Raritní komplikace zavedení double J stentu – migrace do pravé síně srdeční

Uvádíme kazuistiku extrémně vzácné komplikace u jinak velmi frekventovaného urologického zákroku, kterým je zajištění derivace moči zavedením double J stentu při obstrukci odtoku z horních cest močových. V našem případě u pacientky po zavedení double J stentu pro urinózní sekreci z drénu po rozsáhlé gynekologické operaci došlo s delším časovým odstupem čtyř měsíců ke kompletní dislokaci stentu do krevního oběhu, resp. dolní duté žíly a pravé srdeční síně. U pacientky byla zjištěna anomálie dolní duté žíly.

Klíčová slova:
double J stent, dolní dutá žíla, hydronefróza

Zajištění derivace moči z horních cest mo­čo­vých je jedním z nejčastějších zákroků v urologii. Při tomto výkonu lze využít jednak zavedení perkutánní nefrostomie přímým vpichem přes kůži a parenchym ledviny a jednak zavedení stentu přístupem endo­skopickým (double J stent, mono J stent, ureterální katétr). Oba přístupy mají svá indikační kritéria, výhody a nevýhody [1,2]. V souvislosti s naším případem se zamě­říme na endoskopický přístup.

Hlavní výhodou double J stentu je fakt, že jde o derivaci intrakorporální, kdy pa­cient není zatížen mimotělním vývodem [3]. Na druhou stranu je zavedení double J stentu zatíženo určitým rizikem peri- a post­operačních komplikací, např. perforace močovodu, dutého systému ledviny, reflux moči stentem při mikci, riziko inkrustací a enkrustací, intolerance stentu jako cizího tělesa, tzn. iritační mikční obtíže, hematurie, bolesti v boku, močová infekce – tyto obtíže mohou být vyjádřeny u více než jedné poloviny pacientů [4]. Dále existuje riziko malpozice stentu, kdy může, zejména u žen, dojít až ke kompletnímu vymočení stentu. Někdy je naopak pozorována migrace distálního konce stentu do močovodu [5].

KAZUISTIKA

V listopadu 2007 podstoupila 50letá pacientka na sektorovém gynekologickém oddělení radikální panhysterektomii sec. Wertheim s oboustrannou adnexektomiía lymfadenektomií pro karcinom děložního krčku. V brzkém pooperačním období se objevila sekrece urinózního charakteru z drénu uloženého v levé části malé pánve. Třetí pooperační den byl přivolán člen našeho urologického týmu, který tehdy do okresní nemocnice dojížděl jako konzi­liární urolog. Při provedené ascendentní ureteropyelografii byl zjištěn drobný leak z distální třetiny močovodu. Tento nález představoval pouze parciální lézi, zbylá část močovodu a dutého systému ledviny byla bez zřejmé patologie s normokonfi­gu­rovaným kalichopánvičkovým systémem. Vzhledem k nálezu byl s využitím hydrogelového vodiče zaveden double J stent CH6, délky 26 cm bez zřejmých kompli­kací. Proximální klička stentu byla exaktně stočena v pánvičce. Urinózní sekrece následně vymizela, pacientka se zahojila per primam a byla propuštěna do domácí péče s doporučením pravidelných urolo­gických kontrol. Extrakce stentu byla doporučena s pětiměsíčním odstupem. Z onkologického hlediska u pacientky nebyla nutná další adjuvantní léčba. V lednu 2008 byla pacientka pro inkontinenci moči vyšetřena na gynekologické ambulanci, pro nález vezikovaginální píštěle byla provedena plastika v rámci gynekologického oddělení. Po urologické stránce pacientka nejevila známky zánětu, bolestí či hematurie, double J stent byl dle UZ a RTG kontrol v dobré pozici.

Počátkem března 2008 pacientka přichází na gynekologickou ambulanci pro rozvoj febrilií, zhoršení celkového stavu s počínajícím septickým stavem. Bolesti v levém boku ani hematurie či jiné pří­znaky nebyly patrné. Bylo provedeno ultrazvukové vyšetření s nálezem hydronefrózy III. st. levé ledviny, double J stent nebyl nalezen. Pacientka vymočení double J stentu negovala, ale vzhledem k septic­kému stavu nebylo možné informaci považovat za validní. Ambulantní urolog, který měl příslužbu, provedl cystoskopii. V močovém měchýři double J stent nena­lezl, proto provedl pokus o znovuzavedení double J stentu. Pro těžkou stenózu v distálním úseku močovodu, kdy kontrastní látka stenózou nepronikla, nebylo technicky možné double J stent zavést. Na nativním RTG byl nalezen dislokovaný stent s velmi atypickým uložením. Na následně provedeném CT břicha s kontrastní látkou byl zjištěn velmi překvapující nález, kdy double J stent byl kompletně dislokován mimo dutý systém levé ledviny, jeho distální klička byla uložena v dolní duté žíle, proximální konec zasahoval až do pravé srdeční síně (obr. 1–3). Dále byla nalezena zdvojená dolní dutá žíla, resp. její bifurkace až v úrovni soutoku ledvinných žil, levostranná žilní větev dolní duté žíly přitom probíhala v intimní blízkosti dilatované pánvičky a proximálního úseku močovodu. Vzhledem k tomuto nálezu byla pacientka akutně přeložena na naše pracoviště, kde jsme zavedeli perkutánní nefrostomii. Při nástřiku dutého systému levé ledviny kontrastní látkou nebyl zjištěn leak, kalichopánvičkový systém nejevil zřejmou patologii (obr. 4). Vzhledem k ná­lezu na CT bylo kontaktováno Centrum transplantační a kardiovaskulární chirur­gie (CKTCH). K vyloučení trombů na double J stentu a k posouzení chlopenního apa­rátu bylo provedeno ECHO vyšetření srdce, na kterém nebyla zjištěna patologie. Následně cévní chirurg provedl endovas­ku­lární výkon, kdy cestou vena femoralis sinistra uchopil distální konec stentu extrakčním košíčkem a kompletně jej extrahoval (obr. 5,6).

