Súčasné možnosti liečby komplexných intraartikulárnych zlomenín distálneho rádia

Úvod:
Komplexné intraartikulárne zlomeniny distálneho rádia predstavujú obtiažny terapeutický problém. V minulosti sa jednalo o zlomeniny, ktorých význam sa výrazne podceňoval, čomu zodpovedalo až 40 percent neuspokojivých výsledkov.

Výsledky a záver:
Komplexnosť týchto zlomenín často neumožňuje určenie okamžitého správneho terautického riešenia, preto hlavne v prípade zlomenín AO C3 je tendencia k dvojdobému riešeniu. Exaktnosť repozície artikulačnej plochy je väčšia při využití artroskopickej revíze, ktorá je senzitívnejšia jako klasická fluoroskopia, okrem toho umožňuje diagnostiku pridružených karpálných lézií.

Kľúčové slová:
komplexné intraartikulárne zlomeniny distálneho rádia, osteosyntéza.

Zlomeniny distálneho rádia sú už momentálne jedným z najfrekventovanejších skeletálnych poranení ľudskej populácie. Pravdepodobne pre bežný výskyt boli dlho podceňované a liečené ako triviálne poranenia, pričom až 40 percent pacientov dosiahlo zlý konečný výsledok [28].

Percento starých ľudí v populácii neustále stúpa, pričom je predpoklad, že v roku 2030 subpopulácia obyvateľstva medzi 60.–80. rokmi života bude najpočetnejšia. Práve preto je potrebné očakávať významný vzostup počtu zlomenín proximálneho femuru, proximálneho humeru a distálneho rádia [27].

Cieľom liečby komplexných intraartikulárnych zlo-menín je nielen obnovenie kongruencie kĺbnej plochy distálneho rádia, ale aj snaha obnoviť dĺžku rádia, sklon artikulačnej plochy a liečba pridružených karpálnych poranení.

Dlho sa citovalo zistenie Knirka a Jupitera [20], že ak kĺbny schodík po repozícii „die punch” zlomeni-ny je väčší ako 2 mm, u 100 % pacientov dochádza k rádiologickému vzniku artrózy, pričom až 66 % pacientov je súčasne symptomatických.

To potvrdzovalo asociáciu inkongruencie kĺbnej plochy a následného vzniku artrózy.

Kontraverzne pritom vyznieva zistenie Karnezisa [19], ktorý zisťoval koreláciu rádiologických parametrov a klinického výsledku vyjadreného objektívnymi parametrami a stupňom dysfunkcie zápästia. Zistil, že reziduálna kĺbna inkongruencia koreluje s perzistujúcou stratou dorziflexie a dysfunkciou  zápästia, existuje teda asociácia medzi inkongruenciou kĺbnej plochy a skorým obmedzením rozsahu pohybu zápästia, avšak nepotvrdil asociáciu so vznikom neskorej artrózy.

V literatúre je popísané obrovské množstvo terapeutických možností, ale väčšina odporúčaní pre jednotlivé typy osteosyntéz vychádza z porovnania výsledkov liečby veľmi heterogénnych súborov pacientov s rôznymi typmi zlomenín, čo robí odporúčanie pre jednotlivé typy zlomenín veľmi obtiažne. Navyše incidencia komplexných zlomenín je relatívne nízka, čo ešte sťažuje situáciu.

V ďalšom texte sa odvolávame na klasifikáciu zlomenín podľa AO, ktorú považujeme v európskom regióne za najrozšírenejšiu. Uvedomujeme si, že zhoda v zatriedení u AO klasifikácie zlomenín distálneho rádia je signifikantná len pri zatriedení do skupín, ale stáva sa obtiažnou pri klasifikácii zlomenín do podskupín [2].

