Terapie prosté separace distální epifýzy radia u dětí

Úvod:
Zlomeniny distálního předloktí patří mezi nejčastější skeletální poranění dětského věku. Terapeutický přístup je u různých pracovišť rozdílný, od zcela konzervativního postupu až po otevřenou repozici a osteosyntézu.

Cíl práce:
Retrospektivní zhodnocení terapeutických postupů dislokované separace distální epifýzy radia na našem pracovišti.

Materiál a metodika:
Soubor 509 pacientů ošetřených na našem pracovišti během 5 let (2004-2008) se separací distální epifýzy radia. U dislokovaných poranění byl posuzován způsob léčby ve vztahu ke směru dislokace, míře dislokace a stabilitě po zavřené repozici

Výsledky:
Z celkového počtu 509 pacientů se separací distální epifýzy radia bylo 352 nedislokovaných a 157 dislokovaných, pouhých 19 pacientů operováno. V případě dorzální dislokace bylo 124 pacientů (94 %) léčeno pouze repozicí a sádrovou imobilizací, žádný pacient nebyl operován primárně a 8 pacientů (6 %) bylo operováno sekundárně pro redislokaci. V případě volární dislokace bylo 14 pacientů (70 %) léčeno pouze repozicí a sádrovou imobilizací, 1 pacient (5 %) byl operován primárně a 5 pacientů (25 %) bylo operováno sekundárně pro redislokaci.

Závěr:
Dorzální dislokace je při separaci distální epifýzy radia daleko častější než ventrální dislokace, která je však daleko méně stabilní, a proto je častěji indikována k operačnímu řešení.

Klíčová slova:
distální radius, děti, fýza, Salter-Harris.

CÍL PRÁCE

Zlomeniny distálního předloktí patří mezi nejčastější poranění skeletu u dětí. Peterson [12] uvádí, že distální radius je druhé nejčastější místo fyzárních poranění, což se shoduje s materiálem našeho pracoviště – ze všech fyzárních poranění za posledních šest let tvořila poranění distálního radia 19,5 % případů (694 pacientů) a častější byla již pouze fyzární poranění prstů ruky [7]. Nejvíce používaná je klasifikace dle Saltera a Harrise.

Nejčastějším poškozením je separace epifýzy typu II a je obvykle spojena s dorzální dislokací. Separace epifýzy I. typu je druhým nejčastějším poraněním [8]. Zlomeniny epifýzy III. a  IV. typu jsou vzácné, V. a VI. typ je raritní [6].

Názor na terapii tohoto poranění je u různých autorů rozdílný, spektrum se pohybuje od zcela konzervativního postupu, kdy autoři ponechávají značnou dislokaci bez repozice ke spontánní remodelaci, přes v současné době nejvíce preferovanou repozici zavřenou a sádrovou imobilizaci, dále zavřenou repozici a perkutánní osteosyntézu [9, 11, 13] až po otevřenou repozici s osteosyntézou.

Cílem této studie je retrospektivní zhodnocení našeho souboru a formulace diagnosticko-terapeutických závěrů z něj vyplývajících.

MATERIÁL A METODIKA

Hodnotili jsme soubor dětských pacientů se separací distální epifýzy radia léčených na naší klinice za pětileté období 1. 1. 2004–31. 12. 2008.

U dislokovaných poranění jsme hodnotili způsob léčby ve vztahu ke směru dislokace, míře dislokace a stabilitě po zavřené repozici. Zabývali jsme se tzv. prostou separací distální epifýzy radia, vyloučili jsme tedy ze souboru pacienty operované primárně pro jiné důvody – otevřené či tříštivé zlomeniny, etážová poranění skeletu, ipsilaterální poranění lokte a zápěstí.

VÝSLEDKY

Celkem jsme za 5 let ošetřili 509 pacientů se separací distální epifýzy radia – 352 nedislokovaných a 157 dislokovaných, ze kterých jsme pouze 19 pacientů operovali. Z toho bylo odečteno 5 pacientů operovaných primárně pro jiné důvody (otevřené či tříštivé zlomeniny, ipsilaterální suprakondylická zlomenina humeru s poraněním distální epifýzy radia, etážová poranění skeletu).

Nedislokované separace distální epifýzy radia (352 pacientů) jsme léčili konzervativně v krátké sádrové fixaci po dobu 3–4 týdnů.

Náš soubor dále čítá 152 pacientů (100 %) s dislokovanou prostou separací distální epifýzy radia, které jsme v naprosté většině případů (138 pacientů, 91 %) léčili repozicí v celkové anestezii a vysokou sádrovou imobilizací (k zamezení rotací předloktí). Pouze 14 pacientů (9 %) s prostou (nekomplikovanou) dislokovanou separací distální epifýzy radia jsme operovali.

