Úraz břicha a bloudivá slezina - kazuistika

Overview

Autoři referují případ 18letého muže, s těžkou mentální retardací a dětskou mozkovou obrnou (DMO) těžkého stupně s motorickým neklidem a sklonem k sebepoškozování, který si narazil břicho o kraj postele. S ultrazvukovým i CT nálezem suspektně torkvované a infarzované bloudivé sleziny.

Klíčová slova:

Bloudivá slezina

Úvod

Nitrobřišní poranění je stále zdrojem signifikantní morbidity a letality, a to jak u tupého, tak i penetrujícího poranění. Orgánové poranění je způsobeno přímým násilím působícím na stěnu břišní nebo nepřímo decelerací zejména při pádech z výšky a autonehodách. Diagnostika se u těchto zranění opírá o anamnestické údaje (základní údaje o úrazu od zraněného a okolí, včetně mechanizmu úrazu, časové údaje - čas vzniku poranění, čas převzetí zraněného), a celkového fyzikálního vyšetření, včetně vyšetření per rectum. Z paraklinických vyšetření dominuje MDCT s podáním kontrastní látky, ultrazvukové vyšetření dutiny břišní (FAST), laboratorní vyšetření [8]. Za předpokladu hemodynamické stability zraněného, ale i u zraněných s hemodynamickou nestabiltou při pokračující volumové resuscitaci s podezřením na nitrobřišní poranění. Při hemodynamické instabilitě a urgentnímu rozvoji těžkého šokového stavu nebo známkami peritoneálního dráždění je indikována urgentní laparotomie.

Slezina je jedním z nejčastěji poraněných nitrobřišních orgánů. Je uložena v levé podbrániční dutině vlevo od žaludku, v prostoru označovaném saccus lienalis, kde je fixována závěsy lig. phrenicolienale, lig. pancreaticolienale, lig. gastrolienale [1]. Na poranění sleziny je nutno myslet vždy u pacientů s úrazem levé poloviny hrudníku a levého horního břišního kvadrantu. Zvláště často bývá slezina poraněna při zlomeninách VII.-IX. žebra (Saegesserova žebra). Nutno taktéž myslet na možnost dvoudobé ruptury sleziny, kdy dochází závažnému krvácení i několik dní po úraze, kde zdrojem krvácení je ruptura subkapsulárního hematomu sleziny. Bloudivá slezina je raritní anatomickou anomálií, neznámé etiologie. Klinicky se stává symptomatickou až při torzi cévní stopky.

Kazuistika

Muž, 18 let, s těžkou mentální retardací, těžkou hypotonickou formou DMO, nezjištěna žádná genetická ani metabolická vada, se sklonem k sebepoškozování, insomnii, motorickým neklidem, obtížně ovlivnitelné medikací. V anamnéze dohledaný údaj o ruptuře sleziny I. st. před 11 lety, postupováno konzervativně, ektopie sleziny v té době nebyla popisována.

Přichází s matkou na chirurgickou ambulanci pro dva dny trvající bolesti břicha, TT 38,5 st. C, s průjmovitou páchnoucí stolicí. Matka udává, že se před 3–4 dny udeřil do břicha o kraj postele.

Pacient hospitalizován, při přijetí oběhově stabilní, TT 38,4 st. C. V krevním obraze hemoglobin 149g/l, Lekocyty 16,5x10 9, v biochemii elevace CRP 365mmol/l. Provedeno ultrazvukové vyšetření dutiny břišní a urotraktu, které prokazuje volnou tekutinu v dutině břišní a ektopickou distálněji uloženou slezinu, heterogenní echoarchitektury. Vzhledem k nejasnému ultrazvukovému nálezu doplněno MDCT vyšetření s kontrastem (obr. 1), kde nález bloudivé sleziny velikosti 10x5,5x13 m, kaudálně v levém mesogastriu, laterálně od colon descendens. Část sleziny se nesytí a má nízké denzity. Stopka sleziny dlouhá vinutá, uložena laterálně parakolicky.

S ohledem na výsledky klinických a paraklinických vyšetření a narůstajícím bolestem břicha se známkami peritoneálního dráždění přistoupeno k laparotomii s odstupem tří hodin od přijetí. Ze střední laparotomie explorace dutiny břišní s nálezem serosanguinolentního výpotku a ektopicky uložené sleziny, velikosti 15x10 m, se známkami infarzace, v levém mesogastriu na torkvované cévní stopce délky 25 m, jiná patologie v dutině břišní nenalezena (obr. 2, 3). Provedena splenektomie. Pooperačně pacient hospitalizován na JIP a následně na standardním lůžkovém oddělení, kde další průběh bez komplikací.

