OPTIMÁLNÍ METODA MĚŘENÍ NITROBŘIŠNÍHO TLAKU

Měření nitrobřišního tlaku je důležitým vyšetřením v časné diagnostice břišního kompartment syndromu (KS), které provádíme na jednotkách intenzivní péče, kdykoliv máme podezření na jeho nárůst.

Podle dynamiky naměřených hodnot můžeme sledovat průběh KS a indikovat včasné založení dočasné dekompresní laparostomie.

Práce vychází z vlastních klinických zkušeností - asi 50 měření ročně.

Měření provádíme cestou katetrizace močového měchýře dle Whitesidese. Močový měchýř plníme jen 50 ml fyziologického roztoku. Tím jsme eliminovali chyby měření způsobené patologickými stavy močového měchýře, které snižují jeho kapacitu.

Dekompresi provádíme založením příčné laparostomie kryté Ethizipem.

Správná interpretace výsledků měření a včasně indikovaná dekomprese vedou k významnému snížení rizika rozvoje orgánového selhání.

KLÍČOVÁ SLOVA:
nitrobřišní tlak, kompartment syndrom, měření nitrobřišního tlaku, laparostomie

ÚVOD

V letech 2000 až 2004 jsme v rámci gran­tového úkolu vypracovali metodiku sledo­vání nitrobřišního tlaku (intraabdominal pressure - IAP) a zavedli ji do klinické praxe. Podnětem k tomu bylo nutné sledování dynamiky IAP, eventuálního rozvoje kompartment syndromu při poraněních dutiny břišní a retroperitonea [1,6,12]. Průběžná měření nám pomáhají v časné indikaci případné laparotomie. Po ošet­ře­ní poranění dutiny břišní a peritonea je nezbytnou součástí léčebného algoritmu dočasný uzávěr stěny břišní zipem [11,12]. Tento postupně redukujeme během opakovaných revizí v závislosti na lepšícím se stavu orgánů dutiny břišní až po definitivní uzávěr.

MATERIÁL A METODIKA

Ročně jsme prováděli na I. chirurgické kli­nice FN U sv. Anny v Brně 50 měření ohro­žených pacientů, hospitalizovaných na JIP I. chirurgické kliniky a Anesteziologicko--resuscitační kliniky (ARK). Na nově vznik­lém oddělení úrazové chirurgie FN Brno pokračujeme v této podobě systematické­ho ošetřování poraněných od roku 2004.

Nitrobřišní tlak se nejčastěji měří cestou zavedeného katétru močového mě­chýře [2,12]. Většinou se doporučuje náplň o objemu 100 ml fyziologického roztoku. Naměřené hodnoty sledujeme na setu pro měření centrálního žilního tlaku. Při ověření přístrojovým měřením tlaku jsme dosahovali identických výsledků.

V případech uvolnění nitrobřišní hypertenze laparostomií (Ethizip) dochází oka­mžitě k poklesu patologických hodnot.

Úskalí systému měření spočívá v eventuální přítomnosti patologického procesu, redukujícího obsah močového měchýře. Dalším problémem může být neprůchodnost močového katétru (delší doba zavedení, chybná poloha). Proto jsme se zaměřili i na kontrolu funkčnosti systému - srovnáním náplně pouze 50 ml fyziologic­kého roztoku, dále sledováním pohybu hladiny vodního sloupce v závislosti na ventilaci pacienta nebo při umělém zvýšení nitrobřišního tlaku bandáží, event. tlakem na stěnu břišní.

VÝSLEDKY

Na vzorku našich měření u více než 250 pa­cientů jsme se přesvědčili o oprávněnosti klinického sledování pacientů po středních a velmi těžkých břišních operacích a poraněních dutiny břišní a retroperitonea.

Naměřené hraniční až patologické hod­noty nitrobřišního tlaku (min 20 cm H₂O) usnadňovaly indikaci případné lapa­ro­to­mické revize. Tato umožnila jak ošetřit poranění, tak včasně diagnostikovat a ošetřit případné poúrazové nebo poope­rační komplikace (dehiscence sutury dutého orgánu, krvácení, infekční kompli­kace, trombóza mezenterických cév). V případě potřeby zakládáme dočasnou lapa­rostomii k následným revizím v intervalu 48 hod [1,6,12]. Operujeme v epidurální anes­tezii, která navíc vazodilatací splanch­nic­ké oblasti zvyšuje prokrvení ohrožených orgánů při respektování stabilizace oběhu (nejčastěji noradrenalinem). Opakovaně jsme se přesvědčili o falešné pozitivitě namě­řených hodnot v případech patologického procesu močového měchýře - 23 případů.

