Poranění hrudníku jako příčina úmrtí u tupého traumatu

CÍL:
Cílem studie bylo na základě analýzy zemřelých zraněných s tupým poraněním zhodnocení role hrudního traumatu jako příčiny letality.

METODIKA:
Do studie byly zařazeni zranění s tupým traumatem, kteří zemřeli v roce 2010–2012. Z pitevních protokolů byla vybrána skupina 210 zraněných. Z celkového počtu byl poraněn hrudník u 178 (86 %) zraněných jako sdružené poranění v rámci polytraumatu. Provedena analýza příčiny úrazu, typu poranění, rozsahu nitrohrudních úrazových komplikací u zemřelých po tupém poranění hrudníku.

VÝSLEDKY:
Z celkového počtu 210 zemřelých zraněných s tupým poraněním bylo 139 (66 %) po dopravní nehodě, 65 (31 %) po pádu z výše a 6 (3 %), kde k poranění došlo při práci. Poranění hrudníku jako primární příčina úmrtí bylo zjištěno u 101 (48 %) zemřelých. U 78 (37 %) zemřelých zraněných z jiných příčin (nejčastěji kraniocerebrální poranění) bylo zjištěno sdružené poranění hrudníku, které se podílelo na závažnosti traumatu. Jako primární příčina úmrtí spojená s vykrvácením bylo nejčastěji prokázáno poranění plíce (lacerace a kontuze) u 93 zemřelých, srdce (ruptura a kontuze) u 72, aorty (ruptura) u 47 a poranění dalších nitrohrudních velkých cév (ruptura) u 17 zemřelých. U sdruženého poranění hrudníku, jako u jedné z dalších příčin letality, bylo vedle poranění plíce (lacerace, kontuze) u 63 prokázáno poranění srdce (kontuze) u 14 zraněných závažné poranění skeletu hrudníku (bloková zlomenina žeber a zlomenina sterna).

DISKUZE:
Závažné poranění hrudníku významně zvyšuje časnou úmrtnost u polytraumatu, a to jak na místě úrazu, tak i v průběhu časného poúrazového období po přijetí do nemocnice. Poranění hrudníku je většinou uváděno jako druhá nejčastější příčina úmrtí (až v 35 %) a dále jako jedna z dalších příčin se podílí na letalitě u dalších až 35 % zraněných. Tomu odpovídají i výsledky naší studie, kde závažné hrudní trauma je vedle kraniocerebrálního poranění nejčastější příčinou letality.

ZÁVĚR:
Závažné tupé poranění hrudníku je častou příčinou okamžité a časné úmrtnosti.

Klíčová slova:
tupé poranění hrudníku, příčina úmrtí.

ÚVOD

Tupé poranění hrudníku může potencionálně ohrozit zraněného život ohrožujícími komplikacemi, jako je obstrukce dýchacích cest, tenzní pneumotorax, pneumotorax s rozsáhlou komunikací poraněné hrudní stěny, bloková zlomenina žeber, tamponáda srdce a masivní hemotorax. Poranění hrudníku (tupé + penetrující) je primární nebo jednou z příčin úmrtí až u 50–70 % zraněných [5, 7, 10]. U 20–25 % úmrtí u polytraumat je příčinou úmrtí poranění hrudníku. Příčinou okamžitého úmrtí spojeného s tupým poraněním hrudníku je exsanguinace z poraněného srdce, hrudní aorty a dalších velkých nitrohrudních cév. Časné úmrtí (do 3 hodin po úraze), kde je příčinou hrudní trauma, je následkem srdeční tamponády, ruptury koronární tepny, ruptury aorty a pokračujícího nitrohrudního krvácení.

METODIKA

Do studie byli vybráni zranění s tupým traumatem, kteří zemřeli v letech 2010– 2012. U všech byla provedena soudní pitva. Z pitevních protokolů byla vybrána skupina 210 zemřelých zraněných. Z celkového počtu bylo poranění hrudníku prokázáno u 178 (85 %) zraněných. U všech zraněných šlo o sdružené poranění v rámci polytraumatu. Byla provedena analýza příčiny úrazu, typu poranění, rozsahu nitrohrudních úrazových komplikací u zemřelých po tupém poranění hrudníku (obr. 1, 2, 3, 4, 5, 6).

