Antibiotická rezistence ve Spojených státech amerických – report CDC k roku 2019

Nejnovější report CDC prezentuje odhady incidence infekcí způsobených rezistentními bakteriemi a mortality v letech 2013–2018 ve Spojených státech amerických. Poskytuje také přehled tendencí antibiotické rezistence v průběhu let, zaměřuje se na nově vznikající problémy a potřebnou intervenci. CDC odhaduje, že antibiotická rezistence zodpovídá každý rok v USA za 2,8 milionu infekcí a více než 35 tisíc úmrtí. Sepse se rozvine u více než 1,7 milionu lidí ročně.

Prevence a kontrola infekcí

Antibiotická rezistence je stále palčivým problémem, přestože se na boj proti ní dlouhodobě vynakládají značné prostředky. CDC se obává zvyšování incidence rezistentních kmenů v komunitě, problémem je také vznik a šíření nových forem antibiotické rezistence. Na rozdíl od prvního reportu, publikovaného v roce 2013, došlo ke snížení mortality, což svědčí o pozitivním dopadu intervencí (prevence vzniku a šíření infekcí, racionální ATB terapie, vakcinace), ačkoliv je počet obtížně léčitelných infekcí nadále vysoký.

Report uvádí 18 nejobávanějších druhů antibioticky rezistentních bakterií a kvasinek, jež rozděluje do 3 kategorií podle jejich aktuální nebezpečnosti pro lidské zdraví v USA:

• naléhavé hrozby
• závažné hrozby
• znepokojující hrozby

Rezistentní mikroby představuje v číslech podle úrovně hrozby pro lidské zdraví a počtu způsobených infekcí a úmrtí.

Naléhavé hrozby

Do této kategorie byly zařazeny 4 druhy bakterií a 1 druh kvasinek: gramnegativní karbapenem-rezistentní Acinetobacter, karbapenem-rezistentní bakterie čeledi Enterobacteriaceae (CRE), rezistentní Neisseria gonorrhoeae, grampozitivní Clostridium difficile a rezistentní kvasinky Candida auris.

Ačkoli v posledních letech dochází k poklesu infekcí způsobených karbepenem-rezistentním acinetobakterem, mnoho z nich je odolných vůči všem antibiotikům, a tudíž neexistuje optimální antibiotická léčba. Kmeny kvasinky Candida auris jsou často multirezistentní, 30 % jejich izolátů je rezistentních vůči minimálně 2 antimykotikům. Počet hlášených případů vzrostl v roce 2018 o 318 % v porovnání s průměrným počtem případů hlášených v letech 2015–2017. 90 % izolátů je rezistentních vůči alespoň 1 antimykotiku, přičemž další šíření těchto kvasinek usnadňují přenašeči a schopnost přežívat v méně hostinném prostředí.

Racionální antibiotická terapie pravděpodobně přispěla ke snížení výskytu nozokomiálních nákaz způsobených bakterií Clostridium difficile. V posledních letech se také podařilo stabilizovat počet případů nozokomiálních infekcí vyvolaných karbapenem-rezistentními Enterobacteriaceae, avšak některé kmeny CRE jsou rezistentní téměř na všechna ATB, což vede k léčbě více toxickými nebo méně účinnými prostředky. Bakterie Neisseria gonorrhoeae se snadno šíří a antibiotická rezistence v průběhu let roste, ceftriaxon je ve Spojených státech amerických posledním doporučeným antibiotikem.

Tab. 1  Přehled mikrobů z kategorie naléhavé hrozby v číslech

Pozn.: ¹⁾ odhadovaný počet případů u hospitalizovaných v roce 2017; ²⁾ počet klinických případů v roce 2018; ³⁾ odhadovaný počet případů každý rok.

Závažné hrozby

Tyto bakterie představují závažnou hrozbu pro veřejné zdraví, což vyžaduje rychlé a vytrvalé akce:

• rezistentní Campylobacter
• rezistentní rod Candida
• bakterie čeledi Enterobacteriaceae produkující širokospektrou beta-laktamázu (ESBL)
• vankomycin-rezistentní Enterococcus (VRE)
• multirezistentní Pseudomonas aeruginosa
• rezistentní netyfová Salmonella
• rezistentní Salmonella sérotypu Typhi
• rezistentní Shigella
• methicillin-rezistentní Staphylococcus aureus (MRSA)
• rezistentní Streptococcus pneumoniae
• rezistentní Mycobacterium tuberculosis

U 29 % kampylobakterióz byla v roce 2017 zjištěna snížená citlivost k ciprofloxacinu. Během posledních 20 let došlo ke dvojnásobnému zvýšení rezistence vůči tomuto antibiotiku, což limituje terapeutické možnosti.

Kandidózy jsou řazeny mezi frekventní nozokomiální infekce, u pacientů často způsobují sepsi, na kterou 1 ze 4 zemře kvůli antimykotické rezistenci. V současné době jsou pro léčbu závažných kandidóz k dispozici antimykotika ze skupin azolů, echinokandinů a amfotericin B.

