Opakovaná hospitalizace a míra výskytu komplikací u pacientů po PCNL v závislosti na komorbidních faktorech

Overview

 

Cíl:
Hodnocení parametrů a analýza výsledků u pacientů po perkutánní nefrostolitotomii (PCNL), a to konkrétně: míry komplikací, četnosti návštěv pohotovosti a míry opakované hospitalizace na základě parametrů konkrementů a komorbidních faktorů.

Materiál:
Autoři retrospektivně hodnotí lékařskou dokumentaci 185 pacientů, kteří podstoupili PCNL v letech 2004–2009. Autoři hodnotí řadu parametrů: index tělesné hmotnosti (BMI), komorbidní stavy (diabetes, onemocnění věnčitých tepen), přítomnost infekce močových cest před operací, objem litiázy, pohlaví, věk, délku trvání výkonu, počet přístupových míst. Tyto parametry autoři hodnotí v kontextu s výslednými parametry s ohledem na míru výskytu komplikací (transfuze, hospitalizace na JIP, sepse), délku hospitalizace, četnost návštěv pohotovosti a míru opakované hos­pi­ta­lizace pacienta.

Výsledky:
Autoři provedli univariátní i multivariátní regresní analýzu. U pacientů s diabetem byla prokázána statisticky signifikantní korelace mezi diabetem a vyšší mírou opakované hospitalizace (p ≤ 0,001), četností návštěv pohotovosti a mírou výskytu komplikací po PCNL (p = 0,039). Dále byla prokázána významná korelace mezi BMI a mírou opakované hospitalizace (p = 0,039).

Závěr:
Na rozdíl od předchozích studií naše retrospektivní studie zahrnující 185 pacientů léčených v městském zdravotnickém zařízení prokázala korelaci mezi mírou výskytu komplikací po PCNL, opakovanou hospitalizací a četností návštěv pohotovosti u pacientů s diabetem a pacientů s vyšším BMI. Tuto populaci pacientů je třeba před výkonem detailně informovat o vyšším riziku komplikací, které lze připisovat těmto komorbiditám.

Klíčová slova:
PCNL, komplikace, komorbidní faktory

---

Techniku odstraňování ledvinných ka­menů perkutánní cestou poprvé popsali Fernstrom a Johansson v roce 1976 [1]. Od této doby se metoda odstraňování velkých a složitých ledvinných kamenů perkutánní cestou dále zdokonalovala ve prospěch menší morbidity, kratší hospita­lizace a nižší ceny a při léčbě velkých kamenů z velké části nahradila otevřenou chirurgickou operaci [2].

Podle údajů Centra pro kontrolu cho­rob došlo v USA v uplynulých deseti letech ke zvýšení míry obezity, celková prevalence se zvýšila z 19,8 % v roce 2000 na 26,7 % v roce 2009 [3]. Zvyšující se míra obezity vyvolává obavy ze zvýšení prevalence metabolických onemocnění a rovněž vlivu hmotnosti pacienta, BMI a souvisejících komorbidit na úspěšnost operačních výkonů a pooperační stav.

Mezi nejčastější komplikace perku­tánní nefrostolitotomie (PCNL) patří krvácení do ledviny vyžadující krevní transfuzi (1–10 %), AV píštěl vyžadující embolizaci (0,5 %), pseudoaneuryzma, sepse (0,3–2,5 %), pneumo- nebo hydrothorax (4–12 %) [4,5]. Cílem této studie bylo hodnocení míry výskytu běžných komplikací v závislosti na nejrůz­nějších parametrech pacienta.

MATERIÁL A METODY

Provedli jsme retrospektivní přehled (schvá­lený IRB) 185 pacientů, kteří podstoupili PCNL v období leden 2005 až srpen 2009 v našem centru. Všechny výkony prováděl stejný operatér. Tři pa­cienti byli ze studie vyřazeni v důsledku neúplné zdravotnické dokumentace. Autoři hodnotili následující proměnné: pohlaví, věk, BMI, významné komorbidity (zejména diabetes a onemocnění věnči­tých tepen), předoperační kultivaci moči, předoperační hodnoty hemoglobinu/ /hema­tokritu, předoperační hladinu kreatininu v séru, počet přístupových míst, délku operace, odhadovanou krevní ztrátu, pooperační hladinu hemoglo-binu, peroperační komplikace (hospitali­zace na JIP, sepse, závažné krvácení vyžadující krevní transfuzi), délku hospita­lizace, ná­vštěvy pohotovosti v průběhu tří měsíců po výkonu a míru opakované hospitalizace.

