Zevní fixátor v dětském věku

Overview

Zevní fixace je v dětském věku indikována ve specifických případech. Kromě zlomeniny skeletu jde velmi často i o další ortopedicko – traumatologické diagnózy. Její výhodou je, stejně jako u dospělých, poměrně rychlá aplikace, stabilní fixace s žádoucím meziúlomkovým mikropohybem a šetření měkkých tkání. V předkládaném souborném referátu uvádějí autoři jednotlivé indikace zevní fixace a druhy fixátorů používaných u dětí.

Na Klinice dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie Fakultní nemocnice Brno bylo provedeno za posledních 7 let 102 zevních fixací, z toho 65 z indikace korekční a 37 z indikace traumatologické. Korekční osteotomie řeší jak deformity úhlové, tak deformity longitudální. Nejčastěji se jedná o posttraumatickou nebo kongenitální deformitu distálního předloktí a stehenní kosti. U distálního předloktí se většinou jedná o vrozenou deformitu úhlovou; původně byl nejčastěji používán Ilizarovovův kompresně-distrakční aparát, v poslední době přecházíme na použití vnitřního fixátoru (LCP dlaha). Obdobně jako u dospělých pacientů je zevní fixátor jedinou možností ošetření v případě vzniku tříštivé zlomeniny. U otevřené zlomeniny je pak příliš velké riziko infekce, aby bylo možné použít standardní postupy miniinvazivní osteosyntézy. Z toho důvodu je otevřená zlomenina rovněž primární indikací k zevní fixaci. Zevní fixace je u dětí nejšetrnější a nejčastěji používanou osteosyntézou u zlomenin pánevního kruhu, proto je na našem pracovišti metodou první volby. Specifickou indikací pro zevní fixaci pánve u dětí je extrofie močového měchýře s rozestupem symphysis pubica.

Závěrem lze konstatovat, že zevní fixace je nedílnou součástí „výzbroje“ dětského traumatologa a ve stanovených indikacích je její použití jediným možným postupem lege artis.

Klíčová slova:
zevní fixátor, zlomeniny, osteotomie, dítě.

Úvod

Zevní fixace je v dětském věku indikována ve specifických případech. Kromě zlomeniny skeletu jde velmi často i o další ortopedicko – traumatologické diagnózy. Její výhodou je, stejně jako u dospělých, poměrně rychlá aplikace, stabilní fixace s žádoucím meziúlomkovým mikropohybem a šetření měkkých tkání. V předkládaném souborném referátu uvádějí autoři jednotlivé indikace zevní fixace a druhy fixátorů používaných u dětí.

Skelet rostoucího dítěte je odlišný od skeletu dospělého pacienta, proto jsou léčebné postupy dětského traumatologa rovněž odlišné od principů terapie u dospělých. V dětském věku dochází k dynamickému růstu jednotlivých kostí zajišťovaného zejména růstovými ploténkami v oblasti apofýz a epifýz, tento růst zásadním způsobem promlouvá do procesu hojení. Jedním z důsledků je rovněž výrazně větší remodelační schopnost dětské kostry, což umožňuje spokojit se s lehkou pooperační dislokací [8] a v naprosté většině není během léčby na zevní fixaci nutná konverze na jiný druh osteosyntézy, jak je tomu často v traumatologii dospělých.

Principem zevní fixace je přemostění kostního defektu vzniklého traumaticky nebo iatrogenně při korekčních operacích. Vždy je třeba zavést fixační hřeby nebo dráty pod defekt a nad defekt a provést přemostění pomocí další části zevního fixátoru. Jedná se o jakýsi fyziologický bypass. Zevní fixátory používáme v několika základních variantách: rámový, kruhový (Ilizarovovův kompresně - distrakční aparát), trubkový [6] nebo unilaterální (Orthofix, Mefisto, apod.). Unilaterální fixátor je nad i pod defektem spojen s kostí dvěma šrouby, které jsou zavedeny přes obě kortikální vrstvy. Dnes jsou šrouby již samořezné a často i samovrtné, což dále zjednodušuje a zrychluje aplikaci. V některých situacích je výhodné použít fixátor hybridní konstrukce [12] skládající se z kruhového základu na jedné straně a dvěma šrouby unilaterálně na straně druhé, nebo zevní fixátor svorkový (Pinless fixátor). Čím je spojovací tyč blíže ke skeletu, tím je konstrukce pevnější. Zevní fixátory je dále možné dělit podle jejich velikosti [5].

Samotný princip zevní fixace je označován buď jako statická nebo jako dynamická. U dynamické fixace využíváme žádoucího mikropohybu mezi úlomky, což stimuluje kost k rychlejšímu hojení.

Na Klinice dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie Fakultní nemocnice Brno (KDCHOT) byly provedeny za posledních 7 let 102 zevní fixace, z toho 65 z indikace ortopedické a 37 z indikace traumatologické (viz tabulka 1).

Korekční osteotomie

Na KDCHOT  řešíme v rámci poúrazových stavů perzistující deformitu korekční osteotomie a fixujeme zevním fixátorem (obr. 1).

