Poranění hrudníku jako příčina úmrtí u tupého traumatu
:
František Vyhnánek 1; Jiří Hladík 2
:
Traumatologické centrum Chirurgická klinika, 2Ústav soudního lékařství FNKV a 3. LF UK Praha
1
:
Úraz chir. 21., 2013, č.4
CÍL:
Cílem studie bylo na základě analýzy zemřelých zraněných s tupým poraněním zhodnocení role hrudního traumatu jako příčiny letality.
METODIKA:
Do studie byly zařazeni zranění s tupým traumatem, kteří zemřeli v roce 2010–2012. Z pitevních protokolů byla vybrána skupina 210 zraněných. Z celkového počtu byl poraněn hrudník u 178 (86 %) zraněných jako sdružené poranění v rámci polytraumatu. Provedena analýza příčiny úrazu, typu poranění, rozsahu nitrohrudních úrazových komplikací u zemřelých po tupém poranění hrudníku.
VÝSLEDKY:
Z celkového počtu 210 zemřelých zraněných s tupým poraněním bylo 139 (66 %) po dopravní nehodě, 65 (31 %) po pádu z výše a 6 (3 %), kde k poranění došlo při práci. Poranění hrudníku jako primární příčina úmrtí bylo zjištěno u 101 (48 %) zemřelých. U 78 (37 %) zemřelých zraněných z jiných příčin (nejčastěji kraniocerebrální poranění) bylo zjištěno sdružené poranění hrudníku, které se podílelo na závažnosti traumatu. Jako primární příčina úmrtí spojená s vykrvácením bylo nejčastěji prokázáno poranění plíce (lacerace a kontuze) u 93 zemřelých, srdce (ruptura a kontuze) u 72, aorty (ruptura) u 47 a poranění dalších nitrohrudních velkých cév (ruptura) u 17 zemřelých. U sdruženého poranění hrudníku, jako u jedné z dalších příčin letality, bylo vedle poranění plíce (lacerace, kontuze) u 63 prokázáno poranění srdce (kontuze) u 14 zraněných závažné poranění skeletu hrudníku (bloková zlomenina žeber a zlomenina sterna).
DISKUZE:
Závažné poranění hrudníku významně zvyšuje časnou úmrtnost u polytraumatu, a to jak na místě úrazu, tak i v průběhu časného poúrazového období po přijetí do nemocnice. Poranění hrudníku je většinou uváděno jako druhá nejčastější příčina úmrtí (až v 35 %) a dále jako jedna z dalších příčin se podílí na letalitě u dalších až 35 % zraněných. Tomu odpovídají i výsledky naší studie, kde závažné hrudní trauma je vedle kraniocerebrálního poranění nejčastější příčinou letality.
ZÁVĚR:
Závažné tupé poranění hrudníku je častou příčinou okamžité a časné úmrtnosti.
Klíčová slova:
tupé poranění hrudníku, příčina úmrtí.
ÚVOD
Tupé poranění hrudníku může potencionálně ohrozit zraněného život ohrožujícími komplikacemi, jako je obstrukce dýchacích cest, tenzní pneumotorax, pneumotorax s rozsáhlou komunikací poraněné hrudní stěny, bloková zlomenina žeber, tamponáda srdce a masivní hemotorax. Poranění hrudníku (tupé + penetrující) je primární nebo jednou z příčin úmrtí až u 50–70 % zraněných [5, 7, 10]. U 20–25 % úmrtí u polytraumat je příčinou úmrtí poranění hrudníku. Příčinou okamžitého úmrtí spojeného s tupým poraněním hrudníku je exsanguinace z poraněného srdce, hrudní aorty a dalších velkých nitrohrudních cév. Časné úmrtí (do 3 hodin po úraze), kde je příčinou hrudní trauma, je následkem srdeční tamponády, ruptury koronární tepny, ruptury aorty a pokračujícího nitrohrudního krvácení.