Všechny výkony prováděl jediný urolog. Perkutánní přístup vytvořil urolog a/nebo radiolog přímo na operačním sále. Počet a lokalizace přístupových míst byly zvoleny na základě lokalizace konkrementu a pre­ference operatéra. Všem pacientům byla v průběhu operace a následně 24 hod po výkonu intravenózně aplikována antibio­tika. Operace se prováděla v celkové anestezii v poloze na břiše. Operatér užíval pevný i flexibilní nefroskop dle potřeby, nejrůznější litotryptory (ultrazvukový a kombinovaný ultrazvukový/pneumatický litotryptor). Všem pacientům zůstala zavedena nefrostomie a/nebo vnitřní stent. Okamžitě po výkonu a první den po operaci byl proveden krevní rozbor a laboratorní vyšetření. Byly zaznamenány údaje o výskytu komplikací, včetně potřeby po­operační transfuze a hospitalizace na JIP. Sepse byla definována jako déletrvající horečka se zvýšenými leukocyty a hemodynamickými abnormalitami. Dále byla v průběhu tří měsíců po výkonu zaznamenávána jakákoli návštěva pohotovosti (související s podstoupenou PCNL) z dů­vodu urologických obtíží (dysurie, hematurie, UTI), bolesti v břiše/zádech, komplikací v místě operace nebo infekce.

PARAMETRY PACIENTŮ

Celkem byla analyzována lékařská dokumentace 185 pacientů. Průměrný věk pacientů činil 51 let (standardní odchylka 14 let, rozmezí 14–87 let). Ženy a muži byli ve skupině zastoupeni v poměru 45 % : 55 %. Průměrná hodnota BMI činila 28 (rozmezí 17–61, standardní odchylka 7,5). U 31 pa­cientů byl dříve diagnostikován diabetes mellitus (17 %) a u 7 pacientů bylo před operací identifikováno významné onemocnění věnčitých tepen (3,8 %). 38 pacientů mělo před výkonem pozitivní kultivaci moči a u 20 kultivace moči prokázala nespecifikované kolonie.

155 pacientů podstoupilo PCNL s vy­tvo­řením jediné přístupové cesty, u 24 pa­cientů bylo nezbytné vytvoření dvou pří­stupových cest a u 3 pacientů vytvoření tří přístupových cest. Průměrná délka ope­race činila 129 min (rozmezí 25–300). Průměrná odhadovaná krevní ztráta činila 215 ml (standardní odchylka 136 ml). Pacienti byli hospitalizováni průměrně 2,7 dnů (rozmezí 1–20 dnů). 32 pacientů (17 %) navštívilo v průběhu tří měsíců po operaci pohotovost v důsledku komplikací souvisejících s výkonem (infekce močo­vých cest, dysurie, hematurie) a 17 z nich bylo znovu hospitalizováno (9 %). Opako­vaná hospitalizace byla nezbytná z následujících důvodů: transfuze, embolizace, infekce močových cest, horečka a koli­tida způsobená clostridium difficile.

VÝSLEDKY

Autoři provedli univariátní korelaci podle Pearsona jednotlivých parametrů. Hod­nota p < 0,05 byla považována za statis­ticky významnou. Pozitivní korelace byla prokázána mezi odhadovanou krevní ztrátou a délkou hospitalizace (p = 0,004) a rovněž mezi krevní ztrátou a počtem pří­stupových míst (p = 0,001). Rovněž míra transfuze po výkonu korelovala s počtem přístupových míst (p < 0,001).

Diabetici (p = 0,047) a pacienti s pozitivní předoperační kultivací moči (p = 0,038) byli hospitalizování déle než ostatní pacienti. Delší doba hospitalizace byla dále zazname­nána u pacientů s větším počtem přístu­pových míst (p < 0,001) a pacientů, u nichž operace trvala delší dobu (p = 0,046).

Srovnání pomocí Studentova t-testu prokázala u pacientů s diabetem vyšší míru komplikací (p = 0,039) a rovněž vyšší míru opakované hospitalizace (p ≤ 0,001). Konkrétně krvácení vyžadující transfuzi se vyskytlo u 2 ze 32 pacientů s diabetem (6 %) vs u 7 ze 153 pacientů bez diabetu (4,5 %) (p = 0,0215). Podobně pooperační sepse se vyskytla u 2 ze 32 pacientů s diabetem (6 %) a pouze u 2 ze 153 pacientů bez diabetu (1,3 %; p = 0,006). Opako­vaná hospitalizace byla rovněž častější u pacientů s vyšším BMI (8 ze 46 pacientů s BMI ≥ 35; 17 %), zejména u morbidně obézních pacientů (p = 0,039).

Multivariátní regresní analýza zahrnující proměnné jako věk, pohlaví, BMI, komorbidity, počet přístupových míst a délku trvání operace odhalila statisticky významnou korelaci mezi odhadovanou krevní ztrátou a počtem přístupových míst (p = 0,004). Pacienti s větším počtem pří­stupových míst byli hospitalizováni déle (p = 0,008). Delší hospitalizace byla rovněž zaznamenána u pacientů s před­operační pozitivní kultivací (p = 0,079) a diabetem (p = 0,053), tyto výsledky však nedosáhly statistické významnosti. Logis­tická regresní analýza prokázala korelaci mezi diabetem a četností návštěv pohotovosti po operaci (p = 0,018) a rovněž předoperační pozitivní kultivací moči (p = 0,078). Diabetici byli rovněž častěji znovu hospitalizováni, 8 ze 17 případů (p = 0,002). Opakovaná hospitalizace rov­něž korelovala s vyšším BMI (p = 0,039) a muži byli častěji znovu hospitalizováni než ženy (p = 0,031).

