Endometrióza urogenitálního traktu

Autoři v předloženém textu referují o souboru pěti pacientek s diagnostikovanou endometriózou močového traktu. U čtyř nemocných se jednalo o postižení močového měchýře, u jedné pacientky o lokalizaci v ureteru. Autoři poukazují na nutnost důkladného vyšetření a zhodnocení nespecifických symptomů, které jsou typické pro endometriózu močového systému. Základní léčba je chirurgická, v případě recidivy bývá doplněna o léčbu kastrační, a to buď podáním LHRH-agonistů, či danazolu.

Klíčová slova:
endometrióza, transuretrální resekce, danazol, LHRH

Úvod

Termín endometrióza je odvozen od latinského endometrium – výstelka dutiny děložní. Endometrióza je onemocnění, při kterém se ložiska endometria nacházejí mimo dutinu děložní. Lokalizace endometria nemusí být omezena jen na oblast pánve ženy, ale může se vyskytovat kromě srdečního svalu a sleziny prakticky kdekoli. Mezi nejčastější projevy onemocnění patří bolestivá menstruace, dlouhodobé bolesti v podbřišku, bolesti při pohlavním styku a někdy i přítomnost krve v moči.

Endometrióza je nejčastějším gynekologickým onemocněním v reprodukčním věku ženy. Svědčí o tom literární údaje, podle kterých se endometrióza vyskytuje u 20–50 % neplodných žen a u 50 % žen, které trpí tzv. pánevní bolestí. Postižení urogenitálního traktu se vyskytuje u 1–2 % endometriózy, přičemž nejčastěji bývá postižen močový měchýř, a to v 84 %. [1] . Je možno se ale do­pátrat literárních údajů, které uvádějí četnost endometriózy uropoetického systému 15–25 % [2]. Na vyvrácení či podporu těchto dat však neexistují větší sestavy pacientů.

Typy endometriózy

Endometrióza peritoneální

Tento typ endometriózy patří mezi nejlépe rozpoznatelné. Na pobřišnici nacházíme při explorativní laparotomii barevné skvrny velikosti i několik milimetrů. Barva těchto skvrn je různá podle toho, v jakém vývojovém stadiu se ložiska endometriózy nacházejí. Zpočátku jsou ložiska nepatrná a makroskopicky neidentifikovatelná. V dalších vývojových stadiích se na pobřišnici vyskytují skvrny červené barvy. Důvodem je ­neoangiogeneze původně nepatrných mikroskopických ložisek. Ložiska endometriózy prodělávají v podstatě stejný hormonální cyklus jako děložní výstelka. Znamená to, že se po jisté době deskvamují v závislosti na menstruačním cyklu. V uzavřeném prostoru se hromadí odlučovaná tkáň a ložiska se zvětšují a dochází k jejich barevné změně, která se projevuje jako modrá barva. V nich se postupně snižuje cévní zásobení a dochází k ischemii a tak k přeměně ložiska na jizvu. Vzniká tak poslední vývojové stadium – tzv. bílá endometrióza [3].

Endometrióza ovariální

Tento typ je charakteristický výskytem ložisek na povrchu vaječníku, která se mohou zanořit do hloubky vaječníku a vytvořit cystický útvar velikosti i několika centimetrů. Tato cysta se nazývá endometriom nebo endometriózní cysta. Pro svůj obsah zahnědlé tekutiny bývá často označována jako térová nebo čokoládová cysta.

Endometrióza rektovaginálního septa

Pro tento typ endometriózy je typický výskyt tuhých uzlíků. Uzlíky vznikají zvýšenou tvorbou hladké svaloviny a vaziva v okolí endometriálních žlázek. Velice často se tento typ endometriózy označuje jako hluboký, protože postihuje nejen zmíněnou přepážku, ale také vazy mezi dělohou a pánevními kostmi. Tato endometrióza sice podléhá jen minimálním změnám v průběhu menstruačního cyklu, ale projevuje se trvalou a velkou bolestí.

Endometrióza uropoetického traktu

Jak již bylo uvedeno, vyskytuje se v 1–2 % všech případů endometriózy [1]. Nejčastěji bývá postižen močový měchýř, a to více než ve 2/3 případů. Druhým nejčastějším místem je močovod a ledvinná pánvička. Močová trubice bývá postižena zcela raritně. Nejtypičtějšími projevy jsou mikroskopická nebo makroskopická hematurie v závislosti na stavu, resp. cyklu ložiska endometriózy [4].

Materiál a metodika

Od 1. 1. 2010 do dubna 2013 bylo léčeno na Urologické klinice FN Královské Vinohrady celkem pět pacientek postižených endometriózou. Jedna z nemocných byla operována na jiném pracovišti, ale urologem z výše jmenovaného pracoviště, a proto byla zakomponována do souboru. Zbylé čtyři pacientky byly primárně vyšetřeny cestou urologické ambulance či zaslány ke konziliárnímu vyšetření.

