#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Navigace v traumatologii


: Roman Madeja;  Leopold Pleva;  Petra Vávrová *
: Traumatologické centrum FN Ostrava ;  Radiodiagnostic Institute University Hospital Ostrava *;  Radiodiagnostický ústav FN Ostrava Traumatology Centre University Hospital Ostrava *
: Úraz chir. 17., 2009, č.3

Úvod:
Navigace v traumatologii je nová metoda, pomocí které je možné provádět řadu osteosyntéz s omezením použití rentgenového zesilovače během operace. Její princip je založen na přenesení vstupních RTG snímků do počítače navigace, tato pak kontroluje pohyb úlomků během repozice a také některých operačních nástrojů během osteosyntézy.

Metodika:
Navigované osteosyntézy se používají u indikovaných zlomenin v oblasti pánve, femuru a bérce, kdy po zavedení speciálních čidel do kosti se provedou základní RTG projekce zlomeniny proximálního a distálního konce kosti a převedou se do počítače navigace. Počítačová navigace pak umožní repozici zlomeniny a zavedení osteosyntetického materiálu bez nutnosti peroperační RTG kontroly.

Klinický soubor:
Na traumacentru FN Ostrava používáme navigované osteosyntézy od roku 2006, a to u diafyzárních zlomenin femuru, bérce a nestabilních zlomenin pánve s oblasti SI skloubení. S počtem operací se postupně zkracuje doba zavedení čidel a načtení zlomeniny do navigace a zkracuje se radiační čas během operace.

Závěr:
Navigace umožňuje přesnější osteosyntézu diafyzárních zlomenin zejména kontrolou rotační úchylky a délky končetiny. Významně omezí radiační zátěž pacienta a personálu na operačním sále. Po zvládnutí operační techniky a přípravné fáze dochází ke zkrácení operačních časů zejména pro omezení opakovaných RTG projekcí při repozici zlomeniny a jištění hřebů.

Klíčová slova:
počítačová navigace, osteosyntéza.

Úvod

S rozvojem radiologické techniky a jejím propojení s počítačovými systémy vznikla možnost přenést RTG obraz do počítačového systému a pak pomocí infračervené kamery a čidel umístěných v  tkáních pracovat s RTG obrazem v reálném čase již bez nutnosti peroperační skiaskopie.

Navigace je známá již řadu let zejména v ortopedii a neurochirurgii, následně byl vypracován počítačový program pro traumatologii [3]. Postupně byly prováděny osteosyntézy pánve pomocí počítačové navigace [1] a také osteosyntézy diafýz femuru a tibie [2].

Metoda

Principem navigace je zobrazit v reálném čase a ve více projekcích současně pohyb nástrojů a kostních úlomků jako při kontinuální RTG skiaskopii.

Navigace v traumatologii umožňuje dva zásadní úkony. První úkon je repozice zlomenin dlouhých kostí, zejména femuru a bérce. Druhý úkon je kontrola směru a délky vrtání, která se používá při osteosyntéze jednotlivými šrouby, zejména pánve a páteře, ale také při cílení jistících šroubů intramedulární osteosyntézy. Vyvíjí se i další možnosti uplatnění, jako je osteosyntéza patní kosti, extrakce cizích těles či osteosyntetického materiálu z kosti a jiné.

Nutné vybavení k provádění navigované osteosyntézy: navigační přístroj, kompatibilní RTG zesilovač, speciální instrumentárium pro navigaci - kostní fixátory a čidla, kalibrační matrice, vodiče vrtáků, čidla pro vrtačku, hřeb a další (obr. 1, 2, 3).

1. Navigace
Navigace

2. RTG zesilovač
RTG zesilovač
 

3. Nástroje pro navigaci
Nástroje pro navigaci

Po přípravě operačního pole se z miniincizí zavedou do kosti kostní fixátory a na ně se upevní čidla pro navigaci. Následně se provedou základní RTG projekce zlomeniny proximálního a distálního konce kosti RTG zesilovačem propojeným s navigací a tyto projekce se načtou do počítače navigace (obr. 4, 5, 6, 7).

4. Kostní fixátor
Kostní fixátor

5. Čidla pro navigaci
Čidla pro navigaci
 

6. Provádění projekcí
Provádění projekcí

7. RTG projekce
RTG projekce

Poté se označí na monitoru počítače jednotlivé lomné linie zlomeniny a osa kosti. Po tomto úkonu je již kamera navigace schopna snímat pohyb kostních čidel a tímto zobrazit pohyb jednotlivých úlomků zlomeniny na monitoru navigace. Tím je možné provádět repozici zlomeniny v reálném čase jako při kontinuální skiaskopii, a to ve více projekcích současně. Navigace kontroluje úhlovou i rotační úchylku a délku kosti (obr. 8, 9).

8. Označení úlomků na monitoru navigace
Označení úlomků na monitoru navigace

9. Osa distálního úlomku
Osa distálního úlomku
 

Následuje zavedení čidel na vrtačku a načtení jednotlivých vrtáků či hřebů pomocí matrice do počítače navigace čímž můžeme kontrolovat směr a délku vrtání nebo zavádění intramedulárního hřebu (obr. 3). Další možností je přesné virtuální naplánování typu šroubu před vlastním zavedením, což umožňuje změřit jeho přesnou délku a určit ideální polohu (obr. 10, 11, 12, 13, 14).