Zlomeniny skupiny C1

Skupina C1 zahŕňa skupinu zlomenín, u ktorých nie sú prítomné viac ako dva artikulárne fragmenty a súčasne nie je prítomná trieštivosť v metafyzárnej oblasti distálneho rádia. Zlomeniny sú nestabilné, preto obvykle vyžadujú aj napriek možnej krytej repozícii operačnú liečbu.

Zlomeniny C1.1 a C1.2 s takzvaným „die punch“ fragmentom lunátnej kĺbnej plochy zvyčajne možno kryto zreponovať a následne fixovať perkutánne Ki drôtmi, avšak repozícia „die punch“ fragmentu je veľmi obtiažna. Fragment by mal byť stabilizovaný subchondrálne zavedeným Ki drôtom prebiehajúcim priečne, bez stabilizácie distálneho rádioulnárneho zhybu. Pokiaľ je technicky neúspešná krytá repozícia možno previesť repozíciu fragmentu z malej dorzálnej incízie.

V prípade skupiny C1.3, kde je prítomná sagitálne prebiehajúca lomná línia, možno kryto uskutočniť repozíciu repozičnými kliešťami a následne fixovať Ki drôtmi.

Vo všetkých predchodzích prípadoch je ale nutné končatinu fixovať sadrovou fixáciou v priemere na 6 týždňov, s ponechaním Ki drôtov až 8 týždňov [11].

Viacerí autori [25, 44] popisujú dobré výsledky použitím Kapandjiho metódy, pričom Strohm využíva modifikovanú metódu podľa Fritza – 2 Ki drôty vkladá do lomnej línie a tretí aplikuje cez processus styloideus rádia.

Ďalšiou alternatívou je osteosyntéza s Pí dlahou. Touto technikou je možné síce dosiahnuť dobrú obnovu kongruencie artikulačnej plochy, ale počet komplikácií je veľmi vysoký [46]. Viacerí autori [35, 38] udávajú rozporuplné percento komplikácií, hlavne iritáciu, až ruptúru extenzorov s incidenciou až do 18 percent.

Vhodnou osteosyntézou s relatívne nízkym počtom komplikácií a bez nutnosti aditívnej spongioplastiky metafyzárneho defektu sú v súčasnosti uhlovo stabilné dlahy. Osteosyntéza volárne umiestnenou uhlovo stabilnou dlahou aj pre dorzálne dislokované zlomeniny zabezpečuje dostatočnú stabilitu, s dobrými rádiologickými aj funkčnými výsledkami a krátku pooperačnú fixáciu [3].

Zlomeniny skupiny C2

Na rozdiel od skupiny C1 je u zlomenín skupiny C2 pridružená metafyzárna trieštivosť. Externý fixátor možno využiť na stabilizáciu zlomenín skupiny C2 a C3, pričom za jeho výhodu možno považovať rýchle naloženie, dostatočnú stabilitu systému, zvlášť vhodný je pri otvorených zlomeninách, zlomeninách s kostným defektom a u polytraumatizovaných pacientov [40].

Technika augmentácie externej fixácie [36] použitím Kirschnerových drôtov umožňuje stabilizovať styloidný výbežok rádia, elevovať a podporiť lunátnu plochu rádia a pokiaľ je to potrebné poskytuje aj podporu elevovanej artikulačnej ploche distálneho rádia. Použitie 2 paralelných Ki drôtov zavedených cez processus styloideus radii smerom proximálne do protiľahlej kortikális je biomechanicky menej výhodné, odporúča sa skrížené zavedenie Ki drôtov. Pokiaľ je intaktná volárna kortikális, možno pridať tretí Ki drôt smerujúci od Listerovho výbežku do protiľahlej volárnej kortikális.

V prípade iniciálneho skrátenia viac ako 10 mm na radiálnej strane a viac ako 5 mm na ulnárnej strane distálneho rádia je očakávateľný veľký štrukturálny defekt. Nutnosť spongioplastiky je diskutovaná vo viacerých prácach, ale doporučenia pre prax vyznievajú kontraverzne.

