Idarucizumab v reverzi antikoagulačního účinku dabigatranu u pacientů vyžadujících urgentní chirurgický či intervenční výkon − série kazuistik

Úvod

Dabigatran etexilát je specifický inhibitor trombinu schválený v prevenci cévní mozkové příhody u pacientů s nevalvulární fibrilací síní a v terapii a prevenci plicní embolie a hluboké žilní trombózy. Již od zavedení nových perorálních antikoagulancií vznikly obavy ohledně nemožnosti reverze jejich antikoagulačního účinku.

Nicméně v říjnu a listopadu 2015 bylo lékovými agenturami v USA i Evropě (FDA a EMA) schváleno použití idarucizumabu v 1. linii léčby u pacientů užívajících dabigatran, kteří jsou nuceni podstoupit urgentní chirurgický výkon nebo v případě nekontrolovatelného krvácení. Idarucizumab je humanizovaný fragment protilátky, jenž se specificky váže k molekulám dabigatranu a po podání prakticky okamžitě ruší jeho antikoagulační účinek. Dosažení reverze antikoagulačního účinku dabigatranu je také vyžadováno u pacientů s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou, aby byla umožněna trombolýza tkáňovým aktivátorem plazminogenu (tPA). Práce popisuje 4 kazuistiky použití idarucizumabu v univerzitní nemocnici ve švédském Malmö.

Popis klinických případů

Kazuistika 1

66letý muž trpící hypertenzí, diabetem 2. typu a fibrilací síní se na pohotovost dostavil s bolestmi břicha. Muž chronicky užíval dabigatran v dávce 150 mg 2× denně. Počáteční klinické vyšetření přineslo podezření na akutní cholecystitidu, jež byla potvrzena ultrasonografickým vyšetřením břicha. Pacient byl naplánován k laparoskopické cholecystektomii s odložením výkonu o 24 hodin po poslední dávce dabigatranu. V den výkonu nicméně aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aPTT) činil 46 s.

Laparoskopická cholecystektomie byla započata bez podání idarucizumabu v důsledku neznalosti tohoto léku operatérem. Kvůli rozsáhlému zánětu a suboptimální kontrole krvácení byl výkon konvertován na laparotomii. Tentokrát však byl po upozornění anesteziologem na možnost této terapie idarucizumab podán. Po podání léku ustalo intraabdominální krvácení, cholecystektomie byla provedena bez komplikací a pacient se po operaci zotavil dle plánu.

Kazuistika 2

78letá žena trpící fibrilací síní, užívající dabigatran v dávce 150 mg 2× denně, se dostavila do nemocnice 45 minut po rozvoji levostranné hemiplegie a ataxie. Pomocí CT angiografie a CT perfuzního vyšetření byly prokázány známky ischemie mozkové tkáně bez přítomnosti extrahovatelného trombu, aPTT při přijetí činilo 49 s, skóre NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) při přijetí bylo 11. Poté byl podán idarucizumab a následné vyšetření aPTT prokázalo kompletní reverzi antikoagulačního účinku dabigatranu.

Podání tPA bylo zahájeno 2 hodiny a 5 minut po rozvoji prvních symptomů a 2 hodiny poté došlo k úpravě skóre NIHSS na 2. Následující den byly všechny neurologické funkce v normě, NIHSS kleslo na 0 a CT vyšetření neprokázalo žádné známky ischemie nebo krvácení. Pacientka byla 2. den po přijetí propuštěna z iktové jednotky.

Kazuistika 3

81letá žena trpící fibrilací síní a užívající dabigatran v dávce 150 mg 2× denně se dostavila na pohotovost s akutní bolestí levé dolní končetiny. Při vyšetření byla prokázána kritická ischemie levé dolní končetiny a pomocí akutní CT angiografie byla odhalena totální okluze levé femorální arterie. Pacientka potvrdila, že užila dabigatran méně než 6 hodin před vyšetřením, proto byl k minimalizaci perioperačního krvácení nasazen idarucizumab.

Nejprve byla provedena endovaskulární rekanalizace, poté endovaskulární embolektomie a zavedení stentu do iliacké tepny. Navzdory těmto snahám však lékaři museli přistoupit k otevřené endarterektomii společného kmene levé femorální tepny a fasciotomii levé dolní končetiny. Během rozsáhlého výkonu došlo pouze ke 200 ml krevních ztrát. Pooperační průběh byl bez komplikací a pacientka byla po 7 dnech propuštěna z nemocniční péče.

Kazuistika 4

80letá žena s fibrilací síní, chronickou obstrukční pulmonální nemocí, kongestivním srdečním selháním a hypertenzí byla přijata na ortopedickou pohotovostní ambulanci po úrazu způsobeném pádem. Pacientka užívala dabigatran v dávce 150 mg 2× denně. Na rtg. byla prokázána kominutivní fraktura diafýzy tibie, následující vyšetření odhalilo poruchu arteriální perfuze končetiny a hrozící rozvoj kompartment syndromu. Pacientka užila dabigatran 2 hodiny před pádem, což bylo potvrzeno elevací aPTT.

Vzhledem k ohrožení vitality končetiny bylo rozhodnuto provést do 4 hodin urgentní výkon. Byl podán idarucizumab, po jehož aplikaci došlo k normalizaci aPTT. Poté bylo přikročeno k samotnému výkonu, který vzhledem ke komorbiditám pacientky probíhal ve spinální anestezii. Perioperační krvácení bylo minimální, dabigatran byl nasazen zpět do medikace první pooperační den. Pacientka se zotavila bez komplikací a 4. den po operaci byla propuštěna z nemocniční péče.

Závěr

Kazuistiky ukázaly, že podání idarucizumabu je účinné a bezpečné a umožňuje v případě potřeby docílit okamžité reverze antikoagulačního efektu dabigatranu.

(holi)

Zdroj: von Wowern F., Brizzi M., Holst J. Reversal of the anticoagulation effects of dabigatran etexilate by idarucizumab in three patients needing urgent surgical intervention and one case of intravenous thrombolysis in ischaemic stroke. Eur J Case Rep Intern Med 2017 Apr; 4 (4), doi: 10.12890/2017_000569.