Doporučení k perioperační úpravě terapie zánětlivých revmatických onemocnění

Glukokortikoidy (GK)

Dle klinických studií není nutné u kortikodependentních pacientů v perioperačním období podávat suprafyziologické dávky GK.

Perioperační úprava dávek GK by měla být následující:

• Předoperační podání 100 mg hydrokortisonu i.v. (možno opakovat à 8 hod.).
• Kontinuální peroperační podávání hydrokortisonu i.v. rychlostí 10 mg/hod.
• Druhý pooperační den podání 50 % dávky z prvního dne.
• Obdobně v případě život ohrožujících pooperačních komplikací (sepse, hypotenze, hypovolemický šok).
• U pacientů užívajících ≤ 5 mg prednisonu (nebo ekvivalentu)/den stačí v den operace podat obvyklou dávku, eventuálně 25 mg hydrokortisonu i.v.

Nesteroidní antirevmatika

Nesteroidní protizánětlivá léčiva (NSAIDs) se vysazují minimálně 3 poločasy před plánovaným chirurgickým výkonem (ibuprofen 24 hodin, naproxen 4 dny, kyselina acetylsalicylová /ASA/ 7 dní předem). Vždy je však třeba vzít individuálně v potaz riziko kardiovaskulární příhody (KVP) v perioperačním období. ASA eventuálně stačí vysadit 72 hodin před výkonem a opět nasadit po 8–10 dnech bez většího rizika krvácení. Pacienti s preexistující KVP nemají vysazovat ASA k prevenci tzv. syndromu z vysazení, charakterizovaného protrombotickým rebound fenoménem.

V případě COX-2-neselektivních léčiv je nutná opatrnost zejména u starších pacientů s vyšším KV rizikem a renální insuficiencí.

Konvenční syntetické chorobu modifikující léky (sDMARDs)

Užívání methotrexátu (MTX), sulfasalazinu a hydroxychlorochinu v perioperačním období je považováno za bezpečné. Vysazení MTX týden před výkonem a 1–2 týdny po něm je však vhodné u starších pacientů, při renální insuficienci, současném užívání > 10 mg prednisonu denně apod.

Leflunomid se doporučuje vysadit 5–7 dní před operací a znovu nasadit po zhojení operační rány, tj. cca po 2 týdnech od výkonu.

Ostatní DMARDs (azathioprin, cyklosporin, cyklofosfamid a mykofenolát) je vhodné vysadit týden před plánovaným výkonem.

Biologické chorobu modifikující léky (bDMARDs)

Inhibitory tumor nekrotizujícího faktoru (TNF)

V současné době je doporučováno vysazení léčiva minimálně 2 poločasy před plánovaným chirurgickým výkonem (s přihlédnutím k závažnosti výkonu) a znovu jej nasadit při dobrém hojení po 2–3 týdnech od zákroku.

Terapie ovlivňující B lymfocyty

U rituximabu nejsou indikované žádné speciální úpravy léčby před chirurgickým výkonem, opatrnost je však na místě před elektivní operací na konci léčebného cyklu, tj. cca půl roku od poslední infuze.

Naopak v případě belimumabu se současná doporučení přiklánějí spíše k jeho vysazení před plánovaným výkonem.

Inhibitory interleukinu IL-6

Zdá se být bezpečné vysazení tocilizumabu, respektive jeho i.v. a s.c. formy 4–6 týdnů a 2 týdny před chirurgickým zákrokem a jeho zpětné nasazení po 2–3 týdnech při dobrém hojení.

V případě sarilumabu platí obdobný perioperační přístup.  

Tato léčiva mají přímý vliv na produkci C-reaktivního proteinu (CRP) i dalších reaktantů akutní fáze stejně jako na rozvoj febrilie. Hlavní varující příznaky infekce tak mohou být mitigované.

Inhibitory kostimulačního signálu

Abatacept stačí vysadit 2 týdny před operací, opět nasadit jej lze po dobrém zhojení rány.

Inhibitory IL-1

Anakinru je vhodné opatrně vysadit 1–2 dny před chirurgickým výkonem střední až velké závažnosti a opět nasadit 10 dní po zhojení.

Inhibitory IL-17

Secukinumab, ixekizumab a ustekinumab je vhodné vysadit na konci terapeutického cyklu, popřípadě naplánovat chirurgický výkon na toto období.

Cílené syntetické chorobu modifikující léky (tcDMARDs)

Inhibitory Janusových kináz (JAK)

Vysazení tofacitinibu, baricitinibu, upadacitinibu 2–3 dny před operací by mělo být dostatečné.

(mafi)

Zdroj: Šedová L., Tomasová Studýnková J. Doporučení České revmatologické společnosti 2020 k perioperační úpravě léčby zánětlivých revmatických onemocnění. Česká revmatologie 2020; 28 (1): 5–15.