Śvédski autori [49] porovnávali 2 skupiny (osteosyntéza vonkajším fixátorom s primárnou spongioplastikou a osteosyntézu samotným vonkajším fixátorom). Neboli zistené žiadne rádiologické ani klinické rozdiely medzi oboma skupinami. Primárnu spongio-plastiku nepovažujú za primárnu rutinnú metódu.

Pri porovnaní výsledkov autológnej spongioplastiky a kostných substitútov (kalcium fosfát) sa dosahujú ekvivalentné rádiologické a funkčné výsledky [46]. Hlavnou výhodou kostných substitútov je, že odpadá potreba odberu kostných štepov z donorského miesta u pacienta.

Pri porovnaní augmentovanej externej fixácie a perkutánnej fixácie s následnou sadrovou fixáciou u málo dislokovaných zlomenín skupín C2 a C3 nebol zistený signifikantný rozdiel v rozsahu pohybu, sile úchopu alebo kvalite života. To je dôvodom, prečo pri málo dislokovaných zlomeninách C2 a C3 možno odporučiť aj perkutánnu osteosyntézu.

Pri porovnaní externého fixátora a dlahovej osteosyntézy na liečbu C2 zlomenín [48] volárna dlahová osteosyntéza vykazovala len mierne lepšie rádiologické a funkčné výsledky pred externou fixáciou a dorzálnou dlahovou osteosyntézou, bez signifikantného rozdielu vo výsledku všetkých skupín.

V prípade trieštivosti artikulačnej plochy zlomenín AO C2 a C3 možno augmentovať dlahovú osteosyntézu Ki drôtmi, alebo externým fixátorom [10].

Rashid [47] simuloval zlomeniny typu C2 na kadáveroch a biomechanicky testoval stabilitu rôznych typov osteosyntéz. Zistil, že najstabilnejšia je cementom augmentovaná dlahová osteosyntéza so skrutkami aj v distálnom fragmente. Dorzálne a volárne dlahovanie so skrutkami aj v distálnom fragmente malo rovnakú stabilitu ako double plating.

Je zaujímavé, že pevnosť dorzálnej uhlovo stabilnej dlahy je o polovicu vyššia ako dorzálnej uhlovo nestabilnej dlahy. Uhlovo stabilná, aj uhlovo nestabilná dorzálna dlaha je dvakrát pevnejšia ako volárne umiestnená dlaha. Zlyhanie oboch typov dláh pri ich ohnutí sa objavuje cez nevyplnenú – prázdnu dierku dlahy [45].

Pri porovnaní stability a pevnosti dorzálnej a volárnej uhlovo stabilnej dlahy na kadáveroch sa ako najodolnejšia ukázala kombinácia dorzálnej a styloidnej dlahy, ako najslabšia osteosyntéza samotnou volárne umiestnenou 3,5 dlahou [5].

Leung [23] porovnával stabilitu LCP T dlahy s konvenčnou palmárnou a dorzálnou T dlahou na modeli zlomeniny C2 na kadáveroch. Zistil, že pri axiálnom zaťažení 100 N palmárna LCP dlaha vytvára stabilitu porovnateľnú s intaktným rádiom a je stabilnejšia ako klasická volárna, či dorzálna T dlaha.

Volárna aplikácia uhlovo stabilných dláh pri dorzálne dislokovaných zlomeninách umožňuje skorú mobilizáciu zápästia bez straty postavenia zlomeniny dosihnutého repozíciou.

Aj pri dlahovej osteosyntéze distálneho rádia je ten-dencia ku využitiu  miniinvazívnej dlahovej osteosyntézy (MIPO), pričom pri osteosyntéze sa ponecháva intaktný sval m. pronator quadratus [15].

