LAPAROSKOPICKÁ OPERACE V UROLOGII - MOŽNÉ KOMPLIKACE A JEJICH PREVENCE, VČASNÉ ROZPOZNÁNÍ A EFEKTIVNÍ ŘEŠENÍ

Overview

Laparoskopické operace v urologii představují nejmodernější trend, který byl nastolen přibližně před 15 lety. V současné době se již žádné větší urologické pracoviště bez laparoskopické operativy neobejde, a na těch pracovištích, na nichž se laparoskopická ope­rativa rozvíjí, se nejdéle provádějí běžně i náročné operace onkologické urologie (radikální prostatektomie, cystoprostatektomie). K tomu je však zapotřebí náročné proškolení personálu a materiálně technické předpoklady. Kromě zvládnutí základní techniky laparoskopické operativy je pro operujícího nutná i dostatečná erudice ke zvládnutí případných komplikací.

KLÍČOVÁ SLOVA:
laparoskopie, urologie, urologická onkologie

ÚVOD

Laparoskopická operativa se v urologii rychle rozvíjí díky několika důvodům. Především to je menší pooperační bo­lestivost, výborný kosmetický efekt, rychlá pooperační rekonvalescence a zkrácená pracovní neschopnost. Na pracovištích, na nichž je laparoskopická operativa již dobře zavedena a podílí se na ní několik zkušených urologů, je možné též hovořit i o ekonomické úspornosti této operační metody, nebo procento opotřebování a poškození operačních nástrojů je významně nižší než u začátečníků a procento peroperačních a pooperačních komplikací vyžadujících náročnou léčbu včetně opakovaných krevních převodů je rovněž výrazně sníženo. Ve zkušených rukách a při dobré indikaci je perope-rační krevní ztráta u laparoskopie tak malá, že se považuje za jednu z hlavních výhod této operační metody. To se samozřejmě týká i „velkých“ operací jako radikální nefrektomie a radikální prosta­tektomie [1].

OBECNÉ PODMÍNKY LAPAROSKOPICKÉ OPERATIVY

Přes zjevné výhody laparoskopie v urologii je nutné mít na zřeteli i některá úskalí. Ta je možno rozdělit na objektivní a subjektivní.

Mezi objektivní faktory patří bezpochyby personální a materiální zázemí praco­viště, na kterém se laparoskopická operativa provádí. Je celosvětově vžitou praxí, že začátečníci se chodí školit na pracoviště, která již mají laparoskopickou operativu zavedenou několik let a pod dohledem zkušených operatérů zde získávají svoje první vlastní zkušenosti. Získávání těchto zkušeností zcela osamoceně „na vlastní pěst“ již dnes není přijatelné, především z hlediska bezpečnosti zcela odlišné ope­rační techniky a zcela jiných patofyziolo­gických poměrů u nemocného s tenzním kapnoperitoneem. Rovněž technika intra­korporálního přístupu, transperitoneálního nebo retroperitoneálního, je velmi důle­žitá, a pokud není dobře zvládnuta, dochází k závažným komplikacím ještě před tím, než vlastní operace vůbec začala. Pro začátečníky zvláště platí, že kvalita nástrojů by měla být co nejvyšší, nebo opakovaným použitím některých nástrojů dochází k jejich opotřebení, a tudíž snížení jejich účinnosti (např. bipolární kleště, nůžky, graspery aj). Po zvládnutí základních návyků a provedení samostatných operací však výuka nekončí a při přechodu na kvalitativně vyšší stupeň (náročnější operace) je nutné další školení operujícího personálu [2,3].

K subjektivním faktorům zvládnutí laparoskopické operativy patří především dobrá úroveň anatomické a patofyziolo­gické erudice operujícího. Anatomická orientace musí být na patřičné úrovni především z toho důvodu, že se vlastně operuje v omezeném trojrozměrném prostoru, avšak operující se řídí jen dvojdimenzionálním obrazem na monitoru. Obraz na monitoru je sice větší a umožňuje větší rozlišení, avšak na mozek operujícího to klade větší nároky, nebo zde musí být dobrá koordinace mezi zrakovými vjemy a manipulací laparoskopickými nástroji v ráně, které vlastně působí na principu dvojzvratné páky. Rovněž pocit, že „opera­tér operuje v jiném směru, než upíná svůj pohled“ je zpočátku velmi nezvyklý a vede k extrémním operačním časům.

