Inkontinence u pacientů po prostatektomii: přehled současných možností vyšetřování a léčby

Spolu s častějším prováděním radikální prostatektomie se zvětšuje význam inkontinence vyskytující se u pacientů podstupujících tento výkon. Ačkoli bezprostředně po operaci je míra výskytu inkontinence vysoká, u většiny pacientů symptomy spolu s časem ustupují. U jedinců, u nichž tato porucha přetrvá, je nutné pečlivé klinické vyšetření. K dispozici je v tomto případě jak konzervativní, tak operační léčba. Za zlatý standard v rámci operační léčby se stále považuje implantace umělého močového svěrače, k dispozici je však celá řada dalších alternativ a další modality jsou ve fázi vývoje. Vhodné načasování léčby, volba správné modality a výběr vhodného pacienta tak nadále představují náročný úkol.

Klíčová slova:
inkontinence, radikální prostatektomie, umělý močový svěrač

Úvod

Inkontinence vyskytující se po radikální prostatektomii (hlavní modalitě pro léčbu lokalizovaného karcinomu prostaty) (PPI) je komplikací, která může mít potenciálně zničující dopad na pacientovo fyzické i duševní zdraví i jeho společenský život. Míra incidence PPI se vzhledem k rozdílným definicím skutečné inkontinence v literatuře významně liší, pohybuje se v rozmezí 1–87 % [1]. Gacci et al [2] při vyšetřování 1 972 pacien­tů jeden měsíc po operaci zaznamenali následující výsledky: 32,7 % pacientů bylo plně kontinentních, 41,1 % pacientů užívalo 0–1 vložku denně a 26,3 % pacientů vyžadovalo použití více než jedné vložky denně. Tato komplikace však má tendenci spontánního ústupu u značného procenta pacientů – v rozmezí od 60 % krátce po operaci až po 15 % po 15 měsících (data z jedné retrospektivní studie) [3]. Lepor et al [4] uvádějí po dvou letech po operaci 98,5% míru kontinence.

Základní postup při léčbě PPI bezprostředně po operaci spočívá v posilování svaloviny pánevního dna. Pokud se však tato metoda prokáže jako nedostačující, k dispozici je celá řada možností operační léčby. Za zlatý standard se nadále považuje implantace umělého močového svěrače (AUS, Artificial Urinary Sphincter), využívají se však i další alternativy. Spolu s častějším prováděním prostatektomie se zvyšuje i míra inkontinence po tomto výkonu (rozmezí 1–10 %) [5]. Velká retrospektivní analýza uvádí po pěti letech po výkonu 2,6% míru PPI, která se zvyšuje na 5 % po 15 letech [6]. Analýza údajů SEER uvádí v průměru 20 měsíců po operaci 6% míru inkontinence [7].

Patofyziologie

V naprosté většině případů bývá PPI připisována nedostatečnosti svěrače v důsledku poranění rabdosfinkteru během preparace apexu [8]. Mostwin [9] navrhuje jako možnou příčinu PPI různé mechanizmy, k nimž dochází při operační léčbě – např. ischemii, imobilizaci jizvou, atrofii, přímé poranění pudendálního nervu a zkrácení funkční části močové trubice. Walsh et al [10] připisují anatomickým faktorům během preparace a anastomózy zásadní roli a domnívají se, že na PPI se může podílet rovněž poškození svěrače během radioterapie anebo denervace.

Jako další příčiny se uvádějí například dysfunkce močového měchýře včetně hyperaktivity detruzoru (DO), zhoršená compliance a snížená kontraktilita po denervaci močového měchýře [11]. Další možností je obstrukce výtoku z močového měchýře v důsledku stenózy anastomózy, patofyziologie může spočívat v hyperaktivním detruzoru v důsledku obstrukce nebo rigidní kontraktury, jež zamezuje účinnému uzávěru zachovaného svěrače [12]. Groutz et al [13] při analýze výsledků videourodynamické studie u 83 pacientů s PPI zjistili jako nejčastější příčinu nedostatečnost vnitřního svěrače (88 % pacientů), u 34 % pacientů byl identifikován hyperaktivní detruzor a u 30 % pacientů byla přítomna zhoršená compliance močové trubice způsobená jizvením.