METODIKA
Do studie byli vybráni zranění s tupým traumatem, kteří zemřeli v letech 2010– 2012. U všech byla provedena soudní pitva. Z pitevních protokolů byla vybrána skupina 210 zemřelých zraněných. Z celkového počtu bylo poranění hrudníku prokázáno u 178 (85 %) zraněných. U všech zraněných šlo o sdružené poranění v rámci polytraumatu. Byla provedena analýza příčiny úrazu, typu poranění, rozsahu nitrohrudních úrazových komplikací u zemřelých po tupém poranění hrudníku (obr. 1, 2, 3, 4, 5, 6).
VÝSLEDKY
Z celkového počtu 210 zraněných s tupým poraněním (tab. 1) bylo 153 mužů a 57 žen. Věk zraněných byl v rozmezí 7–95 let, průměrný věk byl 44 let (tab. 2). Příčinou úrazu byla u 139 (66 %) zraněných dopravní nehoda, u 65 (31 %) pád z výše a u 6 (3 %) došlo k poranění při práci (graf 1). Poranění hrudníku bylo jako primární příčina úmrtí prokázáno u 101 (48 %) zemřelých (tab. 3). Příčinou úmrtí byla nitrohrudní poranění spojená s vykrvácením, a to z lacerace a kontuze plíce u 69 zraněných, ruptury a kontuze srdce u 58, ruptury hrudní aorty u 47 a dalších velkých nitrohrudních cév (vena cava superior, arteria pulmonalis, vena azygos) u 17 zraněných. U většiny zraněných šlo o kombinaci minimálně dvou zdrojů krvácení. Současně u zemřelých byla zjištěna vedle závažného poranění hrudního skeletu i nitrohrudní poranění (ruptura průdušnice a velkých průdušek, bránice a kontuze srdce a plíce) (graf 2). U dalších 78 (37 %) zraněných se poranění hrudníku podílelo na závažném stavu zraněného a bylo hodnoceno jako další příčina úmrtí. Vedle zlomenin skeletu hrudní stěny šlo především o laceraci a kontuzi plíce a kontuzi srdce (tab. 4, graf 3). Jako primární příčina úmrtí u těchto zraněných bylo kraniocerebrální poranění.
DISKUZE
Nejčastější příčinou úmrtí na úraz je kraniocerebrální poranění (40–50 %). Na druhém místě je vykrvácení se zdrojem v dutině hrudní, méně často břišní (30–35 %) [5, 6]. Závažné tupé poranění hrudníku je spojeno s 12 život ohrožujícími komplikacemi („deadly dozen“). Z nich obstrukce dýchacích cest, tenzní pneumotorax, srdeční tamponáda, otevřený pneumotorax, masivní hemotorax a bloková zlomenina žeber představují okamžité život ohrožující poranění, které vyžaduje co nejčasnější posouzení a léčbu [1, 2, 3, 4, 8, 11]. Disekce hrudní aorty, tracheobronchiální ruptura, kontuze srdce, ruptura bránice, ruptura jícnu a plicní kontuze jsou potencionálně život ohrožující poranění, které jsou diagnostikovány až na místě urgentního příjmu. Zhoršení prognózy zraněného s poraněním hrudníku je pak při kombinaci jednotlivých typů nitrohrudních poranění a sdružených poranění dalších systémů. Úmrtnost při kombinaci kontuze plíce a blokové zlomeniny žeber je až dvojnásobná v porovnání s izolovanou kontuzí plíce [5, 7]. Poranění hlavy, zlomeniny pánve, dlouhých kostí a obratlů, nitrobřišní poranění jsou nejzávažnějšími sdruženými poraněními u zraněných. I tato poranění zvyšují morbiditu a letalitu, a to v důležité míře [1, 3, 5, 7]. Častý výskyt sdruženého poranění hrudníku u polytraumatu významně zvyšuje podíl na časné letalitě, a to jak na místě úrazu, tak i v průběhu časného poúrazového období po přijetí do nemocnice (až u 20 % zraněných) [10]. Proto je uváděna klasifikace závažnosti hrudního traumatu jako prognostický faktor s použitím alternativních skórovacích systémů jako je „Thoracic Trauma Severity Score“ (TTS), nebo hrudní „Abbreviated Injury Scale“ (AIS) tj. skórováni na základě rozsahu poranění hrudníku a nitrohrudních orgánů. Snížení letality je spojeno se zavedením resuscitačních algoritmů v přednemocniční péči. Mimo to se zkrácením času od poranění k příjmu na úrazové oddělení a konečně s časnou indikací chirurgické intervence (drenáž hrudníku, neodkladná torakotomie). Je proto přístup k poranění hrudníku prioritní jako součást poúrazové resuscitace [9, 11]. Vysoké procento závažného hrudního traumatu u skupiny zemřelých v naší studii (86 %) jen dokumentuje v literatuře opakovaně zjištěná data, která prokazují negativní roli poranění hrudníku s nitrohrudními komplikacemi pro prognózu sdružených poranění [3, 7, 9, 10].