Z uvedeného je patrné, že výborné výsledky dosahované dnes již mnoha pracovišti po celém světě mají své výchozí body, které i přes zkrácenou výukovou křivku pro nové adepty laparoskopická urologie musí být dodrženy.

SPECIFICKÉ POŽADAVKY LAPAROSKOPICKÉ OPERATIVY

Obecně platí, že i v urologii lze provést prakticky každou operaci laparoskopicky, pokud pomineme např. operaci fimózy, hydrokély nebo některé endourologické operace. Před vlastní operací platí, že přestože se jedná o tzv. miniinvazivní výkon, pacient musí být k operaci připra­ven a indikace musí být správná. Při nedodržení těchto pravidel nelze očekávat dobré výsledky a zkušený operatér si toho musí být vždy vědom [4]!

Před laparoskopickými operacemi nemocní zpravidla nemusí mít vyprázdněn střevní trakt, ale u operací většího rozsahu (např. radikální nefrektomie pro T2 nádory nebo u radikální prostatektomie) to může být výhoda. Naprosto zásadní je poloha nemocného. Zde více než kde jinde platí, že nejlepší retraktor je zemská gravitace. Proto nemocný musí být ještě před operací uložen do takové polohy, která bez nutnosti většího počtu portů a jimi zavedených laparoskopických retraktorů umožní přímý přístup k operovanému orgánu. Počet portů musí být co nejnižší. To má 2 podstatné výhody. Jednak se zvyšujícím se počtem portů je vyšší pravděpodobnost poklesu intraabdominálního tlaku v dů­sled­ku úniku plynu netěsnícími porty (a tím je znemožněno pokračovaní laparoskopické operace), jednak si příliš mnoho portů na malém prostoru vzájemně konkuruje v pohyblivosti nástrojů. Tím jsou laparo­skopické nástroje nefunkční, a případně si dokonce překážejí.

Laparoskopické operace se provádějí klasicky v kapnoperitoneu (případně kapnoretroperitoneu). Výhody jsou zřejmé - nízká cena a nevýbušnost media - nevý­hody však také: nefyziologický intra­abdominální tlak, který při různých úrov­ních intraperitoneálního tlaku ovlivňuje žilní návrat. Při tlacích do 18–20 cm H₂O se žilní návrat spíše zvyšuje v důsledku tlaku plynu na kapacitní řečiště splanchniku a při vyprázdnění venul v mezenteriu a kličkách střevních se dostává do oběhu více krve. Při vyšších tlacích se naopak žilní návrat významně snižuje, nebo dochází ke kompresi vena cava a stáze žilní krve v dolních končetinách a kapacitním řečišti splanchniku. To může v několika minutách vést i k srdečnímu selhání. Částečnou prevencí tohoto stavu je dobrá předoperační hydratace nemocného. Kysličník uhličitý též zvyšuje oběhovou peri­ferní rezistenci, a to až o 65 %. Plicní rezistence je dle některých měření až o 90 % vyšší [5].

Zvýšené periferní rezistenci během laparoskopické operace se také přičítá snížená peroperační diuréza, a to až o 50 %. Je to stav, který se pravidelně objevuje u delších výkonů, ale v pooperačním průběhu zpravidla nemá další následky pro funkci ledvin a vnitřní prostředí.

Laparoskopická operativa zpravidla trvá delší dobu než operace otevřenou cestou. Zvláště u začátečníků mohou být časy 3–4násobně delší než u zkušených operatérů. V těchto případech je nutno myslet i na resorpci CO₂, která po několika hodinách vede k rozvoji metabolické acidózy se všemi důsledky, včetně malig­ních arytmií s možností srdeční zástavy. Z tohoto důvodu by si především začínající laparoskopisté měli uvědomit, že po cca 6 hodinách je vhodné v klidu zvážit, zda je operaci možné dokončit laparo­sko­pic­kou cestou nebo zda bude z hlediska operov­a­né­ho i operujícího vhodnější změ­nit lapa­roskopickou operaci na otevřený výkon!

Platí zlaté pravidlo: Nejhorším nepří­te­lem urologa při laparoskopii je únava!