Rizikové faktory

Bylo prokázáno, že řada faktorů souvisejících s operační léčbou a parametrů pacienta zvyšují riziko PPI. Nam identifikoval následující prediktory vyššího rizika PPI: věk pacienta, adjuvantní radioterapie a malý počet provedených výkonů (49 ­výkonů/­rok). Jako rizikové faktory související s operační léčbou se uvádí užití techniky se šetřením nervů a krevní transfuze [14], ačkoli retrospektivní analýza tyto faktory nepotvrdila [15]. Gacci et al ve své studii uvádějí, že zachování hrdla močového měchýře, kratší délka katetrizace a menší průměr užitého katetru jsou spojeny s lepší kontinencí jeden měsíc po výkonu, což však nebylo prokázáno při technice se šetřením nervových svazků. Rizikové parametry na straně pacientů zahrnují věk, anamnézu TURP, diabetes, index tělesné hmotnosti [1], velikost prostaty a dobrou sexuální funkci [2].

Následující techniky umožňují lepší zachování kontinence po výkonu: periuretrální suspenze, zachování laterální prostatické fascie nebo rekonstrukce zadní stěny močové trubice [16]. K lepšímu výsledku přispívá rovněž časné odhalení a odstranění anastomotické sutury umístěné v zachovaném svěrači [17].

Vyšetření

Úspěšné řešení PPI spočívá v časném odhalení tohoto onemocnění a pečlivé léčbě, ideálně v terciárním zdravotnickém zařízení. Podrobná anamnéza by se měla zaměřovat na dobu a povahu nástupu PPI, detaily týkající se předchozích chirurgických výkonů, souvisejících symptomů a hodnocení závažnosti úniku moči a jeho dopadu na kvalitu života pacienta. Pomocí validovaných dotazníků, jako je např. ICIQ-SF (International Consultation on Incontinence Questionnaire – zkrácená verze), lze standardizovat klasifikování závažnosti symptomů. Vyšetření by mělo zahrnovat detekci hmatného měchýře, DRE a neurologické vyšetření S2–4.

Doporučuje se rozbor moči, kultivace, měření objemu postmikčního rezidua, vedení mikčního diáře pacientem po dobu 2–7 dní a test s vážením vložek (pad test), jenž slouží k objektivnímu posouzení závažnosti úniku moči. Dále je třeba provést cystouretroskopii, jež umožní detekovat případnou stenózu hrdla močového měchýře. Pro potvrzení patofyziologie (ať už se jedná o nedostatečnost svěrače, nebo dysfunkci močového měchýře) je důležité provedení multikanálové videourodynamické studie. Hrdlo močového měchýře během jímací fáze, Valsalvova manévru i močení lze vizualizovat pomocí fluoroskopie.

Konzervativní léčba a farmakoterapie

Účinek posilování svaloviny pánevního dna (PFMT) při léčbě ženské stresové inkontinence (SUI) byl impulzem pro zavedení této techniky v rámci léčby PPI (před i po operační léčbě). Ačkoli jednotlivé studie prokazují benefit tohoto postupu, Cochrane metaanalýza [18] ukazuje, že počáteční zlepšení zaznamenané ve srovnání s kontrolní skupinou netrvá déle než šest měsíců. Rovněž nebyla dosud u mužů stanovena optimální technika PFMT. Floratos et al [19] prokázali lepší výsledky u pacientů, kterým bylo posilování důkladně slovně popsáno. Anglická studie, v níž byli pacienti s PPI randomizováni k terapii se školeným fyzioterapeutem nebo jim byly poskytnuty pouze obecně dostupné informace o PFMT, však neprokázala 12 měsíců po výkonu žádný rozdíl v kontinenci [20].

Jako doplňující metody k PFMT se užívají biofeedback a elektrická/magnetická stimulace pánevního dna. U 96 % pacientů bylo po 12 měsících provádění biofeedbacku v kombinaci s PFMT zaznamenáno významné zlepšení kontinence (ve srovnání s kontrolní skupinou) [21]. Studie zahrnující tři studijní větve uvádí po čtyřech týdnech elektrické nebo magnetické stimulace zmírnění úniku moči, tento benefit však netrval déle než šest měsíců.

