Ošetření zlomenin hlavice radia endoprotézou

Cíl práce:
Práce shrnuje a srovnává moderní postupy léčby kominutivních zlomenin hlavice radia – implantace endoprotézy, osteosyntéza hlavice a obsoletní exstirpace hlavice.

Materiál a metody:
Jedná se o retrospektivní srovnávací studii. Hodnotí soubor 37 pacientů se zlomeninou hlavice radia typu Mason III, které jsme na našem pracovišti ošetřili v době od 1. 1. 2007 do 31. 12. 2013. Dále srovnává soubor pěti pacientů po exstirpaci hlavice radia, kteří byli ošetřeni v období od 1. 1. 2004 do 31. 12. 2006.

Výsledky:
Průměrné Mayo Elbow Performace Score (MEPS) po implantaci endoprotézy se nachází v pásmu výborných výsledků, MEPS po osteosyntéze hlavice je v pásmu dobrých výsledků. Exstirpace hlavice dává pouze uspokojivé výsledky. Nejméně komplikací bylo zaznamenáno při implantaci endoprotézy.

Závěr:
Léčba zlomenin hlavice radia endoprotézou je dle našich zkušeností výborná metoda pro kominutivní fraktury proximálního radia, často kombinovanými s přidruženými poraněními v oblasti lokte. Je plně indikována tam, kde je osteosyntéza již velmi problematická nebo nemožná.

Klíčová slova:
Hlavice radia, endoprotéza, exstirpace hlavice radia.

Úvod

Zlomeniny hlavice radia jsou poměrně častým úrazem, tvoří cca 20 % zlomenin v oblasti loketního kloubu, incidence je 2,5/10 000/rok. Mechanismem vzniku úrazu je nejčastěji pád na extendovanou horní končetinu, kdy dochází k nárazu hlavice radia na hlavičku humeru. Méně častým mechanismem je náraz na radiální stranu loketního kloubu [2].

Může se jednat o izolované poranění hlavice radia, velmi často (30 %) však bývá spojeno s poraněním ostatních kostních či ligamentózních struktur v oblasti lokte – poranění kolaterálních vazů, interosseální membrány a distálního radioulnárního kloubu (Essex-Lopresti léze), zlomeniny processus coronoideus ulnae, luxace lokte. Příkladem závažného komplexního poranění lokte, je tzv. Unhappy či Terrible Triad - zlomenina hlavice radia, processus coronoideus a luxace loketního kloubu [6].

Diagnostika

Zlomeniny proximálního radia diagnostikujeme jednak z anamnestických údajů (pád na nataženou končetinu) a z klinického obrazu, kdy je přítomen otok, hematom, bolestivost v oblasti radiální strany lokte, omezení hybnosti (především pronosupinace předloktí), u komplexních poranění lokte s luxací i deformita loketního kloubu. Je nutno vyšetřit i zápěstí, neboť je třeba pomýšlet na Essex- Loprestiho lézi s postižením DRUJ (ruptura interosseální membrány).

Standardem při použití zobrazovacích metod je RTG vyšetření ve dvou projekcích, které nám poskytne naprostou většinu informací. Je vhodné doplnění i RTG předloktí a zápěstí k vyloučení přidružených poranění. V dnešní době se při diagnostice nitrokloubních zlomenin stává standardem i CT vyšetření s 3D rekonstrukcí, které nám poskytne dokonalou představu o charakteru zlomeniny. Vyšetření magnetickou rezonancí pro zlomeniny hlavice na našem pracovišti neprovádíme, nicméně může být přínosem v diagnostice přidružených ligamentózních poranění [4].

Klasifikace

Z nejčastěji používaných klasifikací pro poranění proximálního předloktí je klasifikace AO, která je rozdělena podle intra- a extraartikulárního postižení, poranění jedné či obou kostí a kominuce.

Pro zlomeniny proximálního radia je ovšem důležitější klasifikace Masonova, která rozděluje zlomeniny podle počtu úlomků a míry dislokace:

Typ Mason I – nedislokované zlomeniny hlavice radia,

Typ Mason II – dislokované zlomeniny hlavice radia, postihující pouze část cirkumference,

Typ Mason III – kominutivní dislokované zlomeniny hlavice [5].

