Problematika prevence dekubitů s ohledem na soudobé poznatky a závěry empirických studií

Problematika dekubitálních lézí je v současnosti velmi diskutovanou nejen s ohledem na vysokou ekonomickou zátěž spojenou s jejich léčbou. V posledních několika letech se zvyšuje také zájem o jejich prevenci, přičemž se významně mění postoje managementu zdravotnických pracovišť k investicím spojeným s aktivně uplatňovanými preventivními postupy. V přehledovém článku je věnována pozornost, jednak možným preventivním postupům, ale také možnosti identifikace pacientů v riziku a identifikace možných benefitů při uplatňování vhodných strategií prevence. Dále jsou prezentovány klinické randomizované studie, které potvrdily účinnost aktivně uplatňovaných preventivních postupů v péči o pacienty v riziku vzniku dekubitů.

Klíčová slova:
dekubitus, prevence, klinická studie, silikonové pěnové krytí

Úvod

Prevence dekubitů vznikajících v souvislosti s pobytem pacientů v nemocnici (s hospitalizací) je vysoce aktuální a diskutovanou problematikou nejen v odborné zdravotnické veřejnosti, ale i mezi plátci péče, managementem jednotlivých zdravotnických zařízení a samozřejmě mezi pacienty a jejich blízkými. Výskyt dekubitů je v současné době jedním z významných indikátorů pro hodnocení kvality péče, ale na druhé straně je nutno akcentovat fakt, že ne vždy je možné vzniku dekubitu zabránit zejména s ohledem na celkový stav pacienta (malnutrici, imunodeficit, stav CNS apod.). Nicméně lze předejít dalším komplikacím spojeným s výskytem dekubitu a jeho dopadu na kvalitu života pacienta z hlediska holistického pojetí. V zahraničí se v současné době množí situace, kdy se plátci péče zdráhají uhradit náklady spojené s léčbou dekubitu vzniklého v souvislosti s hospitalizací (hospital acquired pressure ulcers – HAPU), nejen z tohoto důvodu nabývá problematika prevence dekubitů na významu.

Výskyt dekubitů

Výskyt chronických/nehojících se ran souvisí s celkovým stárnutím populace. Podle údajů EWMA je v Evropě incidence nehojících se ran 3 581 927/rok. Z výše uvedených informací vyplývá, že u většiny nehojících se ran ve vztahu k jejich výskytu v populaci sehrává významnou úlohu věk. Nejen v souvislosti s prodlužující se střední délkou života (průměrná střední délka života při narození v zemích Evropské unie se přiblížila u mužů 77 rokům, u žen 83 rokům), ale také s narůstajícím množstvím diabetiků, obézních pacientůa nemocných trpících chronickými potížemi kardiovaskulárního systému a obecně polymorbidních pacientů se komplikované hojení ran stává stále aktuálnějším problémem. Česká republika se od roku 2006 řadí mezi země, kde počet osob ve věku 65 let a více převyšuje počet dětí. Patří k zemím s nízkým podílem dětí (14,3 % v roce 2010) a zatím mezi země s relativně nižším zastoupením osob starších 64 let (15,4 % v roce 2010). Dle údajů ÚZIS dosáhl Index stáří koncem roku 2010 hodnoty 108 – v Německu již 150, v Itálii 140 (ÚZIS ČR 2011).