Ačkoli anticholinergika mají své pevné místo v rámci léčby hyperaktivního detruzoru a mohou být indikována, pokud urodynamická studie prokáže, že hyperaktivní detruzor přispívá k inkontinenci, nebyla tato léčba schválena pro léčbu běžněji se vyskytující PPI u pacientů s oslabeným svěračem. Duloxetin, inhibitor zpětného vychytávání serotoninu/noradrenalinu, vyvolává relaxaci detruzoru a současně zvyšuje tonus hladké svaloviny močové trubice prostřednictvím Onufova jádra. Tento preparát byl schválen pro léčbu SUI u žen. Studie zahrnující 20 mužů se SUI prokázala při užívání 40 mg duloxetinu dvakrát denně redukci počtu užitých vložek, u šesti pacientů se však vyskytly závažné vedlejší účinky [22]. Jedna randomizovaná kontrolovaná studie [23] prokázala redukci počtu užitých vložek a zlepšení kvality života související s inkontinencí po 16 týdnech.

Preparáty podávané injekčně

Injekční aplikace periuretrálních implantátů (bulking agens) zvyšuje odpor v močové trubici a koaptaci svěrače. Užívají se různé látky, např. teflon, kolagen, makroplast, silikon nebo autologní tuk. Ačkoli několik studií prokázalo počáteční zlepšení při této léčbě, obvykle se jednalo o malé studie bez kontrolních skupin a v případě delší periody sledování účinek nepřetrval delší dobu. Martins et al [24] při aplikaci kolagenu u 46 pacientů zaznamenali zlepšení u 65 % jedinců. Větší studie testující léčbu kolagenem u 322 mužů s nedostatečností vnitřního svěrače rovněž prokázala, že pro zachování účinku je nutná opakovaná aplikace injekce [25]. Makroplast se užívá při léčbě mužské i ženské stresové inkontinence. Schneider et al [26] zaznamenali zlepšení u 93 % pacientů s inkontinencí prvního nebo druhého stupně a pouze u 59 % pacientů s inkontinencí třetího stupně. Slabší účinek byl zaznamenán u pacientů, u nichž byla léčba podávána později než jeden rok po primárním výkonu.

Cochrane analýza [27] randomizovaných studií zabývajících se léčbou PPI odhalila pouze jediné použitelné srovnání makroplastu a AUS – umělý svěrač byl účinnější, ovšem pouze u pacientů se závažnější formou inkontinence. Obecně platí, že u pacientů se závažnější formou inkontinence dosahuje aplikace bulking agens horšího výsledku než implantace AUS a účinek přetrvá pouze krátkou dobu. Z tohoto důvodu se tato léčba doporučuje pouze pacientům s mírnou formou PPI. U pacientů s PPI s významnou komponentou DO lze zvážit injekční aplikaci botulotoxinu do detruzoru.

Umělý močový svěrač

Implantace umělého močového svěrače se již nějakou dobu považuje za zlatý standard při léčbě PPI, vzhledem k tomu, že o této modalitě máme k dispozici nejvíce poznatků a dosahuje nejspolehlivějších výsledků u pacientů s PPI. Umělý močový svěrač byl poprvé představen v roce 1973, v roce 1983 byl na trh uveden prototyp AUS 800 (American Medical Systems), který se ovšem stále běžně užívá. AUS se skládá ze tří částí: nafukovací manžety, která se umístí kolem bulbární části močové trubice prostřednictvím perineální incize, zásobníku umístěného v suprapubické oblasti a pumpičky umístěné obvykle v povrchové části skrota, jež převádí tekutinu mezi manžetou a zásobníkem skrze spojující hadičku. V nafouknutém stavu manžeta stlačuje močovou trubici, díky čemuž je dosaženo kontinence. AUS lze lehce modifikovat změnou velikosti manžety (od 3,5 do 4,5 cm), potahovým materiálem manžety a použitím spojovací hadičky bez ligatury, což prodlužuje životnost zařízení [28].

