Možnosti chirurgické léčby erektilní dysfunkce –  dosavadní vývoj a současné možnosti

Overview

Vzhledem k celosvětově se zvyšující incidenci erektilní dysfunkce (ED) a dostupnosti méně invazivních alternativ (PDE5 inhibitorů, intrakavernózních injekcí, vakuového konstrukčního zařízení, použití extrakorporálních rázových vln) zůstává chirurgická léčba ED jako zlatý standard a atraktivní řešení organických erektilních dysfunkcí pacientů, u kterých konzervativní léčba selhala. Tento článek hodnotí roli a vývoj chirurgické léčby ED.

Klíčová slova:
chirurgická léčba, erektilní dysfunkce

Úvod

První zmínky o erektilních dysfunkcích již popisují Egypťané před více než dvěma tisíci lety [1]. Erektilní dysfunkce je medicínsko‑ sociálním celosvětovým problémem s vysokou incidencí v ekonomicky vyspělých státech. Stárnutí populace vede ke zvýšení počtu pacientů s touto poruchou. Incidence ED stoupá s věkem. Nejnovější studie uvádí, že incidence ED se pohybuje v rozmezí 20– 100 % [2,3]. V literatuře se uvádí, že v roce 1995 trpělo ED více než 152 milionů mužů po celém světě a podle současných odhadů jí bude v roce 2025 trpět až 322 milionů mužů [4]. Mužská erektilní dysfunkce, porucha ztopoření penisu, je definována jako trvalá (nejméně po dobu šesti měsíců) neschopnost dosáhnout a udržet dostatečnou erekci umožňující adekvátní sexuální styk. Erektilní dysfunkce je poměrně benigní postižení muže, jehož význam se často bagatelizuje. Důsledkem neléčené erektilní dysfunkce bývá výrazný negativní vliv na kvalitu života postiženého muže, napětí a nejistota ve vztahu s partnerkou, snížení sebevědomí či zhoršení pracovní výkonnosti. Jednorázové selhání nebo dočasné poruchy erekce nepředstavují vážný problém pro pacienta a většinou nevyžadují intervenci či terapii. Léčba je indikována pouze tehdy, pokud k poruše dojde ve více než ve čtvrtině pokusů o realizaci pohlavního styku. Řada pacientů zaznamená rovněž ochabnutí rigidity a zkrácení délky penisu. Erektilní dysfunkce a zkrácení penisu představují nejvýznamnější aspekty narušení kvality života pro pacienty podstupující kurativní léčbu lokalizovaného karcinomu prostaty. Téměř u 60 % mužů ve věku 60– 70 let byla zjištěna erektilní dysfunkce určitého stupně závažnosti [5]. K prevalenci ED přispívá mnoho komorbidit jako např. kardiovaskulární onemocnění, hypertenze, diabetes mellitus, ateroskleróza, kouření a stařecké vaskulární změny u geriatrických pacientů [6].

Erekce je složitým procesem probíhajícím především na úrovni neurovaskulárních změn kavernózních tkaní. Dilatace arterií vede ke zvýšení arteriálního přítoku do kavernózních těles. Zároveň dochází k naplnění trabekul v kavernózních tělesech, a tím dojde k okluzi venózního systému, což v důsledku vede k zablokování odtoku krve z penisu. Po ejakulaci dochází k opačnému jevu, a tím k ústupu erekce. Příčin erektilní dysfunkce je celá řada, patří zde organické příčiny jako ischemie, operační výkony v pánvi s poraněním nervového svazku při radikální prostatektomii či operace kolorektální oblasti, poranění hladké svaloviny nebo narušení průtoku krve do kavernózních těles. Další příčiny ED zahrnují androgenní nedostatečnost, Alzheimerovu chorobu, Parkinsonovu chorobu a užívání nejrůznějších medikamentů [1,7]. Pro hodnocení ED se užívá mezinárodní dotazník (International Index of Erectile Function –  IIEF), v klinické praxi má však tento formulář menší uplatnění [1].

Chirurgická léčba erektilní dysfunkce

V případě selhání medikamentózní léčby a méně invazivních dostupných metod pak přichází v úvahu chirurgická intervence jako léčba poslední linie. Úspěšnost každého chirurgického výkonu záleží na zvládnutí operace (edukace operatéra), správné technice, správné indikaci operačního výkonu a na prevenci infekce. Téměř stoprocentní efektivitu v léčbě ED udávají autoři zabývající se implantací penilních protéz. Implantace penilní protézy je indikována u motivovaného pacienta ochotného podstoupit riziko operace a komplikací. Pacient si také musí být vědom trvalé destrukce kavernózních těles, se kterou je implantace spojena [8].

