Stabilizace předního pánevního segmentu pomocí instrumentaria ^©MATRIX Spine System

Úvod:
Obnovení stability poraněného pánevního kruhu představuje základní předpoklad k zajištění dobrého funkčního výsledku. Existuje množství stabilizačních technik včetně množství technik perkutánních a miniinvazivních. Cílem kazuistiky bylo představit alternativní možnost miniinvazivní fixace předního pánevního segmentu použitím spondylochirugického instrumentária ^©MATRIX Spine Systém.

Materiál a metoda:
Kazuistika popisující postup miniinvazivní stabilizace předního pánevního segmentu supraacetábulárně zavednými polyaxiálními šrouby s pevnou, ale tvarovatelnou spojovací tyčí u obézního pacienta, po embolizaci a. iliaca interna s mohutným hematomem v oblasti podbříšku.

Výsledky:
Nekomplikovaný průběh hojení bez nutnosti extrakce kovu.

Závěr:
Miniinvazivní stabilizace předního pánevního segmentu pomocí spondylochirugického instrumentária ^©MATRIX Spine System rozšiřuje repertoár možností fixace při poranění pánevního kruhu.

Klíčová slova:
MISS, zlomenina pánve, symfyzeolýza, minimálně invazivní, vnitřní stabilizace.

Úvod

Vysokoenergetické poranění pánevního kruhu vede k nestabilitě a důsledné obnovení anatomických poměrů a stability je základním předpokladem dobrého funkčního výsledku. Stabilizaci pánve lze rozdělit na stabilizaci předního a zadního segmentu. K stabilizaci zadního segmentu se využívají iliosakrální šrouby, dlahy či jiné dostupné implantáty. Přední segment stabilizujeme standardně otevřenou dlahovou osteosyntézou nebo zevním fixátorem. V současné literatuře se stále častěji objevuje koncept miniinvazivní syntézy v podobě perkutánních ante- či retrográdně zavedených šroubů [3 , 11], nebo různě naformovaných perkutánních dlah či přemosťujících stabilizačních systémů [4, 5]. Každá metoda má své nevýhody a rizika modelující tak indikační kritéria jejího užití.

Zevní fixátor (ZF) jako konečné řešení stabilizace předního segmentu pánve nejčastěji aplikujeme při otevřených zlomeninách pánve, v přítomnosti epicystostomie, při rozhmoždění a poranění měkkých tkání v okolí symfýzy nebo při mnohočetných tříštivých zlomeninách stydkých kostí. Dlouhodobě zavedený zevní fixátor se potýká s opakovaně diskutovanými komplikacemi ve smyslu „pin track“ infektů a následným uvolněním Schanzových pinů [9]. Přední konstrukce často omezuje pacientovu hybnost omezením flexe v kyčli, znemožňuje standardní oblékání, zanechává nevzhledné jizvy a bolestivě dráždí kůži v okolí zavedených pinů. Alternativu k zevnímu fixátoru, která minimalizuje vznik těchto komplikací, představuje subkutánní zavedení vnitřního fixátoru [4, 5].

Kazuistika

Na urgentní příjem byl přivezen v těžkém hemoragickém šoku zaintubovaný 72letý cyklista sražený autem. Po zajištění vitálních funkcí bylo provedeno celotělové CT a RTG končetin s nálezem sériových zlomeniny žeber a kontuzí plic oboustranně, poraněním pánevního kruhu typu B (symfyzeolýza + zlomenina sakra – 61.B11 dle AO) (obr.1) s masivním hematomem v oblasti symfýzy, bimalleolární zlomeninou hlezna vlevo. Pro nález aktivního arteriálního krvácení kolem močového měchýře z koncových větví arteria iliaca interna vlevo byla intervenčním radiologem provedena akutní superselektivní embolizace sendvičovou technikou. Zlomenina pánve byla stabilizována dočasně pánevním pásem a zlomenina hlezna fixována sádrovou dlahou. Následně byl pacient předán na lůžko ARO kliniky k intenzivní resuscitační péči. Po oběhové a ventilační stabilizaci a extubaci byl pacient indikován 8. den od úrazu k definitivní stabilizaci pánevního kruhu a bimalleolární zlomeniny.