Míra účinnosti AUS se pohybuje v rozmezí od 59 % do 90 % (viz tabulku) [1]. Počet spokojených pacientů obvykle převyšuje počet zcela kontinentních pacientů, což svědčí o tom, že léčba vede k významnému zlepšení i v případě, že pacient pociťuje určitý únik moči [29]. V jedné z největších studií [32] zahrnující 218 pacientů, jimž byl implantován AUS (176 z nich mělo PPI), Lai et al uvádějí po 3,1 letech 69% úspěšnost. Raj [30] uvádí po 68 měsících 90% míru kontinence u 435 pacientů, jimž byl AUS implantován poprvé a 82% míru kontinence u 119 pacientů, kteří podstoupili opakovanou implantaci AUS.

Hlavní komplikace spojené s implantací AUS zahrnují vznik infekce v umělém svěrači, uretrální erozi a mechanické selhání. Nejlepšího výsledku lze v takovém případě dosáhnout odstraněním nebo nahrazením části zařízení. V literatuře se uvádí míra revize/odstranění svěrače v rozmezí od 21 % do 37 % [28]. Při první implantaci se výsledek bez nutnosti opakovat výkon po pěti letech podle Kaplan-Meierovy metody pohybuje v rozmezí od 50 % do 79 % a po deseti letech v rozmezí 64 % až 72 %.

Literatura uvádí protichůdné údaje s ohledem na výsledek implantace AUS u pacientů po radioterapii – Walsh et al uvádějí vyšší míru eroze, uretrální atrofie a infekce (41 % po radioterapii, 11 % bez radioterapie) [36], ovšem Gomha et al [37] nezaznamenali žádný rozdíl.

K dispozici jsou nejrůznější moderní varianty AUS [38]. Systém FlowSecure^TM (RBM-Med) sestává z jediné části, která zahrnuje dva zásobníky umístěné v paravezikálním prostoru, periuretrální manžety a pumpičky uložené ve skrotu, které se zavádějí skrze perineální/suprapubickou incizi. Druhý zásobník uvolňuje stresový tlak při zvýšení intra-abdominálního tlaku. Systém Periurethral Constrictor (Silimed) je zařízení skládající se ze dvou částí. Manžeta je připevněna k podkožní chlopni, která se aktivuje 6–8 týdnů po implantaci. Systém ZSI375 (ZEPHYR Surgical Implants) je AUS sestávající z jedné části, skládá se z nafukovací modifikovatelné manžety, skrotální pumpičky se zabudovanou tlakovou nádobkou, jež umožňuje svěrač precizně seřídit in situ. Systém Tape Mechanical Occlusive Device (GT Urological) je pružinové zařízení s okluzivní páskou kolem močové trubice, jež je připevněna pomocí pásky k vypínači umístěnému v šourku, který vyvíjí tlak na linie sutury probíhající skrze pásky. V současné době očekáváme výsledky týkající se těchto zařízení.

Mužský sling

Implantace slingu představuje méně invazivní alternativu, jež neklade na pacienta požadavky v podobě dostatečné zručnosti, mentální kapacity a ochoty manipulace s pumpičkou nebo vypínačem při každém močení. Sling v zásadě stlačuje močovou trubici na ventrální straně, čímž zvyšuje její odpor (na rozdíl od AUS, který je umístěn kolem močové trubice). Dorzální a laterální krevní zásobení je tak ponecháno intaktní, čímž se snižuje riziko eroze. Slingy se dělí na suprapubické suspenze, slingy ukotvené do kosti, transobturatorní suspenze s doplňkovým systémem, kdy je koaptace dosaženo stlačením balónků na obou stranách močové trubice. Slingy se vyrábějí z nejrůznějších materiálů – přírodních, syntetických materiálů, ale i jejich kombinací.

Suprapubický sling se umístí pod bulbární část uretry a jeho konce jsou protaženy skrze fascii m. rectus abdominis, kde jsou následně uvázány, díky čemuž lze upravovat tah. Jedna ze studií uvádí, že společensky přijatelné kontinence bylo dosaženo u 77 % pacientů po třech měsících, u 67 % pacientů po jednom roce a u 63 % pacientů po třech letech [39]. Systém ReMeex Male Adjustable System^® (MRS, Neomedic International) je tvořen dvěma monofilamentózními trakčními vlákny, která spojují suburetrální sling a mechanický regulátor tahu, který je umístěn v suprapubické oblasti. Studie zahrnující 51 pacientů [40] uvádí, že po 32 měsících bylo u 65 % pacientů dosaženo úplného vyléčení a u 6 % pacientů byla nutná výměna systému. Síťka ukotvená ke skeletu se zavádí skrze perineální incizi přes bulbospongiózní sval s minimální preparací a následně je pomocí titanových šroubků ukotvena k raménku kosti ischiopubické. Studie zahrnující 48 pacientů, jimž byl implantován systém InVance (American Medical Systems) uvádí, že po 48 měsících došlo k úplnému vyléčení u 65 % pacientů, ke zlepšení u 20 % pacientů a k selhání zařízení u 15 % pacientů [41].