Problematickým hojením rány je v průmyslovém světě postiženo téměř 1–1,5 % populace a management hojení ran představuje 2–4 % rozpočtu na zdravotní péči (Hjort et Gottrup 2010; Posnett et al. 2009; Gottrup et al. 2013). Výskyt dekubitů u léčených hospitalizovaných seniorů kolísá od 3 % do 30 % (podle typu oddělení), ale u kvadruplegiků může dosahovat až 60 % a u seniorů v kritickém stavu s ohrožením života až 41 %. U obyvatel domovů pro seniory může dosahovat až 23 %, u starších osob, které jsou v péči agentur domácí péče až 13 %. Uvádí se také, že až 60 % proleženin vznikne během prvních dvou týdnů hospitalizace. Z domácího prostředí přichází s proleženinami asi 1/5 nemocných (Meluzínová et al. 2007). Stryja et al. (2011) uvádí výskyt dekubitů v rozmezí 4–11 %. Komplexní hodnocení výskytu dekubitů a sledování rizikových pacientů v tuzemských podmínkách bylo předmětem projektu „Sledování dekubitů jako indikátorů kvality ošetřovatelské péče na národní úrovni“. Projekt byl primárně zaměřen na identifikaci indikátorů kvality péče ve vztahu k výskytu dekubitů a proto je nutno z nejvýznamnějších výsledků akcentovat zjištění, že existují rozdíly ve výskytu pacientů s rizikem dekubitů a pacientů s dekubity podle typu oddělení. Počet pacientů v riziku byl zaznamenán na chirurgických odděleních v 9,39 %, na interních odděleních v 18,18 %, na odděleních JIP v 58,10 % a na odděleních následné péče v 65,06 %. Odlišné byly i výsledky v počtu pacientů s dekubitem. Výskyt na chirurgických odděleních byl zaznamenán v 1,86 %, na interních odděleních v 4,53 %, na odděleních JIP v 10,89 % a na odděleních následné péče ve 12,87 % (Müllerová et al. 2011; Kožený 2009). Vzhledem k rozsahu zjištěných výsledků projektu a zaměření příspěvku jsou v seznamu odborných zdrojů uvedeny zdrojové materiály, v nichž lze nalézt podrobnější informace. Jednoznačně však lze potvrdit, že incidence i prevalence dekubitů souvisí s aktuální skladbou pacientů, závažností jejich stavu a mírou nutné ošetřovatelské péče tak, jako to vyplývá z údajů Meluzínové. Na mezinárodní úrovni je uváděna prevalence dekubitů v rozmezí 8,8 až 53,2 % a roční výskyt se pohybuje od 7–71,6 % (Moore et Cowman 2012; Capon et al. 2007; Keelaghan et al. 2008). V perioperační péči je uváděn výskyt dekubitů ještě vyšší a pohybuje se v širokém rozmezí od 12 do 66 % (Price et al. 2005; Primiano et al. 2011), které je ovlivněno také různou metodikou záznamu dat a hodnocení etiologie a časové osy vzniku dekubitů. Z informací z již relativně starších zdrojů vyplývá, že pokud se objeví dekubitus v době 72 hodin po operaci, existuje vysoká pravděpodobnost, že dekubitus vznikl právě již v průběhu operace (Armstrong et Bortz 2001).