Habitus pacienta, prosáknutí podkoží, masivní hematom a typ zlomeniny nás vedl k odstoupení od standardní otevřené repozice a stabilizace symfyzeální dlahou. Jako alternativa zevního fixátoru byla zvolena stabilizace předního segmentu miniinvazivním přístupem pomocí instrumentária ©MATRIX Spine System (DePuy Synthes, Johnson&Johnson companies, USA).

V poloze na zádech s podložením pánevní oblasti bylo proniknuto krátkým řezem k dolní přední pánevní spině. Pod rtg kontrolou byl zacílen vodící Ki drát, po němž byl po předvrtání zaveden 6mm šroub změřené délky s polyaxiální hlavicí (obr. 2a, b, 3a).

Zavedení vodícího drátu supraacetabulárně pod skiaskopickou kontrolou, nad horním raménkem viditelné stíny coilů po embolizaci arteria iliaca interna.

Stejný postup byl použit i na protilehlé straně s následnou tupou tunelizací podkoží spojující obě incize (obr. 3b). Bylo provedeno naměření délky a natvarování spojovací tyče tak, aby neprominovala do kůže a netlačila na břišní svaly. Na stabilní straně pánve byla upnuta, ale neuzamčena polyaxiální hlavice šroubu s tyčí. Po repozici pánevního kruhu provedené tahem končetiny ve vnitřní rotaci pod rtg kontrolou byla spojovací tyč upnuta i na nestabilní levé straně s následným uzamčením obou stran pevným dotažením zamykacích šroubů. Přebytečná délka tyče byla odstřižena (obr. 3c). Následovala sutura dvou cca 3 cm dlouhých ran (obr. 3d).

Na peroperačním i pooperačním rtg je patrné příznivé anatomické postavení v oblasti symfýzy (obr. 4a, b, c). Implantáty nikde neprominují a neomezují pohyb v kyčlích ani trupu při posazování.

 

Po stabilizaci pánevního kruhu byla provedena stabilizace tříštivé bimalleolární zlomeniny hlezna doplněná sádrovou fixací. Sedmý pooperační den byl pacient propuštěn do domácího léčení. Pět týdnů od operace započal s vertikalizací a postupnou zátěží LDK. Po dvou měsících byl schopen chůze bez berlí s plným došlapem a normálním stereotypem chůze. Čtyři měsíce od úrazu je bez bolestí v oblasti pánve, implantáty jej nelimitují. Extrakci kovového materiálu si pacient nepřeje.

Diskuze

Metody stabilizace pánevního kruhu prošly v posledních několika desetiletích postupným rozvojem. Špatné výsledky spjaté s konzervativní léčbou vedly spolu s pochopením mechaniky poranění pánve, rozvojem zobrazovacích metod a propracováním operačního přístupu ke zlepšení funkčních výsledků.

Stabilizace předního pánevního segmentu zvyšuje stabilitu pánve a umožňuje mobilizaci se zachováním repozice. Lze ji provést osamoceně, je-li zadní pánevní segment poraněn pouze částečně, nebo jako podpůrnou techniku zvyšující pevnost po stabilizaci zadního pánevního segmentu při její kompletní nestabilitě.

Zlatým standardem stabilizace předního pánevního segmentu u nestabilních zlomenin pánve typu B bez poranění kůže či alterace měkkých tkání, zvláště pak u prostých symfyzeolýz je otevřená repozice a stabilizace dlahou. Nevýhody této techniky jsou spjaty s otevřeným výkonem a rizikem nálezu radiologických známek selhání pohybujícím se mezi 20–70 % [2, 10].

Nestabilní či významně dislokované vysoko jdoucí zlomeniny ramének kostí stydkých lze jen omezeně řešit konzervativně vzhledem k vysokému riziku selhání. Kromě některého ze standardních otevřených přístupů, u kterých hrozí riziko poranění NC svazku, připadá v úvahu stabilizace ante- či retrográdními pubickými šrouby.