Implantace penilní protézy

Historie implantace penilních protéz je poměrně bohatá a pochází z roku 1936, kdy Bogoraz poprvé implantoval žeberní chrupavku do neopenisu, která se pro absorpci, erozi a infekci příliš neosvědčila [9]. V roce 1952 se Scott a Goodwin nepříliš úspěšně pokoušeli implantovat akrylové protézy extrakorporálně pod Buckovu fascii [10]. Skutečný převrat znamenal rok 1973, kdy Scott a Brandley konstruují a implantují první inflatabilní penilní protézu [11]. V roce 1975 přichází Small s jednoduchou semirigidní silikonovou protézou [12], v roce 1977 Finney s další semirigidní protézou „Flexi‑ Rod“ se snáze upravitelnými proximálními konci [13] a v roce 1980 německý urolog Jonas s tzv. kujnou „malleable“ semirigidní protézou obsahující ve svém centru ohebné stříbrné dráty umožňující nastavení směru erekce [14]. V roce 1986 se objevují první jednodílné inflatabilní protézy „Flexi‑ Flate, Surgitek“ a „Hydroflex“ a „Dynaflex, American Medical Systems“ a dvoudílné inflatabilní protézy „Uniflate 1000, Surgitek“ [15]. Penilní protézy hrají v současné době při léčbě organické nezvratné erektilní dysfunkce sekundární, ovšem dobře definovanou roli. I přes revoluční zavedení medikamentózní léčby erektilní dysfunkce do klinické praxe vždy existují pacienti, kteří neodpovídají na konzervativní terapii. Přibližně 25– 30 % pacientů s erektilní dysfunkcí neodpovídá na orální farmakoterapii, zejména na inhibitory fosfodiesterázy typu 5. V případě, že medikamentózní terapie není účinná nebo je kontraindikována, nabízí penilní implantáty velmi efektivní a spolehlivý způsob pro obnovení sexuální funkce [16]. Přibližně 15 % pacientů, kteří vyhledají léčbu erektilní dysfunkce, má závažné a nezvratné poškození erektilního mechanizmu a jsou kanditáty pro implantační operaci [17]. Penilní protézy lze rozdělit na semirigidní (polotuhé), zpravidla mechanicky spolehlivější, ale přinášející horší kosmetický, funkční i estetický efekt, a inflatabilní (hydraulické) –  jedno‑ , dvoj‑  a trojdílné umožňující erekci, která se velmi blíží přirozené, ale mohou přenášet eventuální jak medicínské komplikace, tak i mechanické problémy. Polotuhé protézy jsou reprezentovány dvěma tyčinkami, které jsou implantovány do obou kavernózních těles penisu. Hydraulické protézy se skládají ze dvou cylindrů spojených s pumpičkou v šourku a rezervoárem paravezikálně (u trojdílné protézy) nebo s pumpičkou i rezervoárem v jednom útvaru uloženém v šourku (u dvoudílné protézy).

Kdo je kandidátem pro implantaci penilní protézy

Většina penilních implantátů je indikována u mužů především s organicky podmíněnou erektilní dysfunkcí, u kterých méně invazivní metody selhaly nebo jsou z různých důvodů neakceptovatelné nebo ji pacienti nechtějí podstoupit [18]. Kandidáty pro implantaci penilní protézy jsou obvykle pacienti se závažnou erektilní dysfunkcí způsobenou diabetes mellitus, pacienti po radikální prostatektomii, ED s Peyronieho onemocněním, těžkou penilní fibrózou a stavem po priapizmu.

Operační přístupy pro implantaci penilní protézy

Existuje pět operačních přístupů pro implantaci penilní protézy, dvě z nich jsou historické: suprapubická incize od pupku k symfýze [11] a perineální přístup popsaný Smallem a Carrionem [12]. U semirigidních implantátů se stále po­­užívá subkoronární přístup. Trojdílné inflatabilní protézy jsou implantovány dvěma incizemi. Infrapubický přístup má výhodu implantace rezervoáru pod přímou zrakovou kontrolou, ale riziko poškození dorzálního nervu s následným ovlivněním citlivosti penisu zůstává stále hlavní nevýhodou tohoto přístupu. Nejčastěji prováděná incize je penoskrotálním přístupem, jenž umožňuje lepší expozici kavernózních těles, snazší zakotvení pumpy ve skrotu a zabránění poškození dorzálního nervu. Nevýhodou penoskrotální implantace je tzv. slepé umístění rezevoáru. Desítky tisíc těchto implantací prováděných zkušenými lékaři však dokázaly, že je tento přístup bezpečnou technikou [19]. Je možno zvolit infrapubický, penoskrotální nebo subkoronární přístup. Při infrapubickém přístupu je riziko perforace kavernózních těles při dilataci proximálně. Druhý rizika a možnost perforace snižuje, rezervoár je nutno uložit pouze pomocí hmatu, což v zásadě nepředstavuje problém. Poslední přístup je nejvýhodnější při použití polotuhých či jednodílných protéz. U eventuální výměny za vícedílnou protézu však můžeme očekávat problémy při dilataci směrem distálním.