Ekonomická zátěž při léčbě dekubitů

Pacient s dekubitem představuje pro zdravotní systém vysokou zátěž jednak s ohledem na časovou náročnost péče a personální požadavky ve formě nepřímých nákladů, ale také s ohledem na přímé finanční náklady na proces péče. V roce 2007 bylo v USA prostřednictvím CMS (Centers for Medicare & Medicade Services) hlášeno 257 412 případů dekubitů III. nebo IV. stupně. Cena za léčení jednoho případu dekubitu byla uvedena ve výši 43 180 dolarů (Zaratkiewitz et al. 2010; Padula et al. 2011). Tomu odpovídají informace vztažené k roku 2010, které uvádí Alderden et al. (2011) s tím, že na jeden případ léčby dekubitu je třeba vynaložit náklady ve výši 30 000 až 43 180 dolarů za jednu hospitalizaci. Prevalence nehojících se ran celkem v severoamerické populaci činí kolem 2 % a na jejich léčbu je ročně vynaloženo odhadem 50 miliard dolarů (data ze zdravotnické dokumentace zaznamenaná v systému EHR – Electronic Health Record). Jedná se o částku desetkrát vyšší, než je roční rozpočet Světové zdravotnické organizace. Celkové náklady na ambulantní léčbu pacientů dosáhly 29 249 500 dolarů. Průměrné náklady potřebné ke kompletnímu zhojení rány činily 3 927 dolarů, průměrné náklady na léčbu jednoho dekubitu pak dosáhly 3 349 dolarů (Fife et al. 2012). Ve Velké Británii bylo v roce 2003 zjištěno, že zhruba 200 000 pacientů má chronickou ránu a byl také zdokumentován dopad na jejich kvalitu života (Franks et Morgan 2003). Podle Vowdena et al. (2009), činí odhad ročních nákladů na léčbu nehojících se ran ve Velké Británii 2,03 miliónu liber na 100 tisíc obyvatel (s využitím cenových relací pro rok 2006–2007). Ve Velké Británii bylo také zjištěno, že zhruba u 400 tisíc jedinců ročně se mohou vyvinout nové dekubity. Náklady NHS (National Health Services – Národní zdravotní služba) jsou vysoké především z důvodu dlouhodobého nemocničního ošetření v závažných případech výskytu dekubitů a nutnosti preventivních opatření u osob v riziku vzniku dekubitů. Roční náklady na léčbu se pohybují v rozmezí 1,8 až 2,6 miliardy liber, což činí 3 % z celkového rozpočtu NHS (Posnett et Franks 2009; Gottrup et al. 2013). Navíc National Prescribing Center (NPC 2010) uvádí, že náklady na předepisování obvazových prostředků na rány a materiálů fázového hojení ran tvoří zhruba 120 milionů liber z celkových nákladů na primární péči v Anglii každý rok. Ekonomická zátěž a efektivita péče jsou v současnosti nejčastěji skloňované pojmy v souvislosti s poskytováním zdravotní péče obecně. Z tohoto hlediska se mění také pohled na léčbu nehojících se defektů. Základem procesu efektivní péče je správné stanovení diagnózy a vhodné léčby. V ČR se oficiální náklady na léčbu pacientů s dekubity mohou významně lišit v závislosti na pracovišti, rozsahu poškozeníkůže a použitých prostředků pro prevenci a léčbu. Nicméně běžně nejsou tyto informace dostupné. Z roku 2006 je k dispozici finanční rozvaha z Geriatrického centra Krajské nemocnice Pardubice, přičemž je uváděna částka 505 Kč za komplexní léčbu dekubitu za den a při započtení práce sester navýšení nákladů na 918 Kč (Drapáková 2006). Informace na národní úrovni však stále absentují. Ekonomická zátěž a efektivita péče jsou v současnosti nejčastěji skloňované pojmy v souvislosti s poskytováním zdravotní péče obecně. Z tohoto hlediska se mění také pohled zejména na prevenci a následně na léčbu nehojících se defektů. Základem procesu efektivní péče je správné stanovení diagnózy a vhodné léčby. U dekubitů je však primárním postupem prevence. Velmi zajímavé informace zaměřené na náklady na prevenci dekubitů uvádí Padula et al. (2011), přičemž prezentuje, že předpokládané náklady na prevenci dekubitů denně činí 54,66 dolarů, naproti tomu péče o pacienta s dekubitem druhého stupně za den je přibližně 2 770,54 dolarů a u dekubitů, které nelze jednoznačně klasifikovat (unstageable) se zvyšuje na 5 622,98 dolarů za den.

Standardní preventivní postupy

Hlavní tradiční postupy pro prevenci dekubitů zahrnují: polohování, využívání antidekubitních pomůcek, dostatečnou hygienickou péči, aktivizaci a rehabilitaci (Walsh et al. 2012; Pokorná et Mrázová 2012). V neposlední řadě je nezbytná kompenzace komorbidit a účelné ovlivnění patologických procesů s dopadem na kůži a kožní integritu (úprava vnitřního prostředí, výživa, krevní oběh, okysličování, zvládnutí infekce apod.). Pro zjednodušené zapamatování lze využít mnemotechnickou pomůcku dle Gibbons et al. (2006) s akronymem SKIN, zahrnující Surface – povrch, plochu; Keep turning – zajištění polohování; Incontinence – inkontinenci a Nutrition – nutrici, výživu. V souvislosti se stále se zvyšující incidencí dekubitů u pacientů v perioperačním období, u nemocných se závažným postižením CNS a dalšími komplikacemi se však stávající standardní postupy jeví sice neopominutelné, ale nedostatečné. Je tak třeba hledat účinnější metody a postupy (Walsh et al. 2012).