Terapie

Konzervativní terapie je indikována pro nedislokované zlomeniny Mason I. Spočívá v krátkodobé imobilizaci sádrovým obvazem na dva až tři týdny k odstranění akutní bolestivosti, poté šetrné rozcvičení. U spolupracujících pacientů, pokud nemají větší bolesti, není sádrový obvaz nutný, postačí fixace končetiny v šátkovém závěsu a časná rehabilitace. V literatuře je uváděná možnost punkce loketního kloubu s aplikací lokálního anestetika, což ovšem na našem pracovišti neprovádíme [2].

Operační terapii můžeme rozdělit do několika skupin:

1. Osteosyntéza – osteosyntéza je indikována pro dislokované zlomeniny nejčastěji Mason II, eventuálně i pro zlomeniny Mason III, které nejsou příliš kominutivní. Na našem pracovišti používáme k osteosyntéze Herbertovy šrouby, jednotlivé šrouby (2,0 mm, 2,4 mm) se zapuštěnou hlavičkou pod úroveň chrupavky, LCP dlahy 2,4 mm z instrumentária firmy Synthes. Při použití dlahy je nutno respektovat tzv. Safe zone – oblast cirkumference, která neartikuluje s kloubní plochou ulny.
2. Exstirpace hlavice či jednotlivých úlomků - exstirpace jednotlivých úlomků je možná pouze u drobných a nefixovatelných úlomků, u větších úlomků kloubní plochy nelze doporučit, neboť vede k nestabilitě humeroradiálního kloubu. Exstirpace hlavice radia je přípustná pouze u nerekonstruovatelné zlomeniny hlavice radia, ovšem za předpokladu zachování stability lokte a při neporušené interosseální membráně. Indikace k exstirpaci hlavice jsou ovšem velmi vzácné, kominutivní a nerekonstruovatelné zlomeniny se v naprosté většině případů pojí s poraněním kolemkloubních vazů. Při provedení exstirpace hlavice radia dochází v nesprávně indikovaných případech k proximalizaci radia, postižení distálního radioulnárního kloubu, z čehož poté vyplývají chronické bolesti zápěstí. Dále může dojít k valgózní deformitě lokte.
3. Endoprotéza hlavice radia je vyhrazena pro kominutivní dislokované zlomeniny proximálního radia Mason III, které nelze řešit osteosyntézou (tzv. nerekonstruovatelné zlomeniny, většinou s více než čtyřmi úlomky) a které jsou sdruženy s poraněním vazivového aparátu lokte a interosseální membrány. Na našem pracovišti používáme modulární endoprotézy firmy Biomet, které lze implantovat jednak jako cementované endoprotézy, tak i metodou press fit. Modulární systém umožňuje přesně zvolit průměr a výšku hlavice k dosažení optimálního výsledku [3].

Pro kominutivní zlomeniny proximálního radia s dalšími přidruženými poraněními loketního kloubu na našem pracovišti rutinně používáme pooperační ozáření lokte, jako prevenci heterotopických osifikací.

Soubor pacientů a metodika

Od 1. 1. 2007 do 31. 12. 2014 jsme na našem pracovišti ošetřili celkem 37 pacientů se zlomeninou hlavice radia typu Mason III. Jednalo se o 23 žen a 14 mužů, průměrný věk pacientů byl 52 let.

Endoprotézou hlavice bylo ošetřeno 16 pacientů (13 žen, 3 muži), průměrný věk činil 59 let.

Osteosyntézou jsme ošetřili 21 pacientů (10 žen, 11 mužů), průměrný věk činil 46,5 roků.

Exstirpaci hlavice na našem pracovišti od roku 2007 neprovádíme. Pro ilustraci přikládám soubor pěti pacientů (3 ženy a 2 muži, průměrný věk 63 let), kteří byli ošetřeni exstirpací hlavice radia z let 2004 - 2006.

