Idarucizumab ruší antikoagulační účinek dabigatranu i u pacientů se sníženou funkcí ledvin – komentář z klinické praxe

Přímá perorální antikoagulancia a jejich antidota

Dabigatran, schválený v Evropské unii v roce 2008, byl vůbec prvním přímým perorálním antikoagulans (NOAC) na trhu. Svého antikoagulačního působení dosahuje přímou vazbou na trombin a inhibicí jeho účinku. Příchod NOACs znamenal revoluci v přístupu k antikoagulační léčbě pacientů s nevalvulární fibrilací síní, protože tyto látky s sebou nenesou některé problémy spojené s užíváním warfarinu, jako jsou četné lékové interakce, potřeba častého monitorování, dietní omezení nebo úzké terapeutické okno.

Dabigatran byl také prvním zástupcem této skupiny léků, u něhož byl k dispozici přípravek pro okamžitou reverzi jeho antikoagulačního účinku v případě naléhavých chirurgických výkonů nebo život ohrožujícího krvácení – idarucizumab. Jde o monoklonální protilátku, která se specificky a s vysokou afinitou váže na dabigatran a blokuje jeho účinek. Idarucizumab byl schválen v roce 2015 na základě průběžných výsledků studie RE-VERSE AD.

Reverze účinku NOACs u pacientů s poškozením funkce ledvin

I s podáváním NOACs se ovšem pojí určité obavy – týkají se například jejich dávkování a bezpečnosti u pacientů s chronickým onemocněním ledvin (CKD), nebo dokonce jeho konečným stadiem (ESRD). Této problematice byla věnována subanalýza studie RE-VERSE AD, která hodnotila reverzi účinku dabigatranu pomocí idarucizumabu u nemocných s poruchou renální funkce. Mít k dispozici spolehlivé antikoagulans včetně přípravku pro rychlou reverzi jeho účinku je u populace s CKD velmi důležité, protože tito pacienti mají vyšší riziko fibrilace síní v porovnání s obecnou populací. U dialyzovaných dosahuje její výskyt téměř 15 %.

Komentář k výsledkům subanalýzy studie RE-VERSE AD

Dle výsledků této subanalýzy je idarucizumab účinným antidotem dabigatranu i u pacientů s CKD. Přestože dabigatran i idarucizumab jsou vylučovány ledvinami, studie prokázala, že reverze účinku dabigatranu pomocí idarucizumabu nezávisí na renální funkci zjištěné při vstupu do studie. U některých pacientů se závažným poškozením funkce ledvin došlo po podání antidota během 12–24 hodin k opětovnému zvýšení hladiny dabigatranu v krvi. To naznačuje, že v případě recidivy krvácení nebo potřeby dalšího chirurgického zákroku může být vhodné znovu stanovit plazmatickou hladinu dabigatranu a případně podat druhou dávku idarucizumabu.

Závěr

Jde o první studii, která hodnotila reverzi účinku dabigatranu idarucizumabem u pacientů s CKD. Je otázkou, zda budou mít její výsledky vliv na předepisování tohoto NOAC s vědomím možnosti bezpečné reverze jeho účinku nezávisle na stavu poškození ledvin pacienta. 

(zza)

Zdroj: Khedraki R., Muse E. D., Steinhubl S. R. Expanding the toolbox for reversal of anticoagulation in chronic kidney disease. J Am Coll Cardiol 2019; 74: 1769–1771, doi: 10.1016/j.jacc.2019.07.073.