Bakterie čeledi Enterobacteriaceae produkující širokospektrou beta-laktamázu (ESBL) způsobují obtížné a rychle se šířící infekce i u jinak zdravých pacientů. Incidence těchto rezistentních infekcí se od roku 2012 meziročně zvyšuje.

30 % enterokokových infekcí v USA je rezistentních na vankomycin; vankomycin-rezistentní Enterococcus (VRE) si následně rychle vyvíjí rezistenci na další antibiotika. Incidence infekcí VRE se díky racionální antibiotické léčbě vytrvale snižuje.

Infekce P. aeruginosa obvykle postihuje jedince s oslabeným imunitním systémem, přičemž některé multirezistentní kmeny jsou rezistentní vůči mnoha ATB, včetně karbapenemů.

Antibiotická rezistence netyfových bakterií Salmonella dlouhodobě vzrůstá. V roce 2017 se rezistence vůči ciprofloxacinu blížila 10 %. U závažných salmonelóz se někdy přistupuje k terapii ciprofloxacinem, azithromycinem a ceftriaxonem. U infektů způsobených bakterií Salmonella typhi dosáhla necitlivost k ciprofloxacinu 74 % (k roku 2017).

Incidence rezistentních shigelóz se v posledních letech výrazně zvýšila; 24 % infekcí je rezistentních k léčbě azithromycinem a 10 % odolává teapii ciprofloxacinem.

Celková incidence stafylokokových infekcí rezistentních vůči methicillinu (MRSA) v posledních letech klesala, ovšem MRSA se stává rezistentní vůči mnoha ATB 1. linie.

Po zavedení účinného očkování konjugovanou pneumokokovou vakcínou došlo ve Spojených státech amerických k poklesu incidence rezistentních invazivních pneumokokových infekcí.

Tuberkulóza (TBC) je ve většině případů léčitelná, problém nastává, když není vhodná terapie dostupná, ať už kvůli nedostupnosti nebo antibiotické rezistenci vůči více ATB 1. linie, případně také ATB 2. linie.

Tab. 2  Přehled mikrobů z kategorie závažné hrozby v číslech

Pozn.: ¹⁾ odhadovaný počet případů každý rok; ²⁾ odhadovaný počet případů u hospitalizovaných v roce 2017; ³⁾ odhadovaný počet případů v roce 2014; ⁴⁾ počet případů v roce 2017; ⁵⁾ v roce 2017. 

Znepokojující hrozby

Antibiotická rezistence invazivních streptokoků skupiny A se za 8 let zvýšila téměř 3násobně, a to z 8 % v roce 2010 na 23 % v roce 2017. Zvyšující se rezistence vůči ATB, jako jsou erythromycin a klindamycin, komplikuje léčbu těchto infekcí. Streptokoky skupiny A jsou nejčastějšími původci bolesti v krku v USA s cca 1–2,6 milionu případů streptokokových infekcí krku a 12 500–20 000 případy invazivních infekcí.

Klindamycin-rezistentní kmeny streptokoků skupiny B jsou původci < 40 % případů infektů způsobených streptokoky této skupiny, antibiotická rezistence zároveň limituje možnosti léčby a prevence u dospělých se závažnou alergií na penicilin. Rezistence na příbuzný erythromycin je ještě běžnější, více než polovina infekcí způsobených streptokoky skupiny B není tímto antibiotikem léčitelná.

Tab. 3  Přehled mikrobů z kategorie znepokojující hrozby v číslech

Pozn.: ¹⁾ odhadovaný počet případů v roce 2017; ²⁾ odhadovaný počet případů v roce 2016.

Sledovací listina

CDC zařadila na „sledovací listinu“ 3 mikroby, které jsou doposud ve Spojených státech amerických relativně neobvyklé nebo jejich možná zátěž zatím není plně zhodnocena:

• azol-rezistentní Aspergillus fumigatus
• rezistentní Mycoplasma genitalium
• rezistentní Bordetella pertussis

Závěrem

Antibiotická rezistence je celosvětový problém, který se týká všech lidí bez ohledu na věk. Nové formy rezistence vznikají a šíří se obdivuhodnou rychlostí napříč kontinenty, lidmi, zvířaty, potravinami. Pouze do USA dorazí více než 300 možnými místy vstupu 350 milionů cestovatelů ročně. Nevhodná a neopodstatněná antibiotická léčba vede ke zvýšení výskytu nových rezistencí.

Tamní Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí si proto plně uvědomuje potřebu soustředěné globální intervence v boji proti antibiotické rezistenci s cílem zastavit či alespoň zpomalit její vzestup. Sledování, včasná detekce rezistentních bakterií a implementace vhodných preventivních strategií by do budoucna mohly omezit šíření a dopad těchto mikrobů na veřejné zdraví obyvatelstva.

(lexi)

Zdroj: Antibiotic resistance threats in the United States, 2019. U.S. Department of health and Human Services, CDC, Atlanta, 2019 Nov. Dostupné na: www.cdc.gov/drugresistance/pdf/threats-report/2019-ar-threats-report-508.pdf