V případě dorzální dislokace bylo 124 pacientů (94 %) léčeno pouze repozicí a vysokou sádrovou fixací v supinačním postavení, žádný pacient nebyl operován primárně a 8 pacientů (6 %) bylo operováno sekundárně pro redislokaci.

V případě volární dislokace bylo 14 pacientů (70 %) léčeno pouze repozicí a vysokou sádrovou fixací v pronačním postavení, 1 pacient (5 %) byl operován primárně a 5 pacientů (25 %) bylo operováno sekundárně pro redislokaci. U žádného pacienta nebyla indikována otevřená repozice a osteosyntéza.

DISKUZE

V dospělém věku přibývá indikací operačního řešení i u zlomenin distálního radia. Úhlově stabilní implantáty (dlahy LCP) zásadním způsobem změnily dosavadní způsob ošetřování ve prospěch vnitřní osteosyntézy. Tyto dlahy umožnily ošetřování zlomenin, u kterých konzervativní léčba nevedla k příliš dobrým funkčním výsledkům [1].

Naproti tomu v dětském věku je hlavní přístup konzervativní. Nedislokované separace distální epifýzy radia léčíme v sádrové fixaci po dobu 3–4 týdnů, dislokované zavřenou repozicí a vysokou sádrovou fixací. K ověření, zda nedošlo k redislokaci, je nutná rentgenová kontrola po 2–4 a 7–14 dnech po repozici. Operační řešení se volí pouze v případě komplikací [3]. Dále je nutné se vyvarovat opakovaných manipulací a pokusů o zavřenou repozici. Některé reziduální dislokace se remodelují dobře [12] a jsou posléze upraveny následným růstem [8]. Operační léčba je zcela výjimečná. Ireponibilní zlomeniny jsou vzácné. Stühmer [14] popisuje možnost interpozice m. pronator quadratus. Osteosyntéza se provádí dvěma Kirschnerovými dráty z processus styloideus radia transfyzárně do metafýzy [6, 7, 9]. Naproti tomu Ghoneem [5] dle své studie doporučuje jako hlavní léčbu tohoto poranění zavřenou repozici a osteosyntézu pomocí K-drátů, která vylučuje možnost redislokace. Při velmi hrubé dislokaci a nestabilitě tříštivých zlomenin používáme výjimečně zevní fixaci.

Komplikace těchto poranění bývají vzácné. Jsou rozděleny na časné a dlouhodobé. Binfield et al. [2] popisují kompresi nervus medianus při dislokované separaci distální epifýzy radia typu SH II. Jako postačující terapii udává časnou repozici v celkové anestezii. Vzácně se vyskytující kompartment syndrom při separaci distální epifýzy radia je spojen s uvolněním povrchového nebo hlubokého vnitřního kompartmentu [12]. Poruchy růstu jako dlouhodobá komplikace poranění distální epifýzy radia také nejsou příliš časté, nicméně nejsou neobvyklé a projevují se zástavou růstu buď celé fýzy, či její části se vznikem tzv. kostního můstku. Protože poranění distální fýzy radia je velmi časté, poruchy růstu po něm zaujímají v četnosti výskytu druhé místo po poruchách růstu v distální fýze tibie [7]. Kostní můstek pak může vést až k bizarní deformitě 60–70° k ose s výraznou radioulnární diskongruencí, a proto je třeba tato poranění kontrolovat nejméně 1–2 roky od úrazu [7]. Lee et al. [10] popisují jako příčinu předčasného uzávěru kompresivní poranění epifýzy a opakované násilné pokusy o repozici. Ročně na našem pracovišti operujeme průměrně 1 dítě s poúrazovou poruchou růstu distálního radia.

Friberg ve své studii ukazuje, že angulace růstové ploténky po zhojení zlomeniny distálního radia ukazuje na alteraci růstu růstové ploténky. Redistribuce růstu má tendenci upravovat abnormální inklinace. V jeho studii věk dítěte v době poranění a vzdálenost od epifyzární ploténky neměly vliv na kapacitu korekce [4].

Závěr

U dislokovaných prostých separací distální epifýzy radia postupujeme primárně konzervativně, tedy repozicí a vysokou sádrovou fixací (k zamezení rotací předloktí), v případě dorzální dislokace v supinačním postavení a při volární dislokaci v pronačním postavení s využitím inaktivace či tahu m. brachioradialis.

Osteosyntéza je indikována primárně při významné nestabilitě při repozici, dále u otevřených, mnohočetných skeletálních poranění a u polytraumat, sekundárně pak při redislokaci fragmentů.

Dorzální dislokace je při separaci distální epifýzy radia daleko častější než ventrální dislokace, která je však daleko méně stabilní, a proto je častěji indikována k operačnímu řešení.

MUDr. Karel Čermák

Brigádníků 2937/107, Praha 10, 100 00

karel.cermak@ftn.cz