Poranění jater u dětí

Cíl:
Předkládaná retrospektivní klinická studie podává přehled o poranění jater u dětí za období 11 let (2000–2010­) na Klinice dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie Fakultní nemocnice Brno. V předkládané studii autoři sledují výskyt komplikací při konzervativní léčbě poranění jater a předkládají komplexní informaci o souboru zraněných dětí.

Metodika:
Vstupní data do studie poskytl nemocniční informační systém FN Brno včetně sonografických záznamů a RTG dokumentace. Následně byl soubor rozdělen dle pohlaví, definováno věkové spektrum a určena přesná diagnóza (stupeň poranění jater). Dalšími sledovanými parametry byla délka hospitalizace, nutnost umělé plicní ventilace, mechanizmus úrazu, skladba přidružených diagnóz a četnost poúrazových komplikací.

Výsledky:
Výsledný soubor tvořilo 43 dětí přijatých v uvedeném období s prokázaným poraněním jater. Chlapců bylo celkem 27 s věkovým průměrem 10,1 a dívek 16 s průměrem 11,1. Nejčastěji se jednalo o kontuzi jater, nejvíce riziková byla věková skupina dětí 6–10 let (17 případů–19,3 %). Hlavním mechanizmem úrazu bylo poranění při autonehodě (25,6 %) a při pádu z kola (20,9 %). Průměrná délka hospitalizace byla 14,8 dní, celkem 12 dětí (27,9 %) vyžadovalo pro závažnost poranění umělou plicní ventilaci o průměrné délce 5,3 dne. Ve sledovaném souboru se vyskytlo mnoho souběžných diagnóz, avšak žádná výrazně nedominovala. Ve sledovaném souboru nebyly zaznamenány žádné komplikace ve smyslu adhezí a ileozního stavu či formování abscesu, naprostá většina z nich je zastoupena pouze poúrazovou pseudocystou.

Závěr:
Předkládaná studie potvrdila nízký výskyt poranění jater u dětí. V léčebném schématu jasně dominuje konzervativní přístup, který vykazuje naprosto minimální výskyt klinicky významných komplikací.

Klíčová slova:
poranění jater, postkontuzní pseudocysta, dítě, operační postupy.

Ve sledovaném souboru se vyskytlo mnoho souběžných diagnóz, avšak žádná výrazně nedominovala a nebyla nalezena významná souvislost mezi stupněm závažnosti poranění jaterní tkáně a konkrétní typickou souběžnou diagnózou. V souboru se vyskytly kontuze plic (6x), pravé ledviny (6x), mozku (4x), pankreatu (2x – z toho 1x současná ruptura), dále ruptura sleziny (2x), bránice (1x), různé typy skeletálních poranění a raritně i hemoperikard (1x) nebo lacerace nadledvinky (1x).

Ve sledovaném souboru nebyly zaznamenány žádné komplikace ve smyslu adhezí a ileozního stavu či formování abscesu při spontánní regresi intraperitoneálního hematomu po poranění jater. Naprostá většina poúrazových komplikací je vyjádřena pouze poúrazovou pseudocystou jater (25,6 %), která byla navíc ve všech případech do ukončení sledování (minimální odstup 1 rok) zcela asymptomatická. Raritní komplikací byla stenóza hlavního žlučovodu, jež musela být řešena hepatikojejunoanastomózou dle Rouxe. Jednalo se o poranění jater II. stupně závažnosti se současnou lacerací pankreatu.

Diskuze

Zahraniční autoři popisují velmi podobné výsledky při terapii dětských pacientů s poraněnými játry [3, 6]. Stále častější volba konzervativní léčby je trendem nejen v dětské traumatologii, ale v poslední době i v traumatologii dospělých pacientů [3, 5, 9] s důrazem na možnost laparoskopických přístupů a použití hemostatických sítěk. Obecně získává laparoskopický přístup na významu společně se zdokonalováním technických možností a zručnosti chirurgů. [4].

Lékaři se opírají o zkušenosti získané soustředěním pacientů ve specializovaných traumacentrech. Je tak postupně zaznamenávána nižší úmrtnost a kratší rekonvalescence. I přes toto tvrzení však poranění jater zůstává potencionálně velmi nebezpečné a není vhodné váhat u nestabilních pacientů s rychlou krevní ztrátou s primární revizí pro krvácení v nejbližším

možném zdravotnickém zařízení. Důkazem toho je i fakt, že dvě z pěti uvedených akutní revizí dutiny břišní v předloženém souboru byly provedeny mimo KDCHOT a pacient byl přeložen sekundárně po stabilizaci stavu.