Prevence dekubitů s využitím silikonového krytí

V zahraniční literatuře jsou stále častěji prezentovány klinické studie potvrzující efektivitu využití silikonového krytí pro ochranu predilekčních míst vzniku dekubitů. Výsledkem snah skupiny zahraničních odborníků (z Austrálie, Portugalska, Velké Británie a USA) je mezinárodní konsenzus – Praktická a na důkazech založená doporučení pro použití krytí ke zlepšení prevence dekubitů z roku 2012 (Black et al. 2013). Z praktického hlediska a pro možnost využití silikonového krytí jako doplňující strategie k běžným a standardním postupům je nezbytné vysvětlit mechanismus prevence vzniku dekubitů při jejich aplikaci. Je-li u pacienta v riziku vzniku dekubitů (ověření běžnou škálou např. dle Nortonové a/nebo Bradenové) využito vícevrstvé silikonové krytí, dochází k:

• rozložení střižné síly a rozložení tlaku, které umožňuje přenos smykové síly působící na kůži mimo predilekční a vysoce zatěžovanou oblast, nejvhodnější se jeví krytí o síle 3,5 až 4,5 mm nebo silnější (měření tloušťky krytí je prováděno pod zátěží 0,1 Newtonu).
• redukci tření díky povrchové úpravě krytí (textuře a materiálu), která umožňuje snadnější posun krytí po podložce, což je důležité zejména při drobných pohybech – mikropohyby pacienta na lůžku a lůžkovinách (např. paty, v sedu u Fowlerovy polohy aj.).
• zajištění vyrovnaného mikroklimatu – vhodné krytí by mělo udržet na povrchu pokožky relativní vlhkost mezi 40–80 % (vyšší vlhkost znamená riziko macerace a nižší vlhkost naopak zvyšuje riziko traumatu – vznik ragád na tuhé a přesušené kůži, její praskání) (Black et al. 2013).

Účinnost silikonového vícevrstvého krytí v prevenci dekubitů byla, jak již bylo zmíněno, ověřena v několika klinických studiích. K nejaktuálnějším z nich patří klinická randomizovaná studie provedená Peggy Kalowes et al. (2012) u celkem 367 pacientů hospitalizovaných na jednotkách intenzivní péče (184 v intervenční skupině a 183 pacientů v kontrolní skupině) starších 18 let s hodnocením rizika dle Bradenové ≤13 bodů a intaktní kůží v sakru. Ve studii byli zařazeni jak pacienti vyššího věku (průměrný věk 67,5 let), tak mechanicky ventilovaní (54 %) a s kontinuální sedací (40 %) a s více než čtyřmi komorbiditami (70 %). Jednalo se tedy o pacienty v závažném klinickém stavu. Z výsledků vyplynulo, že v kontrolní skupině pacientů došlo ke vzniku 7 dekubitů a ve skupině pacientů s aplikovaným silikonovým krytím vznikl dekubitus jen u jednoho z nich (na kostrči). Efektivita preventivního využití silikonového krytí byla ověřena jako vysoce statisticky významná (P=0,001) a ověřen byl také pozitivní vliv klinicky.

Další z nejnovějších studií je prospektivní randomizovaná klinická studie profesora Nicka Santamarii et al. (2013). V této studii bylo zařazeno 440 pacientů (219 pacientů v intervenční studii a 221 v kontrolní skupině) přijatých k hospitalizaci na jednotku intenzivní péče cestou akutního traumatologického příjmu. V intervenční skupině ošetřované s využitím silikonového krytí v oblasti sakra a obou pat (krytí bylo aplikováno před překladem na JIP) došlo ke vzniku dekubitů u pěti pacientů a v kontrolní skupině vznikl dekubitus u 20 pacientů (P=0,001). Zjištěn byl desetiprocentní rozdíl ve výskytu dekubitů (3,1 % dekubitů v intervenční oproti 13,1 % dekubitů v kontrolní skupině). Obecně vzniklo méně sakrálních dekubitů (2 v intervenční skupině a 8 v kontrolní, P=0,05) a dekubitů paty (5 versus 19 v kontrolní skupině, P=0,002). Z významných závěrů této studie je třeba ještě zdůraznit, že v případě, že došlo k rozvoji dekubitu u pacienta s aplikovaným silikonovým krytím, bylo to jednoznačně v dlouhodobějším časovémhorizontu, to znamená, že existujepředpoklad, že aplikace krytí vede k prodloužení doby bez dekubitu. V tuzemsku byla opakovaně uskutečněna obdobná sledování (v roce 2009 v ÚVN Praha, v roce 2010 ve FN Motol a v roce 2011 v Masarykově nemocnici v Ústí nad Labem). Přesto, že je počet pacientů v uvedených pracích relativně nízký (v ÚVN 63 celkem z toho 35 v intervenční skupině, ve FN Motol celkem 128 pacientů z toho 52 v intervenční skupině a v nemocnici v Ústí nad Labem 59 pacientů z toho 43 s prevencí silikonovým krytím), bylo ověřeno, že využití silikonového krytí přináší klinicky relevantní i statisticky významné a měřitelné výsledky a pozitiva. Jednoznačným přínosem realizovaných sledování je ochota managementu zmíněných pracovišť aktivně přistoupit k náročné randomizované studii. V neposlední řadě je důležité, že v rámci získaných dat z tuzemských nemocnic byla provedena analýza možnosti redukce rizika vzniku dekubitu (Relative Risk Reduction – RRR), srovnání nutnosti a objemu preventivní péče pro zabránění vzniku jednoho dekubitu (Number Need to Treat – NNT) a riziko výskytu dekubitů (Hazard Ratio – HR). Právě skutečnost, že v tuzemských podmínkách byla snaha o provedení sledování na základě mezinárodně vědecky uznávaného designu, skýtá do budoucna naději pro další navazující průzkumy a následnou možnost prokázání odborné úrovně českých zdravotníků pečujících o pacienty v riziku vzniku dekubitů. V této oblasti čeká české zdravotníky i manažery ještě mnoho práce.