Pacientka byla dále hospitalozována na urologické JIP, zavedena ATB terapie empiricky (potencovaný ampicilin + genta­micin). Po dvou dnech od výkonu došlo k dislokaci nefrostomie vyžadující její nové zavedení. Výkon byl komplikován vznikem perirenálního hematomu a další epizodou septického stavu, proto pro pozitivní hemokulturu (Pseudomonas aer.) byla provedena změna ATB na colistin. Stav se podařilo zvládnout konzervativně, hema­tom dle pravidelných UZ kontrol vykazoval známky regrese a pacientku jsme ná­sledně propustili do domácí péče. Za necelý měsíc byla pacientka akutně přijata na ortopedické oddělení pro rozvoj spondylodiscitidy TH 7–8, nález se poda­řilo rovněž zaléčit konzervativně. Souvis­lost s předchozí epizodou těžké sepse byla zřejmá. S odstupem tří měsíců od extrakce double J stentu cévním přístupem, v červnu 2008, byla provedena cysto­skopie, nástřik močovodu i nefrostomie. Zjistili jsme 4cm dlouhou těžkou stenózu distálního močovodu, přes kterou se nepodařilo zavést hydrogelový vodič (obr. 7). Pacientka byla proto ponechána na pravidelných výměnách nefrostomie. V srpnu 2008 se u pacientky objevila recidiva vezikovaginální píštěle. Po do­mluvě s gynekologickou ambulancí byl zaveden permanentní katétr, při kterém došlo po měsíci ke zhojení píštěle, po ex­trakci katétru byla pacientka dále bez obtíží.

Případ takto komplikované pacientky pokračoval za rok od extrakce dislokovaného stentu. Vzhledem k relativně mladému věku, onkologické remisi a celkově dobrému stavu po podrobném poučení pacientky jsme v květnu 2009 provedli reimplantaci močovodu sec. Boari, při které je standartní zavedení double J stentu. Při výkonu jsme použili antirefluxní stent s typickým „sáčkem“ na konci, od kterého jsme očekávali, že zabrání případné dislokaci stentu proxi­málně. Současně byla ponechána i nefro­stomie jako pojistka. Operace i pooperační období proběhlo bez komplikací. Po třech měsících byla provedena cystoskopie a extrakce double J stentu zcela bez kompl­ikací a následně jsme extrahovali i nefrostomii. Pacientka po třech letech sledování je nadále onkologicky v remisi a po urologické i gynekologické stránce zcela v pořádku. Na urologickou ambu­lanci dochází na kontroly jednou ročně.

ZÁVĚR

Tento případ je bezesporu velmi raritní. V dostupné literatuře jsme nalezli jedinou podobnou kazuistiku íránských kolegů [6]. Příčina dislokace stentu do žilního řečiště není zcela jasná. Dle obrazové dokumentace byl původní stent zaveden exaktně – proximální klička stentu byla pod rentgeno­vou kontrolou ideálně stočena v pánvičce ledviny. Navíc pacientka byla čtyři měsíce zcela asymptomatická s pravidelnými urologickými kontrolami s UZ vyšetřením. Velmi pravděpodobně tedy došlo k dislokaci až těsně před rozvojem septického stavu. Zcela jistě se lze domnívat, že roli sehrála přítomnost cévní anomálie – zdvojená dolní dutá žíla (výskyt v populaci 0,2–3 %) a intimní blízkost levostranné větve vzhledem k pánvičce ledvinné [7]. Jako vysvětlení se nabízí teorie, že v místě naléhání stěny pánvičky a žíly došlo s po­stupem času ke vzniku dekubitu a „nasátí“ stentu do žilního řečiště. Je ovšem zá­hadou, že nebyla přítomna ani minimální hematurie, zároveň je otázkou, jak došlo k uzavření této komunikace, poněvadž v podstatě ihned po přijetí pacientky bylo provedeno CT bez patrného extravazátu. Zcela normální nález kalichopánvičkového systému ukázal i nástřik kontrastní látkou při zavedení nefrostomie.

MUDr. Roman Hrabec, FEBU

Urologické oddělení

Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně

Pekařská 53, 656 91 Brno

r.hrabec@email.cz