Komplikace tupého poranění jater souvisí hlavně s velmi bohatým krevním řečištěm, které při různém stupni poranění způsobí různě velké vnitřní krvácení. Jsou známy některé další vaskulární komplikace, jako např. arterio - venózní píštěle, pseudoaneuryzmata a jiné [8]. Při konzervativním postupu a ponechání často velkého hematomu v břišní dutině ke spontánnímu vstřebávání by se daly očekávat četné komplikace ve smyslu formace abscesů nebo adheze a následný ileózní stav. Předložená retrospektivní studie tento fakt neprokázala a v dětském věku je nejčastějším následkem poranění jater klinicky němá pseudocysta, která také postupně spontánně regeredovala. Zachycená stenóza hlavního žlučovodu je sice komplikací raritní, ale také ve světové literatuře popsaná [1].

Dříve bylo užíváno laparotomické intervence nejen k ošetření zranění, ale i na vyjasnění rozsahu poranění v rámci diagnostického schématu. Dnes tomu je tak pouze u kriticky zraněných hemodynamicky nestabilních pacientů při časovém omezení v rámci urgentní diagnostiky. Při dnešních technických možnostech zobrazovacích metod je k dispozici poměrně přesná informace již při rutinním ultrasonografickém vyšetření v rámci urgentního příjmu a zcela běžně dostupné vyšetření CT. Mnoho lékařů upřednostňuje rutinní CT kontrolu i u lehčích poranění, která pomůže upřesnit rozsah a může oddálit nebo zcela eliminovat operační výkon [7]. Navíc je možné odhalit některé vzácnější souběžné diagnózy (transdiafragmatická herniace, ruptura nadledviny, ruptura pankreatu apod.) Vhodným doplněním diagnózy a následně hospitalizace je sledování dynamiky biochemických markerů.

Urgentní operační revize s kontrolou krvácení je nadále život zachraňujícím výkonem při masivním poranění jaterního parenchymu. Otázkou je vhodnost provádění odložené revize a toalety dutiny břišní u pacientů stabilních, u kterých  došlo pouze k omezenému intraabdominálnímu krvácení bez další progrese. Současné možnosti laparoskopie tuto otázku ještě více otevřely a bylo poukazováno na nutnost odstranění hematomu jako prevence následných srůstů nebo infekčních komplikací. Výsledky předkládané studie ukazují tento výkon u dětských pacientů jako neopodstatněný, ale situace u dospělých pacientů může být zcela odlišná a bude rovněž třeba provádět delší sledování na větším počtu pacientů. Další otázkou je, zda-li nemá odložená revize vliv spíše na časný pooperační průběh tím, že odsátím hematomu sníží klinické projevy jeho jinak spontánní resorpce (febrilie, bolestivost, elevace zánětlivých parametrů).

Souběžná poranění jsou při jaterních úrazových lézích spíše pestrým výčtem různorodých diagnóz bez jasného převládání některých, je zde jasná závislost na mechanizmu poranění a na věku pacienta [2]. Téměř pravidelně se vyskytoval reaktivní výpotek v pravé pohrudniční dutině,  punkce je prováděna v závislosti na klinických obtížích pacienta a jeho velikosti.

Předkládaná práce popisuje relativně velkou skupinu pacientů i přesto, že poranění jater je poměrně vzácnou diagnózou u dětí. Navíc jsou dětští pacienti s poraněním jater koncentrováni do jednoho zdravotnického zařízení ve spádovém regionu, proto je možné považovat předložené infomace za ojedinělé.

Závěr

Předkládaná studie potvrdila nízký výskyt poranění jater u dětí (průměrně 3,9 pacientů ročně ve spádové oblasti 1,6 mil. obyvatel). V léčebném schématu jasně dominuje konzervativní přístup při ošetřování poranění I. až IV. typu dle AAST, akutní operační revize je vyhrazena hemodynamicky nestabilním pacientům. Měla by být provedena v nejbližším schopném zdravotnickém zařízení, ideálně v dětském traumatologickém centru. Poranění závažnějšího stupně V a IV se u dětí vyskytují jen sporadicky. Konzervativní léčba vykazuje naprosto minimální výskyt klinicky významných komplikací spojených s ponecháním hematomu v dutině břišní ke spontánní organizaci a odložená revize i toaleta dutiny břišní při hemodynamické stabilitě se z dlouhodobého hlediska jeví jako neopodstatněná.

Doc. MUDr. Ladislav Plánka, Ph.D.

lplanka@fnbrno.cz