Závěr

Nejen z prezentovaných, ale i mnohých dalších klinických studií zaměřených na prevenci dekubitů vyplynula jednak efektivita využití vícevrstvého silikonového krytí obecně, ale také byla zdůrazněna skutečnost, že existují skupiny pacientů, u nichž je reálné vyšší riziko vzniku dekubitů i přesto, že jej neodhalí běžně využívaná škála pro hodnocení rizika vzniku dekubitů. Jedná se o pacienty:

• se čtyřmi a více komorbiditami
• s terapií a podporou vazopresory
• mechanicky ventilované
• s kontinuální sedací a/nebo paralyzované pacienty
• s hodnocením dle APACHE skóre IV a více
• s délkou hospitalizace na jednotce intenzivní péče více než 6 dní
• s alterovaným vědomím.

U těchto pacientů nejsou dostačující tradiční postupy prevence dekubitů, ale měly by být s výhodou doplněny využitím vícevrstvých silikonových krytí. Z praktického hlediska je nezbytné upozornit na některá doporučení pro účelné využití silikonového krytí v prevenci dekubitů. Odborníci z klinické praxe často argumentují, že prevence pomocí silikonových krytí je velmi nákladná a nerentabilní. Tuto skutečnost se snad výše uvedenými poznatky podařilo popřít. Dalším častým odůvodněním proč krytí nevyužívat je tvrzení, že krytí na kůži nedrží, zejména u pacientů s vyšší evaporací. Je ověřeno, že krytí musí být aplikováno na suchou a neporušenou kůži, která dle výrobců nemusí být speciálně ošetřena. Při dodržení tohoto požadavku při aplikaci je většinou situace bezproblémová. Je však nutno pamatovat na fakt, že emoliencia a masti mohou snížit adhezivní vlastnosti krytí. V případě, že se krytí mírně odlepuje na okrajích, lze využít amorfní silikonové krytí, které adhezivitu zvýší a přesto nezpůsobí traumatizaci pokožky při pravidelném snímání a monitoringu kůže. Na patách je možná jemná sekundární fixace (např. pomocí Tubifast) tak, aby nedošlo k negativnímu dopadu na cirkulaci krve a/nebo zvýšený tlak na kostní prominence. Důležité je, že díky vícevrstvé struktuře krytí jsou zajištěny jeho dříve uvedené funkce (absorpce, rozložení tlaku, přenos smykové síly apod.). Nezbytnou součástí efektivní péče je důsledné dodržování běžných preventivních postupů, kontinuální monitoring celkového stavu pacienta a opakovaný screening rizika pomocí objektivizujících škál (Nortonové, Bradenové dle zvyklosti pracoviště).

PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D.

Katedra ošetřovatelství

LF MU Brno

Kamenice 3

625 00 Brno

e-mail: apokorna@med.muni.cz