Výsledky

• Průměrný věk nemocných v souboru byl 35,4 roku ( 22–43 let). Jedna z pěti pacientek měla nález endometriózy v jiné než urologické lokalizaci již před diagnózou endometriózy uropoetického traktu. U čtyř nemocných byla diagnostikována endometrióza močového měchýře, u jedné pacientky se jednalo o postižení levého ureteru.
• Nejčastějším symptomem, který vedl k diagnostice endometriózy uropoetického traktu resp. močového měchýře, byly frekventní mikce a ataky makroskopické hematurie. Dvě pacientky byly léčeny po dobu delší 12 měsíců pro syndrom hyperaktivního močového měchýře a až následně byla u nich diagnostikována endometrióza močového měchýře. Pacientka s endometriózou levého ureteru se klinicky prezentovala bolestmi v levém bedru a mikroskopickou hematurií.
• Diagnostika tohoto onemocnění, pokud je na ně pomýšleno, nečiní zpravidla větších potíží, i když symptomy bývají často nespecifické. U nemocných s postižením močového měchýře si vystačíme s vyšetřením moči, monografií, event. CT. Rozhodující v rámci diagnostiky je endoskopické vyšetření (obr. 1), které prokáže exofytický útvar pseudocystického vzhledu, který je podbarvený typicky tmavě hnědou barvou. U endo­metriózy ureteru využíváme pro diagnostiku mimo jiné CT a MR, rozhodující je ale endoskopie, resp. ureteroskopie.
• Typ léčby je závislý na lokalizaci a rozsahu onemocnění. U drobných lézí v močovém měchýři je indikována transuretrální resekce, která byla v našem souboru provedena u tří pacientek. Otevřená resekce byla součástí laparoskopie z gynekologické indikace, kdy pacientka měla i jiná ložiska endometriózy. Laparoskopie byla z důvodu výrazných srůstů v dutině břišní konvertována na laparotomii, při které byla provedena otevřená resekce močového měchýře. U nemocné s postižením distálního ureteru byla provedena otevřená resekce a reimplantace ureteru.
• Histologické nálezy jsou v zásadě velice uniformní a patologové nalézají žlázky korporálního endometria s infiltrací side­rofágy. Nejinak je tomu i v případě našeho histologického preparátu ­(obr. 2). Jedná se o barvení ­hematoxilin-eozin, originální objektiv 10×. Jsou patrné dvě žlázky charakteru žlázek korporálního endometria a vpravo na snímku hojné siderofágy ve stromatu.
• Ložiska endometriózy mají tendenci recidivovat. Tak tomu bylo i u jedné pa­cientky, která podstoupila opakovanou resekci ložiska endometriózy a následně byla léčena depotními LHRH analogy (goserelin) po dobu 12 měsíců. Poté byla léčba po normálním endoskopickém nálezu ukončena.

Diskuze

• Endometrióza se vyskytuje v období před menopauzou. Důvodem jsou oscilující hladiny estrogenů a progesteronu nutné pro stimulaci a propagaci endometriální proliferace. Incidence endometriózy močového traktu je vzácná a postihuje z 84 % procent močový měchýř a v 15–20 % případů ureter. Maximum výskytu tohoto onemocnění je mezi 30. a 40. rokem života. Většina takto postižených žen jsou nulipary či rodily v raném mládí.
• Bylo publikováno několik teorií, vysvětlujících patogenezi endometriózy. Jedná se např. o coelomovou metaplazii, embryo­genní či migrační teorii. Většina případů může být vysvětlena migrační teorií popsanou Sampsonem [5]. Dochází při ní k retrográdní menstruaci skrze vejcovody, kdy viabilní tkáň endometria se může implantovat do okolních lokalit, ať už peritonea, nebo urotraktu.
• Klasickými klinickými symptomy endometriózy jsou cyklické urgence, frekventní mikce, bolesti v suprapubické oblasti, někdy s hematurií, a dyspareunie. Podezření na endometriózu by mělo být vysloveno vždy, když se projeví výše uvedené symptomy u žen v reprodukčním věku, u kterých se neprokáže infekce močových cest. K akcentaci potíží dochází většinou v období menses, kdy se menstruační krvácení dostává mezi postiženou tkáň a okolní orgány. Makroskopická hematurie se vyskytuje u 20 % endometrióz v lokalitě močového měchýře [6].
• Postižení močovodů endometriózou se vyskytuje v 15–20 % případů, přičemž levý ureter bývá postižen častěji. Oboustranný výskyt je popsán v ­20–25 % případů. Postižení močovodů může být jak v lumen (intrinsic), tak vně (extrinsic). U endoluminálního růstu, jak je popsáno v našem souboru, jsou symptomy mnohem více patrny, ve smyslu nefralgií či renální koliky [7].
• Časná diagnostika močové endometriózy je důležitá pro prevenci postižení horních cest močových. Vyšetření močového sedimentu a cytologie jsou pro diagnózu endometriózy nespecifická. Ultrazvuková vyšetření, a to především endokavitální, vykazují v mnoha případech větší senzitivitu než CT či MR [8].
• Pro správný postup léčby je nutné vyhodnocení věku pacientky, předpokladu resp. touhy po graviditě, stupně potíží a lokálního rozsahu postižení. Léčba spočívá v chirurgické léčbě a medikamentózní terapii, jako např. podání danazolu (syntetický steroidní hormon, inhibitor hypofyzárních gonadotropinů) či LHRH analog [9].

Závěr

Endometrióza uropoetického traktu je relativně raritní nález. Většina symptomů je klinicky nesignifikantních, a proto na prvním místě stojí kvalitní anamnéza. Nejčastější lokalizací endometriózy je močový měchýř, kde stanovení diagnózy je pomocí cystoskopie a biopsie relativně snadnou záležitostí. V případě rozpaků se jako nejlepší pomocná metodika diagnostiky jeví MR. Léčbou volby je léčba chirurgická event. s následným podáváním LHRH analogů. U endometriózy v lokalitě močového měchýře je doporučena transuretrální resekce či parciální resekce močového měchýře. U postižení ureteru záleží na hloubce postižení a lokalitě.

MUDr. Jiří Klečka, Ph.D.

Urologická klinika a 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha

Šrobárova 1150/50 100 34 Praha 10

jiri.klecka@fnkv.cz