Diskuze

Slezina vzniká proliferací célomového epitelu, který se velmi záhy diferencuje v mesenchym, do něhož vrůstají větve v. omphalomesenterica sinistra (v. portae) jako základ vena lienalis, které se rozvětvují v mesenchymu. O něco později vrůstá do mesenchymu i větev a. coeliaca jakožto arteria lienalis. Dalším vývojem se vyklenuje z dorzálního mesogastria doleva do peritoneální dutiny, kde je fixována svými závěsy [6].

Bloudivá slezina je raritní nález popisován v 0,2–0,5  splenektomii [3]. První písemná zmínka je z roku 1667, popisována nizozemským lékařem Von Hornem. Normálně se slezina nachází v levém subfreniu, kde je fixována závěsy lig. phrenicolienale, lig. pancreaticolienale, lig. gastrolienale [1]. Vrozená forma bloudivé sleziny vzniká jejich nedokonalým vývojem, kdy dochází k elongaci cévní stopky s možnosti migrace sleziny v peritoneální dutině. Diagnostikována je zejména u dětí. Získaná forma je pozorována u dospělých, převážně u žen ve věku 20–40 let, kde incidence je 70–80  [2]. Je spojována s hormonálními změnami během gravidity vedoucí k zvýšené laxitě břišní stěny a závěsů sleziny.

Chronická nebo akutní torze bloudivé sleziny vede k venózní kongesci až nekróze. Pacienti bývají zvyčejně asymptomatičtí, s hmatnou rezistencí v mesogastriu a hypogastriu, nebo s občasnými bolestmi břicha, které jsou spojovány se změnou polohy, změnami intraabdominálního tlaku při dýchání nebo peristaltice. Tyto chronické obtíže jsou způsobeny intermitentní rotací a spontánní derotací dlouhé cévní stopky. Akutní torze se projevuje nauzeou, zvracením, horečkou až známkami peritoneálního dráždění, které jsou způsobeny infarktem nebo nekrózou sleziny. Vzácně se může klinicky prezentovat jako akutní pankreatitida u které je ocas slinivky břišní součástí torze slezinné cévní stopky.

Ultrazvukové vyšetření obvykle potvrdí nepřítomnost sleziny v levém podbráničním prostoru s nálezem rezistence v levém hypogastriu s typickou slezinou strukturou. Duplexní sonografie může potvrdit krevní tok v cévní stopce. CT vyšetření s kontrastem většinou potvrdí diagnózu bloudivé sleziny a možné infarzace, nebo pomocí MRI angiografie.

U pacientů s asymptomatickou bloudivou slezinou lze postupovat konzervativně. U pacientů s krátkodobou torzí, bez známek infarzace sleziny lze provést detorzi a splenopexi. Při infarzaci je plně indikována splenektomie.

Splenektomie je spojena s potencionálním rizikem poklesu imunity - OPSI syndrom. Klesá bakteriální clearence v krvi, hladina IgM a aktivita opsoninu potřebných pro fagocytózu. Tato život ohrožující komplikace se projevuje zejména u mladších jedinců. Riziko OPSI syndromu je celoživotní, vyskytuje se u 3–5  splenektomovaných s maximem výskytu do pěti let od výkonu. Nejčastějšími původci jsou S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis. Z těchto důvodů mají být tito pacienti po operaci pravidelně aktivně imunizováni antipneumokokovou, antihemofilovou a antimeningokokovou vakcínou [7].

Závěr

Bloudivá slezina obvykle způsobuje klinické příznaky torzí, bez zjevného vyvolávajícího momentu. Jsou ale popisovány i případy torze až avulze bloudivé sleziny po tupém traumatu břišní stěny jak vysokoenergetickém, tak i s anamnézou minimálního traumatu stěny břišní. Torze je známá komplikace bloudivé sleziny a symptomy torze závisí na stupni torze [3, 5]. Těžká torze rezultuje v infarkt sleziny a prezentuje se známkami náhlé příhody břišní. Léčba si následně vynutí laparotomii. Pokud nejsou známky infarzace sleziny, je možná splenopexe, při známkách infarzace či avulze je indikována splenectomie. Alternativou k laparotomii je laparoskopie s eventuální možností provedení záchovné operace.

MUDr. Milan Viskupič

viskupicovi@seznam.cz