Follow up se pohyboval v rozmezí 3 - 12 měsíců, průměr činil šest měsíců. Výsledné MEPS bylo hodnoceno po stabilizaci stavu, průměrně šest měsíců od operace.

Skórovací systém

Ke klinickému hodnocení bylo užito Mayo Elbow Performace Score (MEPS). Uvedená škála hodnotí bolest (0 - 45 bodů), rozsah pohybu (5 - 20 bodů), stabilitu (0 - 10 bodů) a funkci (0 - 25 bodů). Maximálně lze tedy dosáhnout 100 bodů (tab. 1).

Hodnocení výsledků MEPS:

Výborný: Více než 90 bodů.

Dobrý: 75-89 bodů.

Uspokojivý: 60-74 bodů.

Špatný: Méně než 60 bodů [7].

Výsledky

Nejlepší výsledky jsme pozorovali při použití endoprotézy hlavice. Průměrné MEPS bylo 91.76, které se pohybuje v pásmu výborných výsledků. Dále implantace hlavice radia umožňuje nejrychlejší návrat k plné zátěži, průměrně za 2,7 měsíce. Také jsme zaznamenali nejmenší výskyt komplikací (6,25 %) - jeden hluboký infekt, který se podařilo kompletně sanovat bez nutnosti extrahovat endoprotézu. Jedenkrát bylo přistoupeno pro ztuhlost kloubu k redresu v celkové anestézii. Parézu n. radialis jsme po implantaci protézy nezaznamenali. Výskyt heterotopických osifikací, které by si vyžádaly chirurgické řešení, jsme rovněž nezaznamenali.

Bohužel je toto vykoupeno nejvyššími náklady na hospitalizaci, více než dvojnásobku proti osteosyntéze – průměrně 49 422 Kč za hospitalizaci. Cena samotné endoprotézy činí 30 000 Kč.

Horší výsledky jsme zaznamenali po osteosyntéze – průměrné MEPS činilo 86.81 (dobrý výsledek). Návrat k plné zátěži byl povolen průměrně za čtyři měsíce od operace. Komplikace byly ve 40 % - u jednoho z pěti pacientů po exstirpaci hlavice radia jsme zaznamenali proximalizaci radia s rozvojem chronických bolestí zápěstí. Jednou se vyskytla valgózní deformita lokte. K rozvoji poúrazové artrózy loketního kloubu došlo po exstirpaci hlavice vždy. Průměrná doba od operace do plné zátěže byla 4,2 měsíce. Náklady na hospitalizaci činily průměrně 9 866 Kč (tab. 2).

Diskuze

Za největší hendikep této práce považuji poměrně malý soubor pacientů a prozatím malé zkušenosti s dlouhodobými výsledky po náhradě hlavice radia endoprotézou.

Střednědobé výsledky náhrady hlavice radia jsou dobré s různými typy kovových implantátů. U polyetylenových se popisuje osteolýza a u pyrokarbonových jejich mechanické selhání [1].

Vzhledem k nevelkým zkušenostem s dlouhodobými výsledky endoprotéz je používáme prozatím spíše pro ženy ve vyšším věku, kde se snažíme dosáhnout především rychlého návratu pacientů do běžného života. U mužů v mladším věku (kde předpokládáme největší nároky na funkci lokte) se snažíme hlavice radia rekonstruovat, pokud je to možné. Exstirpaci hlavice nelze paušálně doporučit pro nejvyšší výskyt komplikací a nejhorší funkční výsledky.

Závěr

Endoprotézu hlavice radia indikujeme v případě nerekonstruovatelných zlomenin. Problém není pouze v náhradě rozdrcené hlavice jako takové. Tato poranění jsou totiž v naprosté většině spojena s dalšími lézemi v oblasti loketního kloubu (zlomeniny processus coronoideus ulny, poranění vazů a kloubního pouzdra), což vede k nestabilitě lokte a náhrada hlavice radia zde pak působí jako důležitý stabilizační faktor.

Podle našich výsledků je endoprotéza v těchto případech zatížena nejmenším počtem komplikací a dává nejlepší funkční výsledky při porovnání s ostatními metodami.

Obrazová příloha