Primárne sa na stabilizáciu zlomenín distálneho rádia používali 3,5 mm uhlovo stabilné dlahy, no tieto sú viacmenej konštruované na extraartikulárne a jednoduché intraartikulárne zlomeniny, preto je v poslednom období tendencia k použitiu menších uhlovo stabilných dláh. Problematickým hlavne u 3,5 mm uhlovo stabilných dláh býva fixácia styloidného výbežku rádia, čo vzhľadom na priebeh distálnych uzamykateľných skrutiek je niekedy ťažké docieliť aj ťahovou skrutkou. Tieto implantáty primárne nie sú a ani neboli koncipované na liečbu intraartikulárnych zlomenín. Možnosťou sa zdá využitie menších samostaných uhlovo stabilných dláh, alebo kombinácia volárne a radiálne umiestnenej uhlovo stabilnej  dlahy.

Osteosyntéza zlomenín AO C1 a C2 s palmárne umiestnenou 2,4 mm LCP dlahou a bez dodatočnej spongioplastiky metafyzárneho defektu dáva dobré rádiologické a funkčné výsledky s minimálnou stratou redukcie zlomeniny [3].

Nemožno opomenúť teóriu Rikliho a Regazzoniho [30], ktorí delia distálne predlaktie na základe ana-lýzy zlomenín distálneho rádia a ulny na 3 stĺpce.

Rozlišujú nasledovné sĺpce:

1. radiálny (processus styloideus radia s fossa scaphoidea),
2. intermediálny (ulnárna časť distálneho rádia s fossa lunata a facies articularis ulnae),
3. ulnárny (distálna časť ulny s ulnokarpálnym komplexom).

Funkčne je najvýznamnejšie obnovenie intermediálneho stĺpca, ktorý prenáša najväčšiu záťaž (tzv. „key to the radiocarpal joint“).

Na základe tohto delenia dochádza k vzniku nového konceptu dlahovania. Stabilná osteosyntéza môže byť dosiahnutá 2 dlahami umiestnenými na laterálny a intermediálny stĺpec vo vzájomnom uhle 50–70 stupňov. Táto kombinácia dláh zabezpečuje dobrú stabilitu osteosyntézy, napriek tomu, že dlahy sú relatívne malé a dovoľuje skorú mobilizáciu. Alternatívne možno použiť aj paralelné priloženie 2 dláh na dorzálnu časť distálneho rádia. Na implantáciu dláh sa zvyčajne využíva dorzálny prístup. Jeho nevýhodou je väčšia disekcia mäkkých tkanív.

Insbrucká škola [26] navrhuje pri využití LCP dláh aj využitie blokového štepu z lopaty bedrovej kosti. Najprv volárnym prístupom fixujú LCP dlahu proximálne do metafýzy rádia, z dorzálneho prístupu vkladajú blokový kostný štep, korigujú sklon distálneho rádia a až následne zavádzajú skrutky aj do proximálnej časti LCP dlahy, pričom týmito skrutkami je fixovaný aj kostný štep.

Obdobou „double platingu“ je „pin plate“ osteosyntéza, pričom na radiálny stĺpec sa fixuje „pin plate“ dlaha, distálne 2 bikortikálnymi skrutkami, proximálne 2 Ki drôtmi zavedenými cez distálne otvory v dlahe, ide mechanicky o kombináciu dlahovej osteosyntézy a zuggurtungu, k nej sa pridáva druhá dlaha dorzálne ako pri konvenčnej dvojdlahovej technike. Obdobná „pin plate“ dlaha sa vyrába aj pre zlomeniny distálnej ulny.

Z uvedeného vyplýva, že k dispozícií je viacero stabilizačných možností s porovnateľnou stabilitou, ale ako najvhodnejšie sa javí osteosyntéza uhlovo stabilnou dlahou.

Osteosyntéza uhlovo stabilnými dlahami sa javí ako optimálna voľba pre zlomeniny typu C1 a C2, pri-čom spongioplastika vzhľadom na stabilitu implantátov zvyčajne nie je potrebná. Nemožno však vonkoncom tvrdiť, že ostatné terapeutické metódy sú nevhodné. V správne indikovaných prípadoch umožňujú taktiež dosiahnutie adekvátneho konečného výsledku.

