. Pokud je u těchto nemocných indikace k prolongované terapii (3 měsíce až celoživotně), pak je navrhováno pokračovat v medikaci, která byla použita během úvodních 3 měsíců. LMWH jsou preferovány u nemocných s nádorovým onemocněním.

Absence rutinně dostupného, rychle působícího a efektivního antidota byla u některých nemocných léčených DOACs limitací v situacích, kdy bylo nutno rychle eliminovat antikoagulační efekt léčiva z důvodu závažného krvácení nebo neodkladné operace. V současné době je dostupné pouze antidotum dabigatranu − idarucizumab. Ten se silně a specificky váže na dabigatran a jeho metabolity a neutralizuje jejich antikoagulační účinek.

Popis případu

Následující kazuistika demonstruje moderní způsob léčby VTE včetně zvládnutí neodkladné akutní operace.

78letý muž byl v roce 2015 léčen pro spontánní VTE femoropopliteální žíly vpravo. V úvodu byl léčen LMWH, následně byl převeden na warfarin. Během léčby warfarinem, při dobrých terapeutických INR, pacient opakovaně podstoupil vyšetření pro recidivující makroskopickou hematurii. Po 6 měsících léčby warfarinem bylo naplánováno přerušení na 4 týdny, nicméně krátce po vysazení byla sonograficky prokázána recidiva VTE opět v oblasti pravé dolní končetiny. Znovu byla zahájena léčba LMWH a od 6. dne byl nasazen dabigatran. V průběhu terapie nedošlo ke změnám v krevním obrazu ani k progresi renální insuficience, rutinních kontrol antikoagulační léčby nebylo třeba. Hematurie ani jiné krvácení se již při terapii dabigatranem nevyskytlo.

V létě 2016 byl nemocný akutně přijat v nočních hodinách pro akutní apendicitidu s nutností neodkladné operace. Laboratorně byly vyšší hodnoty APTT (39 s), protrombinový čas (PT) činil 14,5 s, specifickým hemokoagulačním testem (dilutovaný trombinový čas) byla prokázána adekvátní přítomnost hladiny dabigatranu při užívané léčbě. Po konzultaci chirurga a hematologa bylo indikované podání idarucizumabu (přípravek Praxbind^®) v dávce 2,5 g ve dvou po sobě následujících bolusech intravenózně, který do 2 hodin zcela vyrušil efekt dabigatranu (normalizace APTT, protrombinového času i dilutovaného trombinového času) a mohl tak být bez komplikací proveden chirurgický výkon.

Závěr

Míra využití DOACs v domácí léčbě pacientů s VTE stále narůstá, rychle se vyvíjí také perioperační management této léčby. Antidota antikoagulancií lze použít v přísně indikovaných případech na základě konzultace hematologa s ošetřujícím lékařem.

(eza)

Zdroj: Malý R. Optimální léčba žilního tromboembolismu. Medicína pro praxi 2018; 15 (1): 272−275.