Poranění ruky cizími látkami vpravenými pod vysokým tlakem

Cíl:
Upozornit na málo se vyskytující, avšak o to záludnější poranění rukou cizími látkami vpravenými pod vysokým tlakem nejčastěji pomocí vysokotlakých stříkacích pistolí

Typ práce:
Kazuistiky.

Materiál a výsledky:
Jsou prezentovány dvě kazuistiky těchto poranění ošetřených na Chirurgickém oddělení Nemocnice Tábor, a.s. Pomocí předložených kazuistik jsou zmíněna úskalí při diagnostice a následné léčbě těchto poranění a dále v krátkém přehledu doporučen management ošetření těchto poranění.

Závěr:
Poranění prstů a rukou vysokotlakou stříkací pistolí je raritní poranění, na které však nesmíme ve své diferenciální diagnostice zapomínat. Pro časný rozvoj lokálního kompartment syndromu a k zábraně toxického působení injikované látky vyžaduje aktivní chirurgický přístup. I přes řádné a časné ošetření zanechává ve velkém procentu trvalé následky včetně amputací.

Klíčová slova:
Poranění ruky vysokotlakou pistolí, kompartment syndrom, amputace, chirurgická dekomprese.

Úvod

Poranění rukou pomocí cizích látek vpravených pod vysokým tlakem je velmi vzácné, avšak o to nebezpečnější zranění pro nutnost včasné diagnostiky a léčby. V světovém písemnictví je poprvé popsáno v roce 1937 Reesem, kdy došlo k poranění prstu olejem injikovaným z trysky Dieselova motoru, které skončilo amputací příslušného prstu a metakarpu [7]. V českém písemnictví je krátce zmíněno obdobné poranění pod pojmem naftová flegmona ruky prof. Knoblochem v jeho knize Hnisavá onemocnění ruky z roku 1989 [3]. Dále doc. Maňák popisuje v roce 1998 dvě kazuistiky poranění ukazováků nedominantní ruky vysokotlakou pistolí, se kterými se setkal na svém oddělení [4 ]. Toto poranění je poměrně vzácné a jeho přesná incidence není přesně známa. Odhaduje se několik případů za rok ve velkých centrech zabývajících se chirurgií ruky [9]. Průměrně na 600 všech poranění ruky připadá jedno poranění vysokotlakou pistolí [8]. Typické pro toto zranění je postižení ukazováku nedominantní ruky, a to až v 50 % všech případů. Vysvětlit to lze tím, že v dominantní ruce přidržuje zraněný např. stříkací pistoli a tryska se dostává při práci nejčastěji do kontaktu s apexem ukazováku druhé ruky [9]. Postižený často udává, že chtěl zprůchodnit ucpanou trysku. Další nejčastější místo vniknutí látky je palec následovaný dlaní [8]. Mechanismus úrazu vysvětluje i to, že nejčastěji postižení jsou muži kolem 30 - 40 let [9]. Dříve nejčastěji injikovanou látkou byl olej, nafta, letecký benzín a u veterinářů příslušná vakcína při očkovaní zvířat vpravovaná očkovacím přístrojem [9]. Dnes nejčastěji injikovaná látka jsou nátěrové barvy. Podle jejich typu lze odhadnout i míru chemického poškození. Například u latexových barev je menší než u olejových barev. Vpravenou látkou může být i vzduch [2] či voda, u kterých je prognóza lepší a v některých situacích je možný i konzervativní postup. Je popsáno i poranění automechanika při manipulaci s kompresorem a vniknutí vzduchu ranou na ruce následované vznikem pneumomediastina [1]. Míra poškození měkkých tkání je určena nejen množstvím a typem injikované látky, ale i tlakem pod jakým je vpravena. U velkého tlaku může dojít k poranění kůže a vpravení látky i do prstu, který není přímo v kontaktu s tryskou [8, 9]. Energii, jakou proniká látka do prstu ze stříkací pistole, lze přirovnat k pádu předmětu o hmotnosti jedné tuny z výšky 25 centimetrů [8]. Dle místa poranění (nejčastěji distální článek prstu) se látka dále šíří tkáněmi s nejmenším odporem, což je podél nervověcévních svazků prstu a podél šlachových pochev, kdy se injikovaná látka může dostat i do dlaně či předloktí. Je popsán i případ, kdy se látka dostala až do axily [8, 9].