INSTRUMENTÁRIUM

Nástroje používané v laparoskopii jsou velmi speciální a prakticky je nelze používat při otevřené nebo jiné endourologické operativě. Většina nástrojů je dosti křehká a nástroje jsou jednoúčelové, a z toho vyplývá, že operatér musí mít dostatečnou zásobu záložních nástrojů. Pro kontrolu krvácení je sice možné používat monopolární koagulaci, avšak k zástavě krvácení z cév o průměru více než 2 mm je nezbytně nutné mít k dispozici bipolární koagulaci. Větší cévy před jejich přerušením zajišujeme svorkami, které mohou být vstřebatelné nebo nevstřebatelné. Některé svorky mají i jakýsi zámek, který zabraňuje jejich samovolnému otevření a odpadnutí. Tyto svorky používáme ke kontrole krvácení na velkých cévách, např. na renální arterii. Pokud máme cévy dobře izolované a je dostatek prostoru, pak dobře poslouží i endostaplery, které jsou bezpečné, ale náboj na jedno použití je velmi drahý. Mnohem levnější je použití ligatury, která se uzlí extra- (Roederův uzel) nebo intra­korporálně. Ligatura musí být bezpečná a uzel pevný. Pokud si nejsme jisti, je vždy vhodné uzel pojistit ještě svorkou. Někdy uzel použijeme jen ke zúžení velké cévy, na kterou pak nasadíme svorku (v případech, u nichž nejde nasadit na danou oblast endostapler). Kontrola hemostázy však musí být vždy dokonalá.

V poslední době se používají ke kon­trole krvácení i další prostředky jako např. harmonický skalpel, plazmakinetická vaporizace tkáně nebo LigaSure. Tyto systémy jsou postaveny na bázi termokoagulace a jsou schopny uzavřít i několika­milimetrové cévy. Nedají se však použít ve všech případech a jejich relativní ne­výhodou je i vyšší cena.

NEJČASTĚJŠÍ CHYBY

Operující musí mít vždy dokonalý přehled! Pokud z jakéhokoli důvodu nelze zajistit jasné operační pole, nemělo by se v laparoskopické operaci pokračovat. Při zakládání portů je nutné se vyhýbat předchozím jizvám a kýlám. Mnohočetné jizvy po předchozích intraabdominálních operacích mohou být kontraindikací laparoskopické operace, nebo četné srůsty znemožní vytvoření řádného kapnoperitonea a neumožní dostatečnou orientaci. Navíc střevní kličky bývají často nalepeny na předchozí incize. Krvácení během laparoskopické operace by mělo být omezeno na minimum [6]. Je to požadavek nejen na malou krevní ztrátu, ale i na přehlednost operačního pole. Hemoglobin dosti významně pohlcuje intenzitu viditelného spektra endoskopic­kého světla a přehled v operačním poli se tak rychle ztrácí. K sušení operačního pole je vždy vhodné mít k dispozici výkonnou odsávačku. Je sice možné sušit tampony, ale jejich spotřeba je velká a obtížně se hledají, pokud vypadnou z nástroje, kterým jsou do rány vsunovány. Navíc dochází k výrazně rychlejšímu opotřebení těsnících chlopní portů s následným únikem intraabdominálního plynu. To samé platí i pro jehly. Jehla by měla být vždy v zorném poli kamery! Jinak lze vždy předpokládat, že se může kdykoli ztratit mezi střevními kličkami, případně v retro­pe­ritoneálním tuku. Pokud vytahujeme jehlu zpět portem za vlákno, je nutno tento pohyb vždy sledovat kamerou! Jinak se může stát, že se jehla odlomí před vstupem do portu a zapadne do břišní dutiny, kde již nebude možné ji nalézt laparo­sko­picky.

ZÁVĚR

Laparoskopické operace v urologii jsou bezpečné, velmi efektivní a jsou zřetelným pokrokem v rozvoji oboru. Jejich zvládnutí je předpokladem pro kvalitní poskytování soudobé urologické péče, avšak je nutné si uvědomit všechna rizika s tím spojená. I přes dosud nepříznivý ekonomický trend v našich podmínkách lze shrnout, že budoucnost je v miniinvazivní operativě, jak o tom svědčí četné zahraniční, ale dnes už i domácí zkušenosti [7].

MUDr. Libor Šafařík, CSc.

prof. MUDr. Jan Dvořáček, DrSc.

MUDr. Květoslav Novák

Urologická klinika 1. LF UK a VFN Praha