DISKUZE

Technika perkutánní nefrostolitotomie byla důkladně popsána a představuje cennou metodu pro léčbu složitých konkrementů v ledvině. Bylo prokázáno, že tato technika je bezpečná i u obézních a morbidně obézních pacientů [5–10]. Řada studií se zabývá rizikovými faktory vedoucími ke vzniku komplikací a nepříznivých účinků. Řada autorů se zaměřila konkrétně na obezitu, žádná ze studií však neprokázala souvislost mezi PCNL a BMI [6–8]. Výše zmiňované retrospektivní studie hodnotí délku hospitalizace a míru výskytu komplikací, nezohledňují však návštěvu pohotovosti ani opakovanou hospitalizaci po výkonu. Koo et al [8] (v souladu s výsledky naší studie) neprokázali u obézních vs neobézních pacientů žádný rozdíl v krevní ztrátě. Podobně i Carson et al [6] nepro­kázali mezi těmito dvěma skupinami pacientů žádné rozdíly v délce trvání ope­race, míře výskytu komplikací ani délce hospitalizace. Bagrodia et al [9] zjistili, že BMI nemá žádný dopad na úspěšnost výkonu ani míru výskytu komplikací, v důsledku čehož se významně neliší ani přímé náklady spojené s BMI. Tomaszewski et al [10] při zkoumání souvislosti mezi obezitou (vyjádřenou pomocí BMI) a LOS, mírou výskytu komplikací, krvácení a mírou odstranění litiázy rovněž neprokázali žádný významný rozdíl. Faerber a Goh [11] naopak u morbidně obézních pacientů neprokázali zvýšenou míru výskytu komplikací ani delší hospita­lizaci. Tefekli et al [12] zkoumali aspekty metabolického syndromu a zjistili pozitivní korelaci mezi diabetem/hypertenzí a mírou komplikací a nutností doplňkové léčby po PCNL.

V naší studii hodnotíme vedle míry výskytu komplikací rovněž četnost návštěv pohotovosti a nutnost opakované hospita­li­zace. Podařilo se nám prokázat souvislost mezi BMI a pravděpodobností opakované hospitalizace. Diabetes představoval vý­znamný rizikový faktor pro opakovanou hospitalizaci i návštěvu pohotovosti, ačkoli celková míra byla nízká. U diabetiků byla v této studii zaznamenána delší hospita­lizace, tyto výsledky však nedosahovaly statistické významnosti.

Opakovaná hospitalizace a četnost návštěv pohotovosti představují významnou proměnnou při hodnocení výskytu komplikací souvisejících s určitým výko­nem. Výše uváděné studie však samostatně nehodnotí míru výskytu komplikací po propuštění pacienta, které však přesto mohou přímo souviset s výkonem a měly by být zohledněny při celkovém hodnocení míry výskytu komplikací. Tyto pozdní komplikace rovněž zvyšují celkové náklady na operaci, včetně pozdějšího návratu do zaměstnání u některých pacientů. Ačkoli PCNL je prokazatelně bezpečná technika a dosahuje srovnatelných výsledků i u pa­cientů s komorbidními stavy, jako jsou diabetes a obezita, je třeba si uvědomit vyšší riziko potenciálních komplikací vyžadujících opakovanou hospitalizaci.

Tato studie však má několik limitací. Za prvé, samotný retrospektivní design studie je nevyhnutelně spojen s představením předpojaté chyby. A za druhé, opakovaná hospitalizace a návštěva pohotovosti je zohledněna pouze v případě, že pacient navštíví zdravotnické zařízení, které je součástí institucí spolupracujících s naším zdravotnickým zařízením. Ačkoli náš systém sdružuje řadu lokálních zdra­votnických zařízení, je možné, že pacient navštívil jiné centrum, a nebyl tak v analýze zohledněn. Celkem 16 ze 185 pa­cientů bylo znovu hospitalizováno (9 %). Naše studie nezohledňuje následující faktory, které rozhodně mohou přispívat k výskytu komplikací a opakované hospitalizaci: objem litiázy, anamnézu operace v ledvině nebo operace pro odstranění litiázy ani celkovou míru odstranění konkrementů.

ZÁVĚR

Analýza PCNL výkonů, které prováděl jediný operatér v městském zdravotnic­kém centru (s velkým objemem výkonů) prokazuje korelaci mezi diabetem a opakovanou hospitalizací pacienta a rovněž mezi BMI a opakovanou hospitalizací pacienta. Naše údaje mohou být užitečné pro praktické lékaře, kteří konzultují se svými pacienty rizika operace a při hodnocení současného trendu ambulantního provádění PCNL.

David M. Hoenig

Montefiore Medical CenterAlbert Einstein College of Medicine

Bronx, NY, USA