Komplikace s implantací penilní protézy

Infekce penilní protézy patří k nejzávažnějším komplikacím implantační metody. Incidence této komplikace se pohybuje v rozmezí od 0,7 do 16,7 %, ve většině studií od 2 do 3 % [20] Cakan et al provedli studii pro zjištění rizikových faktorů infekce penilní protézy. Byly hodnoceny záznamy 135 implantací penilní protézy, 111 primárních, devět primárních s rekonstrukcí (plikace penisu, excize plaku při Peyronieho onemocnění) a 15 sekundárních. Všechny sekundární implantace penilní protézy byly prováděny minimálně 6 měsíců po odstranění první penilní protézy. Byla přísně dodržována všechna antiseptická opatření a profylaxe antibio­tiky. Incidence infekce penilní protézy v této studii byla 8,89 %. Infekční komplikace se většinou objevují během prvního roku po implantaci a klinicky se projevují ve formě otoku, bolesti, citlivosti a eroze penisu. Za rizikové faktory infekce penilní protézy jsou považovány sekundární penilní implantace, paraplegie, dekompenzovaný diabetes mellitus a nezkušenost chirurga. Avšak věk, konzumace alkoholu, silná obezita, ateroskleróza, předchozí operace a jednoduchá rekonstrukce penisu, typ erektilní dysfunkce a typ penilní protézy jsou též považovány za další rizikové faktory [21]. Podle bakteriální epidemiologie se doporučuje vankomycin s gentamycinem nebo cefalosporin s aminoglykosidem. V případě píštěle a přítomnosti hnisu kolem protézy je indikována operační revize a jakékoli konzervativní řešení nemá úspěch. Za standardní postup je v tomto případě považována explantace protézy s možností primárního uzávěru rány až po léčbě infekce. Další implantace může následovat za 3– 6 měsíců. Nekróza glandu penisu je vzácnou komplikací, která většinou přichází ve spojení s defektním imunitním systémem a poškozenou vaskularizací tkáně. Při nesprávné dilataci kavernózních těles dochází k perforaci septa a vzniká tzv. „cross‑ over“. Perforace kavernózních těles je již komplikací vzácnější, zejména pokud je spojena s poraněním uretry (většinou ve fossa navicularis). V tomto případě je třeba lézi nechat zhojit, reparace je prakticky nemožná a protézu lze implantovat až po zhojení. Pokud perforace není spojena s poraněním uretry, je možné ji reparovat peroperačně a implantaci provést ve stejné době, u proximální perforace a vícedílné protézy zpravidla není reparace ani nutná, u jednodílné protézy je tuto nutno určitým způsobem fixovat. Semirigidní protézy jsou spojeny s menším počtem mechanických problémů, ale s vyšším výskytem nespokojenosti s dosaženým efektem a výskytem erozí. Jednodílné inflatabilní protézy přinášejí více mechanických komplikací (zejména ve srovnání s trojdílnými) a menší spokojenost. Hydraulické dvoudílné zase ve srovnání s trojdílnými vykazují nižší spokojenost zejména s kvalitou erekce, která je nejvyšší u trojdílných. Při revizi mechanické poruchy jedno‑  i dvoudílné protézy je zpravidla nezbytné ji celou vyjmout, u trojdílné stačí obvykle vyjmout jen její defektní komponentu [8]. Autoinflace, tedy spontánní erekce při zvýšení nitrobřišního tlaku, vzniká následkem tvorby fibrózní kapsuly kolem rezervoáru, a tím snižuje jeho kapacitu. Je to jeden z dalších nežádoucích účinků, se kterými se může nositel hydraulické penilní protézy setkat. Řešení této komplikace může být chirurgickou resekcí kapsuly nebo přeplněním rezervoáru na 200 %, kdy dojde k ruptuře kapsuly. Prevence této komplikace spočívá v umístění rezervoáru v prevezikálním prostoru (retropubický) a režimu pravidelného cyklování penilní protézy dvakrát denně po dobu dvou až tří měsíců po její aktivaci. Fibróza kavernózních těles může vzniknout následkem infekce penilní protézy, neadekvátně nebo pozdě léčeného nízkoprůtokového priapizmu, který často vzniká po intrakavernózní injekční terapii erektilní dysfunkce. Velmi komplikuje, až technicky znemožňuje případnou implantaci penilní protézy, která často vyžaduje prodlouženou korporotomii, excizi fibrózní tkáně a nutnou implantaci záplaty z polytetrafluoroetylenu ke zvýšení obvodu a objemu kavernózního tělesa. Skrotální hematom může vzniknout zpravidla z krvácejících kavernózních těles. Většinou jej lze řešit konzervativní cestou, vzácně je nutno sáhnout k operační revizi. K jiným poměrně vzácným komplikacím patří poruchy citlivosti, které jsou zpravidla spojeny s poraněním dorzálního nervově cévního svazku při infrapubickém přístupu. Pokud má pacient dia­gnostikovanou benigní hyperplazii prostaty a ta je indikována k operačnímu řešení, je vhodné výkon provést před implantací [22].