Zlomeniny skupiny C3

Ide o skupinu zlomenín, ktorá je terapeuticky najzložitejšia. Komplexnosť poranenia a jeho relatívna zriedkavosť sa prejavuje aj v terapii, nakoľko množstvo liečebných konceptov je u tohto typu zlomenín najvyššie. Často je takmer nemožné z množstva navrhovaných spôsobov liečby vybrať ten „správny”, nakoľko väčšina autorov dosahuje obdobné terapeutické výsledky odlišnými metódami.

Pokiaľ je rozlomená lunátna fossa, krytá repozícia je zvyčajne neúspešná. Longitudinálnou trakciou dochádza k rotácii volárneho mediálneho fragmentu lunátnej fossy.

Jupiter odporúčal v prípade zlomenín C3.1 otvorenú repozíciu rozšíreným volárnym prístupom. Stabilizáciu processus styloideus Ki drôtmi a následne stabilizáciu volárneho fragmentu lunátnej fosy malou T, eventuálne L dlahou. V prípade dislokácie dorzálneho lunárneho fragmentu pridával stabilizáciu perkutánne zavedeným Ki drôtom, eventuálne po repozícii z malej incízie. Treba mať na zreteli, že v dobe navrhnutia tejto fixácie neboli k dispozícii uhlovo stabilné dlahy. U zlomenín C 3.2 pre metafyzeálnu trieštivosť navrhoval stabilizáciu vonkajším fixátorom a aditívnu  spongioplastiku [16].

Alternatívou je použitie vonkajšieho fixátora. Treba však brať do úvahy, že prílišná mechanická distrakcia [12] zvyšuje riziko reflexnej sympatickej dystrofie, na retenciu postavenia je vhodná flexia v zápästí 20 stupňov, pri uhle nad 40 stupňov dochádza k signifikantnému zvýšeniu tlaku v karpálnom kanáli. Ulnárna deviácia by nemala presahovať 20 stupňov v snahe zachovať fyziologické napätie na triangulárny fibrokartilaginózny komplex. Ak nie je možné dostatočné obnovenie anatomických pomerov v uvedenom limite je nutná augmentácia vonkajšej fixácie.

V prípade komplexných zlomenín C3.2 a C3.3 sa doporučuje 2 kroková liečba, pozostávajúca v prvom kroku z krytej repozície a naloženia trans-artikulárneho vonkajšieho fixátora a následne až prevedenie diagnostických vyšetrení za účelom vylúčenia pridružených poranení karpu. Až v druhom kroku na základe vyšetrenia sa uskutoční definitívna osteosyntéza [42].

Ring [31] obhajuje u zlomenín C3.2 kombináciu volárnej a dorzálnej dlahovej osteosyntézy, pričom udáva, že 96 % pacientov dosahuje výborný funkčný výsledok. Nepovažuje za nevýhodu nutnosť extrak-cie dorzálnej dlahy.

Kombinácia artroskopicky asistovanej osteosyntézy a volárneho dlahovania so spongioplastikou je ďalšou liečebnou alternatívou umožňujúcou exaktnú kontrolu repozície artikulačnej plochy [17].

Artroskopicky asistované operácie pravdepodobne výplachom rádiokarpálneho zhybu spôsobujú menšie kapsulárne jazvenie, čo zlepšuje výsledný funkčný výsledok. Doporučujú sa nielen u mladej dospelej populácie, ale aj u pacientov do 70 rokov, ktorí majú na rtg snímkach viac ako 1 mm schod na artikulačnej ploche [9].

Pacienti, u ktorých je prevedená artroskopicky asistovaná repozícia v porovnaní s pacientami, kde je prevedená rtg asistovaná repozícia vykazujú pooperačne väčší rozsah pohybu v zápästí, hlavne výrazne lepšiu supináciu [33].