Transobturatorní sling se zavádí skrze perineální incizi a incizi v třísle, následně je sling přistehován k bulbu močové trubice a ramena jsou protažena přes obturátorové otvory pomocí zaváděcích jehel. Výrobce systému AdVance system (American Medical Systems) uvádí, že tento systém nabízí alternativní způsob repozice bulbární uretry, místo pouhé komprese. Cornu et al [42] publikovali jednu z největších studií (n = 136), kde uvádějí 61% míru vyléčení a 16,2% míru zlepšení po dvou letech. Zařízení ProACTTM (Uromedica Inc) sestává ze dvou silikonových balónků umístěných parauretrálně, které jsou spojeny titanovými porty ve skrotu, jež umožní modifikaci tlaku balónku. Studie zahrnující 117 pacientů uvádí, že po jednom roce došlo ke zlepšení u 92 % pacientů a 88 % pacientů bylo zcela nebo částečně kontinentních. Avšak 28 pacientů muselo následně podstoupit implantaci AUS [43].

Komplikace spojené se zaváděním pásky zahrnují bolest v perineu, infekci, poranění močového měchýře/cév, močovou retenci a osteomyelitidu. Eroze močové trubice a potřeba odstranit zařízení jsou však mnohem méně časté než při implantaci AUS [2]. Počáteční vysoká míra dislokace balónku, perforace a revize uváděná zpočátku při užívání zařízení ProACT^TM [43] se postupně snižuje.

Načasování, volba, záchranná léčba

Vzhledem k možnosti přirozeného spontánního zlepšení PPI má načasování operace zásadní význam. Zpravidla se operační léčba zvažuje v případě, že i po roce konzervativní terapie přetrvává závažná forma PPI. Zdaleka největší množství důkazů podporuje implantaci zařízení AUS 800. Tento typ se doporučuje u pacientů se závažnou formou úniku moči, neboť se jedná o jedinou intervenci, u níž byla u této specifické populace prokázána účinnost oproti ostatním modalitám [27]. Je zajímavé, že při výběru slingu nebo AUS [44] si všichni pacienti, jimž byla nabídnuta implantace slingu, zvolili tuto možnost, ovšem 25 % pacientů, jimž byla nabídnuta implantace AUS, si vybrali raději sling.

Forma záchranné léčby po selhání primární procedury není v literatuře jasně definována, většina publikací však doporučuje implantaci AUS. Jedna ze studií [45] a Raj et al [30] uvádějí, že předchozí aplikace kolagenového implantátu (bulking agens) nemá vliv na výsledek implantace AUS. V rámci stejné instituce nebyl zaznamenán žádný rozdíl ve výsledku mezi 119 případy implantace AUS v rámci „záchranné terapie“ po nejrůznějších primárních výkonech a primární implantací AUS.

Závěr

V současné době narůstá význam inkontinence v důsledku prostatektomie v rámci celkové populace, a zvětšuje se tak její dopad na jedince. PPI vyžaduje pečlivé vyšetření – naše instituce je regionální ter­ciární centrum pro léčbu PPI a nabízí standardizovanou péči. Pakliže není pomocí konzervativních opatření dosaženo adekvátní kontinence, doporučuje se operační léčba. Implantace AUS představuje nejlepší volbu pro pacienty s PPI se závažnou nedostatečností svěrače, u pacientů s mírnou až středně závažnou formou inkontinence lze zvolit léčbu v závislosti na individuálních parametrech.

Samuel J. S. Grimsley, FRCS Urol, MSc

University Hospital of Birmingham, Edgbaston, Birmingham, UK, B15 2TH

s.grimsley@nhs.net