Vybíráme z Červené knihy ČHS: Co nového v letošních doporučeních pro diagnostiku a léčbu AML?

Nová klasifikace AML

Doporučení pro rok 2023 některé podjednotky AML zcela vypouští a věnuje pozornost jiným. Nadále platí diagnostická podmínka alespoň 20 % blastů v kostní dřeni či periferní krvi s výjimkou podjednotky AML s rekurentními genetickými aberacemi, kde je kritériem přítomnost alespoň 10 % blastů v kostní dřeni či periferní krvi. I to má ale svou výjimku − translokaci BCR::ABL1, kde stále platí podmínka 20 % blastů.

Specifickou jednotkou je pak MDS/AML, která se užívá v případě nálezu 10−19 % blastů v kostní dřeni či periferní krvi bez přítomnosti rekurentních genetických aberací. Biologicky i prognosticky se tato jednotka řadí na pomezí myelodysplastického syndromu a akutní myeloidní leukémie.

Klasifikace AML tedy nyní vypadá následovně:

• AML s rekurentními genetickými aberacemi
• AML s mutací TP53
• AML s mutacemi asociovanými s myelodysplazií
• AML s cytogenetickými abnormalitami asociovanými s myelodysplazií
• AML jinak nespecifikovaná
• MDS/AML

Z klasifikace tak byly odejmuty samostatné jednotky AML související s předchozí terapií, AML s dysplastickými změnami a AML s germinálními predispozicemi. Nově jde pouze o diagnostické přívlastky za samotnou jednotkou AML.

Dle WHO 2022 se AML bez definující genetické či cytogenetické aberace může dále klasifikovat podle morfologie.

Stanovení rizika

Ke změnám došlo rovněž ve stratifikaci rizika:

• AML s myelodysplastickými mutacemi a s myelodysplastickými cytogenetickými abnormalitami spadají do skupiny vysokého rizika. Výjimkou je mutace bez posunu čtecího rámce v regionu bZIP genu CEPBA, která patří do skupiny nízkého rizika.
• FLT3-ITD se posouvá do skupiny pouze středního rizika bez ohledu na alelický poměr.
• S nárůstem nových poznatků také přibyly nové cytogenetické abnormality, jež patří do skupiny vysokého rizika.
• Poslední změnou je potom definice komplexního karyotypu, kam se nově neřadí hyperdiploidní karyotyp s ≥ 3 trisomiemi či polysomiemi bez strukturálních abnormalit.

Hodnocení léčebné odpovědi

V rámci hodnocení léčebné odpovědi došlo k vývoji v definici pojmu MRD − aktuálně jde o měřitelnou zbytkovou nemoc (tj. measurable residual disease). Negativní MRD tak nově neznamená úplnou eradikaci onemocnění, ale pokles zbytkové nemoci pod stanovenou mez. Ke stanovení MRD nejčastěji používáme multiparametrickou průtokovou cytometrii a kvantitativní polymerázovou řetězovou reakci (qPCR).

Dle doporučení ELN 2022 je stanovení MRD vhodné ve chvíli, kdy výsledek může mít vliv na výběr léčebného plánu, nicméně vzhledem k unikátnosti každého pacienta s AML je v klinické praxi volba termínu a frekvence stanovení MRD značně individuální záležitostí.

Nový standard v neintenzivní terapii AML

Možnosti terapie AML se nadále rozšiřují a jedním z jejích nových standardů je nyní venetoklax v kombinaci s hypomethylační látkou azacitidinem. Tato sestava se uplatňuje u neintenzivní terapie, jejímž primárním cílem je prodloužení doby do progrese (PFS) a celkového přežití (OS), případně se dá použít u vulnerabilních pacientů pro přemostění k alogenní transplantaci.

Venetoklax patří do rodiny inhibitorů Bcl-2. Podává se buď ve zmíněné kombinaci s azacitidinem v dávce 400 mg/den, kdy významně zlepšil klinickou odpověď oproti monoterapii, nebo − v případě nemožnosti užití hypomethylační látky − v alternativním režimu s nízkodávkovaným cytarabinem.

U režimu azacitidin + venetoklax je nezbytné mít na paměti, že během 1. cyklu je v rámci prevence syndromu nádorového rozpadu (TLS) dávka postupně eskalována ve 3 dnech. Podobně je v managementu terapie třeba zohlednit nezanedbatelné lékové interakce venetoklaxu především se silnými inhibitory CYP3A4.

(jala)

Zdroj: Mrkvová Z., Horňák T., Jindra P. a kol. Kapitola 3: Doporučení pro diagnostiku a léčbu akutní myeloidní leukémie (AML) (mimo APL). In: Červená kniha. Léčebné postupy v hematologii 2023. Česká hematologická společnost ČLS JEP, 20. 3. 2023. Dostupné na: www.hematology.cz/wp-content/uploads/2023/03/03-Akutni_myeloidni_leukemie-verze-01-2023.pdf