Pri artroskopickej revízii radiokarpálneho zhybu sa u tretiny pacientov so zlomeninou distálneho rádia nájde subchondrálny hematóm bez lomnej línie. Na základe pozorovaní [24] tieto subchondrálne hematómy môžu viesť v priebehu roka od úrazu k rozvoju osteoartrózy.

Intraoperačná fluoroskopia je schopná rozlíšiť minimálne 1 mm skok v artikulačnej ploche, pričom pomocou artroskopie možno detekovať aj menšie schody [7], čo možno použiť na kontrolu repozície artikulačnej plochy.

Súbežne možno posúdiť integritu skafolunátneho vazu, triangulárneho fibrokartilaginózneho komplexu a previesť aj midkarpálne artroskopické vyšetrenie, čo štatisticky zvyšuje záchytnosť pridružených poranení [13].

Je zaujímavé, že instabilita distálneho rádioulnárneho zhybu v dôsledku periférnej lézie triangulárneho fibrokartilaginózneho komplexu (TFCC) nie je asociovaná so žiadnymi rtg známkami v čase úrazu, alebo pri neskoršom vyšetrení. Iniciálna zlomenina styloidného výbežku ulny alebo jeho pseudoartróza sa vyskytuje skôr u stabilných poranení. Kompletná periférna lézia je signifikantne významná pre neskorú nestabilitu distálneho rádioulnárneho zhybu [24].

Pri artroskopickej liečbe TFCC súčasne s liečbou zlomeniny distálneho rádia možno dosiahnuť výborné funkčné výsledky [6, 34].

Dvojnásobne väčšia prevalencia TFCC lézií je ale u extraartikulárnych zlomenín v porovnaní s intraartikulárnymi zlomeninami [29].

Najcitlivejšia metodika na diagnostiku TFCC je artroskopia [8], výhodnejšia ako nukleárna magnetická rezonancia a artrografia. Artrografia dosahuje 50% falošne pozitívnych výsledkov v porovnaní s artroskopiou. NMR sa hodí akurát na diagnostiku centrálnej perforácie TFCC, na diagnostiku periférnych lézií má malú senzitivitu a špecificitu.

Avšak artroskopicky asistovaná osteosyntéza predlžuje čas operačného zákroku, čo je nutné tiež brať do úvahy.

Je prekvapivé, aké výsledky prezentuje Sanchez [35], ale aj ďalší autori [21] s Pi dlahou. Prezentuje veľký súbor pacientov a dokazuje vhodnosť Pi dlahy na osteosyntézu zlomenín AO C3. Pritom popisuje len tretinové percento komplikácií zo strany extenzorov oproti iným autorom [18, 32]. Pi dlahu podľa ich názoru možno považovať za veľmi dobrý implantát na rekonštrukciu hlavne komplikovaných trieštivých AO C3 zlomenín, pričom treba rátať s približne 6 % výskytom komplikácií zo strany extenzorov v priebehu 2 mesiacov.

Pri dorzálnej dlahovej osteosyntéze čisto titánové implantáty, eventuálne titánové zliatiny spôsobujú väčšiu peritendinóznu inflamáciu ako oceľové implantáty [43]. U Pi dlahy bola zaznamenaná pooperačná dorzálna bolesť zápästia, ktorá sa nedarí odstrániť ani použitím retinakulárneho laloka na prekrytie implantátu [14]. Naďalej je nutná jej extrakcia, zvyčajne po 6–8 mesiacoch, pretože opakovane boli popísané iritácie extenzorov [35, 38]. Ďalší autori [22, 32] doporučujú stabilizáciu volárne umiestnenými uhlovo stabilnými dlahami, ktoré poskytujú dobrý funkčný aj rádiologický výsledok.