Penilní arteriální revaskularizace

Cíl penilní revaskularizace spočívá v anastomóze dolní arterie hypogastricko‑kavernózního řečiště, a tím přemostění obstrukčních arteriálních lézí. Výsledkem této operace je zvýšení kavernózního arteriálního perfuzního tlaku a přítoku krve u pacientů s vaskulogenní erektilní dysfunkcí způsobenou čistou arteriální nedostatečností. Pacienti, kteří jsou vhodnými kandidáty pro mikrorekonstrukce penilního řečiště, musí splnit následující kritéria: věk mladší než 55 let s čerstvou získanou fokální okluzivní chorobou nejčastěji kavernózní arterie, která je potvrzená Dopplerovským ultrazvkem, kavernózometrií a selektivní arteriografií arteria pudendalis interna. Pacienti, u kterých je vaskulární riziko (diabetes mellitus, hypertenze, kouření, hypercholesterolemie), evidentní neurologická ED (např. sklerosa multiplex, chirurgie v oblasti pánve, lumbosakrální radikulopatie), hormonální nedostatečnost, psychiatrické onemocnění (těžká deprese, schizofrenie), m. Peyronie, předčasná ejakulace a jakékoli onemocnění korporo‑okluzivní dysfunkce, nejsou pro tento operační typ indikováni. V literatuře se uvádí, že mladší pacienti s náhle vzniklou lézí arteriálního řečiště mají lepší výsledky ve srovnání se staršími pacienty. Možnosti operační léčby zahrnují v první řadě aplikaci penilní protézy, mikrovaskulární arteriální bypass a v poslední době i operaci korporovenózní okluzní dysfunkce. Tato posledně zmíněná operace má ovšem velmi nízkou dlouhodobou účinnost a v současné době se již neprovádí. Penilní revaskularizace je v této době jedinou možností volby terapie, která může trvale vyléčit pacienty, tedy umožnit návrat spontánně vytvořené erekce bez použití jakýchkoli vnitřních a vnějších zařízení. První penilní mikrochirurgický arteriální bypass byl poprvé popsán Michalem v roce 1973. Cílem operace je anastomóza dolní epigastrické arterie a corpus cavernosus (Michal I). Tato operační metoda představuje významnou terapeutickou možnost pro pacienty s ED a návrat fyziologické erekce bez nutnosti používat dalších alternativ řešení ED, např. va­­kuové konstrikční zařízení, medikamentózní terapie či chirurgické implantace penilní protézy [23]. Tato operační procedura prošla mnoha úpravami. V současné době používáme především operaci, při které je prováděna anastomóza dolní epigastrické arterie k dorzální arterii penisu (end‑to‑ side) s úspěšností až 55 % (Michal II) [24]. Rok poté (1981) Virag et al provedli anastomózu mezi dolní epigastrickou arterií a hlubokou dorzální žílou penisu ke zvýšení retrográdní penilní perfuze penisu, úspěšnost této operace byla dosažena v 49 % [25]. V roce 1988 Furlow et al provedli arterializaci dorzální žíly penisu s ligací circumflexních větví se snahou vyloučit hyperemii glandu penisu s úspěchem 62 % [26] a v roce 1984 publikoval Hauri složitou anastomózu side‑ to‑ side mezí dorzální arterií a žilou penisu krytou spatulací dolní epigastrickou arterií s dosaženou úspěšností v 80 % [27].

