Intravenózní trombolýza při ischemické CMP u pacientů na léčbě dabigatranem

IVT u antikoagulovaných pacientů: kdy ano, kdy ne

Pacienti s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou (iCMP) často užívají antikoagulancia, především jako prevenci při fibrilaci síní (FS). Obecně je intravenózní trombolýza (IVT) u těchto pacientů kontraindikovaná, nicméně za určitých podmínek ji lze zvážit. U pacientů léčených warfarinem by hodnota INR měla být < 1,7. U pacientů užívajících přímá perorální antikoagulancia (DOACs) musí platit, že lék nebyl podán v posledních minimálně 48 hodinách nebo že specifickými laboratorními testy lze prokázat nepřítomnost jeho účinku.

Reverze účinku dabigatranu pomocí idarucizumabu

Pro pacienty užívající dabigatran je od roku 2015 k dispozici antidotum, specifická humanizovaná monoklonální protilátka idarucizumab, jež ve standardní dávce 2× 2,5 g kompletně zvrátí farmakologický efekt dabigatranu, a to během několika minut. V případě podání idarucizumabu tak u nemocných léčených dabigatranem lze provést IVT.

Data z reálné klinické praxe

Data publikovaná v Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases ukazují zkušenosti s IVT u těchto pacientů z reálné klinické praxe iktových center v Česku.

Sledovaný soubor tvořilo 13 pacientů, z toho 7 mužů. Průměrný věk nemocných byl 70,0 ± 9,1 roku a medián skóre neurologického deficitu NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) při přijetí činil 7 bodů. Z těchto osob 61,5 % užívalo dabigatran v dávce 2× 150 mg denně. Antidotum bylo podáno 427 ± 235 minut po užití poslední dávky dabigatranu, při průměrném měřeném aktivovaném protrombinovém čase 38,1 ± 27,8 s a průměrném trombinovém čase 72,2 ± 56,1 s. IVT byla zahájena průměrně 22 ± 18 min po podání antidota.

U 2 z těchto 13 pacientů se po IVT objevilo intrakraniální krvácení, u 1 z pacientů bylo symptomatické. V průběhu následujícího 3měsíčního sledování byl u 76,9 % pacientů popsán dobrý klinický výsledek (hodnota 0–2 na modifikované Rankinově škále soběstačnosti). Rekurentní iCMP se objevila u 2 osob, 3 pacienti zemřeli.

Závěr

Uvedená data podporují předpoklad bezpečnosti a účinnosti IVT u nemocných užívajících dabigatran, je-li jeho účinek antagonizován podáním idarucizumabu. Pro dosažení nejlepšího efektu autoři prezentované studie doporučují zahájit IVT co nejdříve po podání idarucizumabu.

(eza)

Zdroj: Šaňák D., Jakubíček S., Černík D. et al. Intravenous thrombolysis in patients with acute ischemic stroke after a reversal of dabigatran anticoagulation with idarucizumab: a real world clinical experience. J Stroke Cerebrovasc Dis 2018; 27(9): 2479–2483, doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2018.05.004.