Zlomeniny AO C3 je mimoriadne technicky náročné stabilizovať aj uhlovo stabilnými dlahami, hlavne pokiaľ zlomenina vykazuje výraznú juxtaartikulárnu trieštivosť. V tom prípade sa dá odporúčať osteosyntéza uhlovo stabilnou dlahou doplnená spongioplastikou. Zlomeniny AO C3 vyžadujú zvyčajne kombináciu dvoch prístupov a kombináciu dvoch dláh. Avšak v niektorých prípadoch pridanie aditívnej fixácie vonkajším fixátorom je považované za žiadúce. Problematické sú aj trieštivé zlomeniny zasahujúce do diafyzy rádia. Komerčne predávané dlahy na distálny rádius zvyčajne nevyrábajú v predĺženej verzii, ktorá by umožňovala aj dostatočnú fixáciu diafýzy rádia. V tom prípade je možné uskutočniť osteosyntézu kombináciou dvoch dláh. Tieto dlahy možno aplikovať kolmo na seba, a to aplikáciou cez dve samostatné incízie alebo len rozšíreným volárnym Henryho prístupom a fixáciou tiež dvoma dlahami, ale ich vzájomným podložením a čiastočným prekrytím, pričom niektoré skrutky prechádzajú v prechodovej zóne oboma dlahami. Ďalšou alternatívou je kombinácia dlahy na distálny rádius a vonkajšieho fixátora.

Pred érou uhlovo stabilných dláh bola pri osteosyntéze konvenčnou dlahou nutná doplnková stabilizácia sadrovou fixáciou, čo ale umožňovalo zahojiť niektoré konkomitantné poranenia väzivového aparátu karpu. Forsírovanie skorej rehabilitácie pri použití uhlovo stabilných dláh je spojené s výskytom relatívne väčším počtom konkomitantných poranení karpu. Uvedené skutočnosti nás nútia venovať čoraz väčšiu pozornosť týmto poraneniam a nezaoberať sa len samotnou osteosyntézou zlomenín distálneho rádia, ale aj diagnostikou a liečbou týchto poranení karpu.

Pri liečbe zlomenín distálneho rádia po prevedení osteosyntézy je vhodné previesť dynamické snímky za účelom rozpoznania skafolunátnej disociácie (SLD). Schneiders zistil, že incidencia akútnej SLD je 11 % a chronickej SLD 2,5 % pri zlomeninách distálneho rádia. Rozdielom v taktike liečby je, že akútnu SLD je nutné terapeuticky riešiť peroperačne, ale chronická SLD nie je indikovaná k urgentnej liečbe [37, 41].

U pacientov do 30 rokov je predpoklad, že SLD je abnormalita v priamej asociácii so zlomeninou distálneho rádia. U pacientov starších ako 30 rokov je priradenie vzniku SLD súbežne so vznikom zlomeniny distálneho rádia neisté. Mladší pacienti sú jednoznačne indikovaní na základe podozrenia na SLD léziu indikovaní ku vyšetreniu dynamickými snímkami a eventuálne artroskopiou [1].

V poslednom období sa zjavujú prvé správy o komplikáciách LCP dláh. Insbruckí autori [4] popisujú komplikácie po osteosyntéze 2,4 mm uhlovo stabilnými dlahami. Komplikácie sa vyskytli až u 27 % pacientov, pričom 55 % komplikácií z celkového počtu je iritácia, či ruptúra extenzorov, alebo flexorov. Iritáciu, či ruptúru flexora palca pripisujú príliš distálnemu umiestneniu dlahy. Okrem toho sa popisujú aj ďalšie komplikácie ako syndróm karpálneho kanála, spomalené hojenie a penetrácia subchondrálne uložených uzamkýkateľných skrutiek do radiokarpálneho zhybu. Podľa ich pozorovaní riešenie komplexných zlomenín nie je v osteosyntéze jedným prístupom a jednou dlahovou osteosyntézou.

MUDr. Rastislav Burda

Klinika úrazovej chirurgie FN L. Pasteura Košice

E-mail: burda@netkosice.sk