Jak již bylo zmíněno, prognóza poranění je dána několika faktory. Typ a množství injikované látky, tlak, pod kterým je vpravena, místo vpravení, komorbidity zraněného a čas do ošetření. Právě časový faktor je velmi důležitý, protože ho můžeme příznivě ovlivnit tím, že na zranění pomýšlíme. Záludnost poranění tkví v tom, že zpočátku jsou příznaky poranění nevelké a netypické [10, 11]. Jestliže zraněný vyhledá lékařské ošetření včas, je zprvu patrná nevelká kožní ranka, nejčastěji na apexu prstu s lehkým otokem a bolestivostí, která může být považována za banální zranění a postižený je s dezinfekčním krytím odeslán domů. Teprve s odstupem několika hodin narůstá otok prstu, objevuje se zarudnutí a narůstá bolest. Právě velká bolest neodpovídající klinickému nálezu nás může upozornit na toto poranění a měla by nás vést k pomýšlení na toto zranění. Často je chyba nejen ze strany lékaře, ale i zraněného, který z neznalosti neuvede přesný mechanismus úrazu či vyhledá ošetření s velkým časovým odstupem. S narůstající dobou stoupá i riziko amputace, které i při řádném ošetření může dosáhnout až čísla 22 - 48 % [6, 8, 9].

Patofyziologicky se na poškození tkání podílí nejen vlastní toxické účinky injikované látky, ale i vznik akutního kompartment syndromu v postižených většinou těsně ohraničených prostorech (např. prst) vedoucích k ischemii tkání [1, 8, 9]. Toto vysvětluje rychlý rozvoj nekrózy tkání a následně i špatné léčebné výsledky. V některých případech může vše být ještě potencované vznikem následné infekce, která však hlavně v počátku není častá a její význam narůstá až s dobou od úrazu [8, 9].

Následující kazuistiky uvádí námi ošetřené případy. Následně proberu diagnostiku a management ošetření dle našich zkušeností a studia literatury.

Kazuistika 1

Muž, 24 let, přichází na chirurgickou ambulanci nemocnice s poraněním ukazováku levé ruku. Jako příčinu úrazu udává poranění vysokotlakou pistolí na barvu při jejím čistění. Objektivní nález při vyšetření – malá tržná ranka na volárním okraji distálního článku prstu, těsně v podkoží barva od pistole. Ošetřujícím lékařem provedena v lokální anestezii drobná incize a odstranění viditelné barvy, aplikován obklad s jodisolem, TAT 0,5 ml i.m. a doporučen převaz druhý den na chirurgické ambulanci dle spádu. Pacient však následující den přichází opět na chirurgickou ambulanci naší nemocnice pro bolestivost v místě úrazu. Ošetřen jiným lékařem, který nachází prokrvácení a hematom posledního článku prstu, bez retence, ranka po incizi klidná, živá. Aplikuje krytí s mastným tylem a předepisuje analgetika. Doporučuje převaz druhý den s kontrolním rentgenem poraněného prstu. Při plánované kontrole, dva dny od zranění, je na zhotoveném rentgenovém snímku ukazováku patrné depo rentgen kontrastní látky volárně v oblasti středního a distálního článku prstu (obr. 1). Lokální nález při vyšetření - otok a buly na distálním a středním článku ukazováku, nemožnost spontánní hybnosti prstu. Pacient afebrilní. Indikována hospitalizace a akutní revize v celkové anestezii. Z anamnézy pacient prodělal před 1,5 rokem infekční hepatitidu typu C, sledován na infekci. Kouří tři cigarety denně, jinak zdráv. Z provedených vyšetření je patrná pouze mírná leukocytóz a, lehce elevace ALT a pozitivita anti HCV protilátek. S premedikací podány antibiotika i.v. chinolonové řady, analgetika a nízkomolekulární heparin. Při revizi v celkové anestezii nejprve snesení bul, poté zig zag řezem volárním incize kůže od distálního článku k proximálnímu, odebrána kultivace. Prakticky celý distální článek prstu vyplněn nazelenalou hmotou - barvou, podkoží nekrotické. V oblasti středního článku patrné depo barvy v oblasti podél ulnárního nervově-cévního svazku, který je nekrotický. Radiální nervově-cévní svazek bez depa barvy, ale anergický, prosáklý, tepna spontánně nekrvácí (obr. 2, 3). Otevřena šlachová pochva hlubokého flexoru, kde není retence barvy, lehce prosáknutí měkkých tkání. Tkáně proximálního článku lehce prosáklé, ale vitální. Provedena toileta, nekrektomie, opakovaná laváž, podél šlachové pochvy vloženy kapilární drény a provedena adaptační kožní sutura. Prognóza distálního a středního článku hodnocena jako nepříznivá. V pooperačním období se postupně rozvijí ohraničená suchá nekróza distálního a poloviny středního článku ukazováku, proto týden od prvé operace provedena v celkové anestezii se souhlasem zraněného amputace v proximálním interfalangeálním článku ukazováku levé ruky. Rána poté již zhojena per primam, stehy odstraněny 12 dní od operace. Kultivace při prvé operaci byla negativní, histologický nález popsán jako flegmonózně - gangrenózní zánět měkkých tkání distálního a středního článku 2. prstu levé ruky.