Alternativu k dlahové syntéze, vykazující stejnou mechanickou stabilitu při testování na kadaverech, představuje aplikace zevního fixátoru [10]. Mezi hlavní indikace akutní aplikace zevního fixátoru patří zmenšení pánevního objemu a stabilizace pánevního hematomu u hemodynamicky nestabilních pacientů. K nevýhodám s jeho využitím, jakožto konečného řešení stabilizace předního pánevního kruhu, patří v první řadě infekce v okolí pinů, uvolnění pinů a nelze zanedbat ani kosmetický efekt [4, 6].

Vzhledem k poměrně četným komplikacím spjatým se zev-ním fixátorem se pozornost odborné veřejnosti ubírala k alternativě v duchu principů miniinvazivní osteosyntézy [1, 4, 5, 7]. Jde v zásadě o dva postupy, z nichž jeden využívá subkutánně podvlékané naformované LCP dlahy fixované v lopatách kostí kyčelních a symfýze. Výhoda tohoto způsobu tkví v možnosti stabilizace jedné či obou polovin předního segmentu pánve. Naopak není vhodný pro prosté symfyzeolýzy s pevným zadním segmentem, kde se i sami autoři přiklánějí k stabilizaci symfyzeální dlahou, není-li tato kontraindikována [1, 7]. Druhý způsob využívá polyaxiálních šroubů ze spinálního instrumentária, které fixuje supracetabulárně a pánev stabilizuje podkožně zavedenou natvarovanou tyčí fixovanou k těmto šroubům [4, 7, 12]. U našeho pacienta s alterací perisymfyzeálních měkkých tkání představovala metodu volby stabilizace za použití spinálního instrumentária bez větší invazivity v oblasti symfýzy. Výhody obou zmíněných metod představuje větší mechanická pevnost vzhledem k podkožnímu uložení spojovací tyče a tudíž zkrácení vzdálenosti mezi spojovací tyčí a kostí, ve které je zaveden šroub. Navíc zavedení širokých 6mm šroubů do pevné supraacetabulární kosti nabízí kvalitní repoziční nástroj. U osteoporotických pacientů, kde by docházelo k uvolnění klasických fixačních prvků, lze použít cementovanou verzi šroubů pro augmentaci kostní trámčiny cementem Vertecem V+ (DePuy Synthes, Johnson&Johnson companies, USA).

Další výhody představuje již zmiňovaná miniinvazivita a zanoření stabilizačních komponent pod kůži vedoucí k výraznému snížení vzniku infekčních komplikací, které se ve všech dostupných studiích pohybují kolem 5 % [4, 5].

Subjektivní vnímání nebylo v žádné práci hodnoceno, ale zajímavý poznatek byl zmíněn v Hiestermannově práci, kde během randomizace pacientů mezi skupiny se zevním fixátorem a perkutánně zavedenou dlahou 8 pacientů z 23 odmítlo zařazení do skupiny se ZF [5]. Jako odůvodnění se nabízí problémy charakteru omezení hybnosti a sedu, limitace standardního odívání a nutná péče o vstupy pinů.

Jedním z rizik implantace polyaxiálních šroubů je poranění nervus cutaneus femoris lateralis (LCFN – lateral cutaneus femora nerve) stejně jako při zavádění pinů u supraacetabulárního zevního fixátoru [8]. Gardner a kol. popisuje ve své práci spontánně odeznělou neurapraxii LCFN u 2 z 24 operovaných pacientů [4]. Kuttner popisuje podobné potíže u sedmi pacientů z 22 (36,8 %) [10], a Vaidya taktéž u dvou pacientů z 22 [12]. Všechny potíže spontánně odezněly v průběh u několika týdnů.

Nevýhodu oproti ZF, který lze odstranit v ambulantním režimu, představuje nutnost další celkové anestézie při odstraňování implantátu. Odstranění je doporučováno šest měsíců od primárního výkonu po zhojení poranění předního pánevního segmentu. Avšak i dlouhodobé ponechání nemusí znamenat významnější omezení, zvláště u pyknických pacientů s bohatým podkožním tukem [4].

Hlavní limitací standardizace této metody představuje cena, která je několikanásobně vyšší než cena opakovatelně po-užitelného zevního fixátoru.

Navzdory uvedeným nevýhodám a rizikům představuje po-užití subkutánně zavedeného vnitřního fixátoru další z dobře využitelných možností stabilizace předního pánevního kruhu.

MUDr. Radim Vinter

R.Vinter@seznam.cz