ZÁVĚR
Závažné poranění hrudníku je častou příčinou okamžité a časné úmrtnosti u tupých poranění.
Doc. MUDr. František Vyhnánek, CSc.
vyhnanek@fnkv.cz
Článek byl recenzován a přijat do tisku v roce 2013. Vzhledem k technickým a organizačním problémům redakce byl tiskem vydán v roce 2014.
Za problémy se redakce autorům omlouvá.
Redakce časopisu Úrazová chirurgie
Sources
1. CAMERON, P., DZIUKAS, L., HADJ, A. et al. Pattern on injury from major trauma in Victoria. Aust N Z J Surg. 1995, 65, 848–852.
2. DE MESTRAL, C., DUECK, A., SHARMA, SS. et al. Evolution of the incidence, management, and mortality of blunt thoracic aortic injury: a population-based analysis. J Am Coll Surg. 2013, 216, 1110–1115.
3. EMIRCAN, S., ÖZGÜC, H., AKKÖSE AS. et al . Factors affecting mortality in patients with thorax trauma. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2011, 17, 329–333.
4. ESTRERA, AL., MILLER, CC., GUAJARDO-SALINAS, G. et al. Update on blunt thoracic aortic injury: fifthen-year single-institution experience. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013, 145, 154–158.
5. EVANS, JA., VAN WESSEM KJP., McDOUGALL, D. et al. Epidemiology of traumatic deaths: Comprehensive population – based assessment. World J Surg. 2010, 34, 158–163.
6. KAČER , J. Traumata hrudníku v podmínkách okresní nemocnice. Úraz chir. 2012, 20, 49–54.
7. KLEBER,C., GIESECKE, MT., TSOKOS, M. et al. Overall distribution of trauma-related deaths in Berlin 2010: advancement or stagnation of German trauma management? World J Surg. 2012, 36, 2125–2130.
8. LIU, Y., DU, DY., HU, X. et al. Prevalence and mortality of severe chest trauma in Three Gorges Area of China. Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Bao. 2012, 34, 567–572.
9. ŠAFRÁNEK, V., ŠPIDLEN, V., KLEČKA, J. et al. Torakotomie pro hrudní trauma. Úraz chir. 2005, 13, 1–4.
10. VEYSI, TV., NIKOLAOU, VS., PALIOBEIS, CH. et al. Prevalence of chest trauma, associated injuries and mortality: a level I trauma centre experience. Int Orthop. 2009; 33, 1425–1433.
11. XAIAN-KAI, H., YU-JUN, Z., LIAN-YANG, Z. Damage control surgery for severe thoracic and abdominal injuires. Chin J Traumatol. 2007, 10, 279–283.
Labels
Surgery Traumatology Trauma surgeryArticle was published in
Trauma Surgery
![Issue 4](https://www.prolekare.cz/media/cache/resolve/journal_issue/media/image_pdf/42f1c3b003d8c4a43256f5fa655ceb03.jpeg)
2013 Issue 4
Most read in this issue
- Metabolic and biochemical changes in acute abdominal compartment syndrome
- Revaccination against tetanus at traumatology outpatient clinic
- Treatment of chronic tibial osteomyelitis with external fixator
- Thoracic trauma as cause of the death in blunt injuries