Tyto chyby jsme eliminovali snížením náplně močového měchýře na pouhých 50 ml z původních 100 ml [4]. Při pode­zře­ní na krvácení do močových cest pov­a­žujeme výplach močového měchýře za nezbytný.

Průchodnost měřícího systému jsme vždy kontrolovali sledováním souhybu hla­di­ny vodního sloupce v CVT setu, při po­chyb­nostech krátkým tlakem na stěnu břišní

Při srovnání 20 případů měření CVT– –setem a záznamovým zařízením pro měření nitrolebního tlaku jsme neshledali rozdíl v naměřených hodnotách.

DISKUSE

Normální hodnota nitrobřišního tlaku se pohybuje mezi 0–7 cm H₂O, po elektivních operacích a středně závažných poraně­ních dutiny břišní a okolí se pohybuje mezi 5–12 cm H₂O [14.]. Za kritickou hranici bývá považována hodnota mezi 20–25 cm H₂O [5] (10 mmHg = 136 mm H₂O). Měření pomocí komůrky s Hg je mnohem méně přesné a vyžaduje monitorovací přístrojové vybavení. Systém CVT–katétru napoje­né­ho na katétr močových cest (viz obr) je mobilní, nenákladný a prostorově nenáročný. Jeho obsluha je srovnatelná s měřením CVT a vyžaduje pouze krátké zaškolení sesterského personálu na JIP [13,14].

Při vzniku nitrobřišní hypertenze (intra­abdominal hypertension - IAH) dochází k omezení průtoku životně důležitými orgá­ny - játra, slezina, ledviny, slinivka břišní - se všemi negativními důsledky orgánového až multiorgánového selhání. IAH dále vede k elevaci bránice se všemi důsledky pro činnost plic a srdce s nutností umělé plicní ventilace s PEEP (positive end exspiratory pressure). Nakonec se zvýšením nitrohrudního tlaku dochází k omezení žilního návratu z mozku a rozvoji multiorgánového selhání [2,5,7,11,16].

Uvolněním přetlaku dutiny břišní elimi­nujeme patologickou hodnotu nitrobřišní hypertenze s jejím negativním dopadem na prokrvení orgánů dutiny břišní a retro­peritonea [13]. Založené laparostoma nám umožňuje i opakovanými výkony ošetřovat poranění, a event. pooperační komplikace (v naší sestavě max 32 ope­rač­ních revizí).

Ethizip umísujeme v místě střední příčné laparotomie. Při svislém našití ve střední čáře dochází totiž k redukci stěny břišní ve všech vrstvách a při definitivním uzávěru je nutno deficit stěny břišní nahradit lalokovou plastikou, která není plnohodnotná [6,12].

ZÁVĚR

Ve své práci jsme se přesvědčili o nutnosti měření nitrobřišního tlaku u pacientů s poraněním nebo po závažnější operaci dutiny břišní a retroperitonea. Tato metoda nás vede k včasnému opatření případnou revizí a založením laparostomatu. Zabra­ňuje rozvoji orgánových selhání. Jako optimální se nám jeví jednoduchý systém katetrizace močových cest, napojený na originální set pro měření centrálního žilního tlaku. Náplní je pouze 50 ml sterilního fyziologického roztoku. O průchodnosti systému se při každém měření přesvědčíme sledováním souhybu hladiny vodního sloupce s dechovými exkurzemi, případně krátkým tlakem na stěnu břišní. Za rozhodující nepovažujeme naměřené aktuální hodnoty, ale jejich dynamiku.

Práce vznikla díky podpoře grantové agentury IGA MZ č. ND 7144-3/200.

doc. MUDr. Michal Mašek, CSc.

MUDr. Vítězslav Ruber

MUDr. Václav Rak

MUDr. Daniel Ira

oddělení úrazové chirurgie LF MU a FN Brno