VÝSLEDKY

Z celkového počtu 210 zraněných s tupým poraněním (tab. 1) bylo 153 mužů a 57 žen. Věk zraněných byl v rozmezí 7–95 let, průměrný věk byl 44 let (tab. 2). Příčinou úrazu byla u 139 (66 %)  zraněných dopravní nehoda,  u 65 (31 %) pád z výše a u 6 (3 %) došlo k poranění při práci (graf 1). Poranění hrudníku bylo jako primární příčina úmrtí prokázáno u 101 (48 %) zemřelých (tab. 3). Příčinou úmrtí byla nitrohrudní poranění spojená s vykrvácením, a to z lacerace a kontuze plíce u 69 zraněných, ruptury a kontuze srdce u 58, ruptury hrudní aorty u 47 a dalších velkých nitrohrudních cév (vena cava superior, arteria pulmonalis, vena azygos) u 17 zraněných. U většiny zraněných šlo o kombinaci minimálně dvou zdrojů krvácení. Současně u zemřelých byla zjištěna vedle závažného poranění hrudního skeletu i  nitrohrudní poranění (ruptura průdušnice a velkých průdušek, bránice a kontuze srdce a plíce) (graf 2). U dalších 78 (37 %) zraněných se poranění hrudníku podílelo na závažném stavu zraněného a bylo hodnoceno jako další příčina úmrtí. Vedle zlomenin skeletu hrudní stěny šlo především o laceraci a kontuzi plíce a kontuzi srdce (tab. 4, graf 3). Jako primární příčina úmrtí u těchto zraněných bylo kraniocerebrální poranění.

DISKUZE

Nejčastější příčinou úmrtí na úraz je kraniocerebrální poranění (40–50 %). Na druhém místě je vykrvácení se zdrojem v dutině hrudní, méně často břišní (30–35 %) [5, 6]. Závažné tupé poranění hrudníku je spojeno s 12 život ohrožujícími komplikacemi („deadly dozen“). Z nich obstrukce dýchacích cest, tenzní pneumotorax, srdeční tamponáda, otevřený pneumotorax, masivní hemotorax a bloková zlomenina žeber představují okamžité život ohrožující poranění, které vyžaduje co nejčasnější posouzení a léčbu [1, 2, 3, 4, 8, 11]. Disekce hrudní aorty, tracheobronchiální ruptura, kontuze srdce, ruptura bránice, ruptura jícnu a plicní kontuze jsou potencionálně život ohrožující poranění, které jsou diagnostikovány až na místě urgentního příjmu. Zhoršení prognózy zraněného s poraněním hrudníku je pak při kombinaci jednotlivých typů nitrohrudních poranění a sdružených poranění dalších systémů. Úmrtnost při kombinaci kontuze plíce a blokové zlomeniny žeber je až dvojnásobná v porovnání s izolovanou kontuzí plíce [5, 7]. Poranění hlavy, zlomeniny pánve, dlouhých kostí a obratlů, nitrobřišní poranění jsou nejzávažnějšími sdruženými poraněními u zraněných. I tato poranění zvyšují morbiditu a letalitu, a to v důležité míře [1, 3, 5, 7]. Častý výskyt sdruženého poranění hrudníku u polytraumatu významně zvyšuje podíl na časné letalitě, a to jak na místě úrazu, tak i v průběhu časného poúrazového období po přijetí do nemocnice (až u 20 % zraněných) [10]. Proto je uváděna klasifikace závažnosti hrudního traumatu jako prognostický faktor s použitím alternativních skórovacích systémů jako je „Thoracic Trauma Severity Score“ (TTS), nebo hrudní „Abbreviated Injury Scale“ (AIS) tj. skórováni na základě rozsahu poranění hrudníku a nitrohrudních orgánů. Snížení letality je spojeno se zavedením resuscitačních algoritmů v přednemocniční péči. Mimo to se zkrácením času od poranění k příjmu na úrazové oddělení a konečně s časnou indikací  chirurgické intervence (drenáž hrudníku, neodkladná torakotomie). Je proto přístup k poranění hrudníku prioritní jako součást poúrazové resuscitace [9, 11]. Vysoké procento závažného hrudního traumatu u skupiny zemřelých v naší studii (86 %) jen dokumentuje v literatuře opakovaně zjištěná data, která prokazují negativní roli poranění hrudníku s nitrohrudními komplikacemi pro prognózu sdružených poranění [3, 7, 9, 10].

ZÁVĚR

Závažné poranění hrudníku je častou příčinou okamžité a časné úmrtnosti u tupých poranění.

Doc. MUDr. František Vyhnánek, CSc.

vyhnanek@fnkv.cz

Článek byl recenzován a přijat do tisku v roce 2013. Vzhledem k technickým a organizačním problémům redakce byl tiskem vydán v roce 2014.

Za problémy se redakce autorům omlouvá.

Redakce časopisu Úrazová chirurgie