Mikrochirurgická procedura penilní revaskularizace prošla mnoha úpravami a v současné době je definována jako anastomóza mezí dolní epigastrickou arterií a dorzální žilou (arterizace) nebo přímou k arterii penisu (revaskularizace). V literatuře je popsáno, že anastomóza arterie k žíle je mnohem snadnější než k arterii a vzhledem k přítomnosti chlopně penilní žíly často dochází k selhání mikrochirurgické metody, možnosti poškození reperfuze penisu, která je spojena s trombózou anastomózy. Valvulotomie sice může zlepšit retrográdní reperfuzi, ale může způsobit endoteliální poranění, které ovlivňuje vnitřní koagulační systém způsobující brzkou trombózu a selhání celé operační procedury. Anastomózu arterie k arterii eliminuje možnost penilní hyperemie. Munarriz et al prezentovali dlouhodobé výsledky pacientů, kteří podstoupili mikrochirugickou penilní rekonstrukci, a preferovali anastomózu mezí dolní epigastrickou tepnou a dorzální tepnou penisu [28]. Chirurgická léčba spočívající v revaskularizaci cévního řečiště penisu není metodou standardní. Cévní operace má obnovit arteriální kapacitu cév. Při insuficienci venookluzivních mechanizmů ale bohužel nemají povzbudivé výsledky, proto se v běžné denní chirurgické praxi nepoužívají. Tato operace je indikována u vybraných pacientů bez jiných vaskulárních rizikových faktorů s erektilní dysfunkcí čistě arteriogenní povahy. Vyšetření a před­operační zhodnocení těchto pacientů je zaměřeno na zhodnocení hormonálního profilu, neurologických funkcí a korporovenózní okluzivní funkce. Benefit této operační metody však mohou mít především mladší muži s prokázanou izolovanou lézí cévního řečiště (vzniklou nejčastěji jako následek traumatu). Proto se doporučuje v těchto sporadických indikacích provádět tyto výkony pouze ve speciálních chirurgických centrech, kde jsou mikrochirurgické cévní rekonstrukce rutinní technikou.

Komplikace

Munarriz et al v roce 2010 zjistili až v 25 % zkrácení penisu a snížení jeho citlivosti u pacientů po mikrochirurgické operaci léčby ED. Fibrotické změny a poranění ligementum fundiforme penis patří k nejčastějším příčinám zkrácení penisu po operaci. Snížení citlivosti penisu často vzniká při poranění nervových vláken během chirurgické preparace. Přesto pacienti, kteří podstoupili tento výkon, udávají zlepšení svých sexuálních funkcí [28]. Hyperemie glandu penisu dle literatury je popsána v 13 %. K méně častým komplikacím patří infekce operační rány a ingvinální hernie [29].

Genetické inženýrství a penilní implantát

Kim et al se pokoušeli vytvořit autologní penilní protézu z chrupavky z vlastních buněk pacienta. Jejich cílem je užití autologních buněk pro dosažení přirozené kompatibilní chrupavkové protézy. V této studii byly izolované chondrocyty z bio­psie z lidského ucha vysazeny na tyčinku z polymeru. Polymerový základ byl vytvořen síťovinou polyglykolické kyseliny a byl modulován do cylindrických útvarů penilní protézy. Po jejich sterilizaci v oxidu etylenu byly implantovány krysám bez brzlíku. Po dvou měsících od implantace byl proveden rozbor histologických, strukturálních a mechanických vlastností. Takto připravené chrupavčité tyčinky byly flexibilní, elastické a byly schopny vydržet vysoký stupeň tlakové síly. Mechanické vlastnosti těchto protéz byly srovnatelné s vlastnostmi silikonových protéz [30]. I přes nový poznatek o možnosti genetické léčby erektilních dysfunkcí s vytvořením autologní přirozené penilní protézy z vlastních buněk z chrupavky pacienta nadále tato metoda zůstává metodou experimentální a nemá své uplatnění v každodenní praxi. Mimo jiné je potřeba myslet na řešení technických a etických otázek, které jsou s genetickou terapií spojené.

Závěr

Chirurgická léčba je indikována u pacientů s organickými příčinami erektilní dysfunkce, u kterých došlo k selhání konzervativní léčby. V současné době jsou k dispozici různé přístupy pro prevenci a řešení komplikací spojených s implantací penilní protézy zlepšující výsledný stav. Navzdory dostupnosti méně invazivních terapeutických možností léčby erektilní dysfunkce jako inhibitory fosfodiesterázy PDE 5, intrakavernózní injekce či vakuová zařízení je považována implantace penilní protézy u organické nezvratné erektilní dysfunkce za metodu, která má své nezastupitelné místo v léčbě erektilní dysfunkce.

MUDr. Mohamed Nussir, Ph.D

Urologická klinika FN Brno a LF MU,

Jihlavská 20, 625 00 Brno

drnussir@yahoo.com