10. Zavádění hřebu
Zavádění hřebu
 

11. Kontrola zavádění hřebu na monitoru navigace
Kontrola zavádění hřebu na monitoru navigace
  

12. Distální jištění hřebu
Distální jištění hřebu
 

13. Kontrola vrtání na monitoru navigace
Kontrola vrtání na monitoru navigace
  

14. Model femuru
Model femuru
  

1. Osteosyntéza UFN pod skiaskopickou kontrolou
Osteosyntéza UFN pod skiaskopickou kontrolou

KLINICKÝ SOUBOR

Na traumacentru FN Ostrava máme zkušenosti s navigací v traumatologii od roku 2006. Po provedení zkušebních osteosyntéz na zapůjčeném přístroji jsme zakoupili navigaci v roce 2007 a od této doby provádíme některé osteosyntézy navigovaně. Prováděli jsme zejména osteosyntézy zlomeniny v oblasti SI skloubení pánve, diafýz tibie a femuru.

Srovnali jsme skupinu 8 pacientů s osteosyntézou zlomeniny diafýzy femuru UFN hřebem prováděnou pomocí skiaskopie se skupinou 8 pacientů s osteosyntézou zlomeniny diafýzy femuru UFN hřebem prováděnou pomocí navigace. Měřili jsme operační časy i dávku RTG záření peroperačně ve spolupráci s radiologickým laborantem (tab. 1, 2). Zjistili jsme, že s počtem operací se zkracuje operační čas u navigovaných osteosyntéz a také se významně snižuje dávka peroperačního RTG záření (graf 1, 2).

1. Operační časy osteosyntéz UFN
Operační časy osteosyntéz UFN

2. RTG záření při osteosyntézách UFN
RTG záření při osteosyntézách UFN

2. Osteosyntéza UFN pomocí navigace
Osteosyntéza UFN pomocí navigace

Diskuze

Navigace v traumatologii je poměrně nová metoda, která se postupně bude vyvíjet, zdokonalovat a nacházet nová uplatnění. Během používání navigace při osteosyntézách jsme postupně získávali zkušenosti s vhodným umístěním sond do kostěných úlomků a také umístěním jednotlivých přístrojů na operačním sále, což se projevilo významným zkrácením předoperační přípravy, ale i operačního času.

Vytvořili jsme kostní model pro osteosyntézu femuru, na kterém lze opakovaně simulovat navigovanou osteosyntézu diafýzy femuru pomocí UFN hřebu, což umožnilo nácvik peroperačního plánování i vlastní navigace (obr. 14).

Během nabývání zkušeností jsme na kostním modelu bérce aplikovali program pro osteosyntézu femuru, při kterém lze měřit spolehlivě rotační úchylku a délku kosti. Po opakovaných simultálních osteosyntézách na modelu bérce jsme zjistili přesná vstupní data pro určení osy bérce a provedli osteosyntézu s kontrolou délky a rotační úchylky bérce, což původní program pro osteosyntézu bérce neumožňuje (obr. 15).

15. Kontrola délky kosti a rotační úchylky na kostním modelu
Kontrola délky kosti a rotační úchylky na kostním modelu

16. Osteosyntéza bérce s využitím upraveného programu pro osteosyntézu femuru
Osteosyntéza bérce s využitím upraveného programu pro osteosyntézu femuru

Metodu jsme pak úspěšně aplikovali u pacienta během osteosyntézy bérce UTN hřebem (obr. 17).

Dále jsme pomocí této metody provedli přesné měření délky bérce u pacienta s prolongací kosti pomocí modifikovaného kompresně-distrakčního aparátu před prolongací a v průběhu prolongace (obr. 17, 18).

17. Měření délky prolongace v počítači
Měření délky prolongace v počítači

18. Umístění čidel na zevní fixát
Umístění čidel na zevní fixát

Závěr

Navigace v traumatologii je směr, který umožní přesnější osteosyntézu některých zlomenin, zejména s kontrolou rotační úchylky a délky končetiny u zlomenin dlouhých kostí. Významně omezí radiační zátěž pacienta a personálu na operačním sále.

Po zvládnutí operační techniky a přípravné fáze dojde ke zkrácení operačních časů zejména pro omezení opakovaných RTG projekcí při repozici zlomeniny a jištění hřebů. Dle našich zkušeností, navigace poskytuje další možnosti uplatnění, jako je například přesné měření délky kosti během prolongace a v budoucnu jistě umožní provádění dalších typů osteosyntéz.

MUDr. Roman Madeja

Traumatologické centrum FN Ostrava

madeja@seznam.cz


Sources

1. Gras, F., Marintschev. I., Mendler. F. et al. 2D-fluoroscopic navigated screw osteosynthesis of acetabular fractures: A preliminary report. Orthop Unffal. 2008, 146, 231–239.

2. Grützner, P.A., Zheng, G., Keil, L. P. et al. Computer-Assisted Osteosynthesis of Long Bone Fractures. Berlin: Springer Berlin Heidelberg. 2007. 517 s.

3. Langlotz, F., Davies, B.L., Grützner, P.A. Computer Assisted Orthopaedic. Surgery. Berlin: Pro BUSSINES. 2007, 421–423.

Labels
Surgery Traumatology Trauma surgery
Topics Journals
Login
Forgotten password

Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.

Login

Don‘t have an account?  Create new account

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#