Korekční osteotomie řeší jak deformity úhlové, tak deformity longitudální. Nejčastěji se jedná o posttraumatickou nebo kongenitální deformitu distálního předloktí a stehenní kosti. U distálního předloktí se většinou jedná o vrozenou deformitu úhlovou; původně byl nejčastěji používán Ilizarovovův kompresně-distrakční aparát [10], v poslední době přecházíme na použití vnitřního fixátoru (LCP dlaha). V oblasti stehenní kosti se jedná většinou o longitudální deformitu s přerůstem jedné ze stehenních kostí. Důvodem je opět vrozená vada nebo úrazový mechanizmus v oblasti distální růstové zóny, která zajišťuje růst stehenní kosti do délky ze 70 %. V případě posttraumatického porušeného růstu stehenní kosti do délky užíváme prolongační zevní fixátor Mefisto s výbornými výsledky [3, 4] (obr. 2).

Na KDCHOT bylo provedeno od roku 2002–2007 65 korekčních osteotomií, z toho 25 % pro poúrazovou deformitu. Defekt je vyplněn většinou autospongioplastikou z pánve, což obnáší další operační ránu a odběr vlastní tkáně.

V případě většího defektu je možné provést náhradu defektu jinou částí kosti se zachovanou cévní stopkou. Nejčastěji se používá fibula a ke spolupráci je přizván mikrochirurg. Nové možnosti v budoucnu pravděpodobně nabídnou biodegradabilní syntetické materiály, které se jeví jako velmi perspektivní v hojení kostních cyst a jiných strukturálních defektů, nebo kmenové buňky, jejichž možná diferenciace v různé tkáně lidského organismu nabízí hypotézu, že bude možné je stimulovat směrem k osteogenezi. Prozatím jsou publikovány práce popisující příznivý účinek transplantace mesnechymových kmenových buněk do defektu růstové chrupavky [1, 2, 7, 9], což by mohlo předejít již samotnému vzniku longitudinální deformity.

Zevní fixace pánve

Zevní fixace je u dětí nejšetrnější a nejčastěji používanou osteosyntézou u zlomenin pánevního kruhu, proto je na našem pracovišti metodou první volby a jen zcela výjimečně přistupujeme k otevřené repozici a dlahové nebo cerklážní osteosyntéze. Zde je s výhodou používán externí fixátor složený z karbonových tyčí (trubkový), jehož variabilita je velmi široká a umožňuje nám miniinvazivně řešit i závažná skeletální poranění v oblasti acetabula a proximálního femuru. V případě akutního stavu a nutnosti rychlé stabilizace nestabilní pánevní zlomeniny využijeme stejně jako v traumatologii dospělých [11] pánevní svorku.

Zevní fixace v oblasti pánve může být kombinována s trakčním mechanizmem repozice. V případě centrální luxace hlavice femuru se zlomeninou acetabula naložíme nejprve trakci s příslušnou zátěží na několik dnů zevně ve směru osy krčku stehenní kosti a po dostatečném vytažení přemostíme kyčelní kloub pojištěnou konstrukcí (obr. 3). Schanzovy šrouby použité opět bikortikálně jsou zaváděny jako samovrtné a samořezné. S využitím remodelační schopnosti dětského skeletu ušetříme tímto postupem měkké tkáně v oblasti pánve a dítě ušetříme další anestezie nutné k extrakci vnitřní osteosyntézy.

Zvláštní indikací zevní fixace u dětí v oblasti pánve je použití u pacientů s extrofií močového měchýře. Jedná se o komplexní vrozenou vývojovou vadu v oblasti přední části pánve a kromě ošetření extrofického měchýře je nutné provést rekonstrukci symphysis pubica. Zevní fixace je ideálním řešením (obr. 4).

Tříštivé a ztrátové zlomeniny

Obdobně jako u dospělých pacientů je v případě vzniku tříštivé zóny zevní fixátor často jedinou možností ošetření. Vzhledem k významné regenerační schopnosti dětského skeletu se vždy snažíme alespoň o adaptační osteosyntézu fragmentů tenkými dráty nebo FFS a zevní fixátor použijeme jako neutralizační osteosyntézu, aby měla tříštivá zóna ideální podmínky k hojení. Zevní fixátor odstraníme po několika týdnech hojení. Dle velikosti poraněné kosti používáme zevní fixátor Mefisto nebo trubkový zevní fixátor. U zlomeniny s dlouhou tříštivou zónou a krátkým koncovým fragmentem je velmi výhodné použít právě hybridní druh zevní fixace. Kirschnerovy dráty mohou pevně stabilizovat i malý fragment v kruhovém rámu, na který je potom pevně zachycena spojovací tyč vedoucí od Schanzových šroubů.

Otevřené zlomeniny

V případě otevřené zlomeniny je příliš velké riziko infekce, aby bylo možné použít standardní postupy miniinvazivní osteosyntézy. Z toho důvodu je otevřená zlomenina primární indikací k zevní fixaci. Nejpoužívanějším fixátorem na našem pracovišti je opět unilaterální zevní fixátor Mefisto. Pokud dojde k otevřenému poranění skeletu u menšího dítěte či menší kosti, provádíme osteosyntézu trubkovým zevním fixátorem, spojovací trubky jsou karbonového základu, nejsou tedy RTG kontrastní a usnadňují kontrolní vyšetření. Výhodou tohoto fixátoru je to, že existuje ve třech rozměrových variantách – large – medium – small.

Závěr

Závěrem lze konstatovat, že zevní fixace je nedílnou součástí „výzbroje“ dětského traumatologa a ve stanovených indikacích je její použití jediným možným postupem lege artis.

MUDr. Bronislav Hnilička

KDCHOT FN Brno

Tel: 532 234 796

Email: stankovab@fnbrno.cz

Poděkování

Tato práce vznikla za podpory grantového úkolu IGA FN Brno, číslo projektu IGF 14/05.