Kazuistika 2

Muž, 23 let, poraněn na ukazováku pravé ruky plnící pistolí, která obsahovala epoxidovou pryskyřici. K vyšetření na chirurgickou ambulanci přichází až druhý den pro bolesti. Objektivní nález při vyšetření - na bříšku distálního článku ukazováku pravé ruky 3 mm ranka, okolí se zbytky pryskyřice, lehce bolest a otok distálního článku. Prokrvení a čití prstu zachovalé. Ošetřujícím lékařem indikováno rtg vyšetření ukazováku pravé ruky, kde nevelké depo rentgen kontrastní látky v oblasti apexu distálního článku pravé ruky (obr. 4). V lokální anestezii 1% Mesocainem provedena incize nad distálním článkem a exkochleace barvy a nekrektomie okolí, okolní tkáně vitální, opakované výplachy a adaptační sutura rány. Očkování proti tetanu je do pěti let. Při kontrole za dva dny rána klidná, hojí se per primam. Za osm dní od úrazu stehy odstraněny, rána zhojena.

Diskuze

Z výše uvedených kazuistik je patrná záludnost a nebezpečnost tohoto poranění. Faktory, které toto způsobují, byly již zmíněny. Při diagnostice těchto zranění jsou ze strany lékaře nejdůležitější dvě věci. Vědět o těchto typech zranění a dále správně odebraná anamnéza úrazu. Zpočátku může být jen nevelká bolest, jejíž postupné zesilování je projevem rozvoje ischemie tkání. Velkým pomocníkem může být i rentgenové vyšetření poraněné části, které u rentgenu kontrastních injikovaných látek ukáže mnohdy překvapivě rozsáhlé depo kontrastní látky v měkkých tkáních. K ošetření těchto zranění musíme přistupovat jako k náhlé příhodě vyžadující časné chirurgické ošetření [8, 9]. Nemocný má být hospitalizován. Dle rozsahu postižení je lépe operovat v celkové anestezii. Při užití lokální anestezie může dojít ještě k zhoršení lokálního kompartment syndromu. Otázka operování v bezkreví není řádně vyřešena. Dle některých sice zlepší operační podmínky, ale ischemie může zhoršit vitalitu hraničně poškozených tkání. Není doporučována exsankvinace končetiny před nafouknutím turniketu z obavy exprese injikované látky do proximálních částí končetiny [9]. Při chirurgickém ošetření na prstech jsou doporučeny zig - zag řezy eventuálně dle některých dostačují střední laterální incize, které spojují vrcholy ohybových rýh [4, 9, 8]. V oblasti dlaně využíváme ohybové rýhy. Je nutná dostatečná dekomprese postiženích tkání k uvolnění kompartmentu a dále nekrektomie avitálních tkání za šetření nervověcévních svazků. V následném ošetřování se doporučuje otevřené ošetřování tkání s pravidelnými převazy po 1 - 2 dny [6]. Dle stavu měkkých tkání lze poté provést odloženou suturu či provést některou z lalokových rekonstrukcí již v režii plastických chirurgů. Velmi často nezbývá než provést amputaci postižených částí. Jen v případě, že injikovanou látkou je voda či vzduch, lze za některých situací (nepřítomnost známek kompartment syndromu) volit konzervativní vyčkávací postup. Obecně je doporučována profylaktická aplikace širokospektrálních antibiotik, která se poté koriguje dle výsledků kultivace [9, 8]. Management očkování proti tetanu je shodný jako u jiných úrazů. Samozřejmě znehybnění dlahou, aplikace analgetik je též obecně doporučována. K aplikaci steroidů nemáme dle literatury jednoznačná doporučení [9]. Někde jsou doporučována pro jejich protizánětlivý efekt, jinde je jejich význam zpochybňován. Jak již bylo zmíněno, i přes adekvátní ošetření je riziko trvalých následků vysoké a riziko amputace je uváděno až v 28 – 48 %.

Závěr

Poranění rukou cizími látkami injikovanými pod vysokým tlakem nejčastěji pomocí vysokotlakých stříkacích pistolí je velmi vzácné, avšak ve velkém procentu případů zanechává trvalé následky včetně amputací. Je zrádné svými zpočátku malými klinickými projevy (nevelká bolest, malá ranka), které však vyžadují aktivní včasné chirurgické ošetření k zabránění rozvoje kompartment syndromu postižené oblasti a lokálního toxického působení injikované látky. Pro lékaře je nejdůležitější na dané poranění pomýšlet a v případě nejasných zranění na rukou i aktivně pátrat.

MUDr. Robert Jenčík

rob.jencik@seznam.cz