Osteosyntéza dlouhých kostí ruky

Overview

Úvod:
Zlomeniny článků prstů ruky a metakarpů mohou být řešeny konzervativně i operačně. Optimální způsob terapie je závislý na typu zlomeniny a dalších faktorech. Autoři hodnotí výsledky operačního léčení zlomenin metakarpů a článků prstů.

Materiál a metodika:
Autoři posuzují výsledky použití různých druhů osteosyntéz u zlomenin článků prstů ruky a metakarpů. U souboru pacientů operovaných v Úrazové nemocnici v Brně v letech 2003 a 2004 hodnotí typy zlomenin, použité druhy osteosyntéz, rentgenové a funkční výsledky léčení. Celkem bylo osteosyntézou ošetřeno 128 zlomenin článků prstů a metakarpů u 99 pacientů. Z celkového počtu bylo stabilizováno 72 zlomenin Kirschnerovými dráty, 29 dlahovou osteosyntézou, 16 samostatnými tahovými šrouby, 7 zevním fixátorem a 4 cerkláží.

Výsledky:
Ze 128 zlomenin bylo u většiny (99,2 %) kostní hojení bez komplikací, pouze v jednom případě došlo k vytvoření pseudoartrózy. V dobrém postavení podle rentgenových snímků bylo zhojeno 91 zlomenin (71 %), 37 zhojeno s mírnou akceptovatelnou dislokací, pouze 1x v souboru (0,78 %) musela být pro zhojení s rotační odchylkou a omezením pohybu provedena derotační osteotomie a reosteosyntéza. Omezení pohybu kloubů po zhojení zlomeniny bylo u 36 zlomenin (28 %); došlo k němu častěji u zlomenin článků prstů než u metakarpů. V 9 případech si pro zhoršenou úchopovou funkci vynutilo provedení deliberace, u ostatních byla funkce uspokojivá. V souboru se pouze jednou vyskytla infekční komplikace osteosyntézy (0,78 %).

Závěr:
Autoři hodnotili výsledky operačního léčení zlomenin metakarpů a článků prstů s cílem zpřehlednit indikace různých druhů osteosyntéz u jednotlivých typů zlomenin.

Klíčová slova:
zlomeniny, metakarpy, články prstů, osteosyntéza.

Úvod

Za posledních třicet let došlo k  širšímu použití osteosyntéz u metakarpů a článků prstů. Lepší materiály pro implantáty a rozvoj instrumentária, nová antibiotika účinnější v redukci infekčních komplikací, šetrnější anestézie a v neposlední řadě kvalitnější radiologické zobrazení vytvořily i v této oblasti nové možnosti [12]. Autoři se ve svém příspěvku zabývají použitím různých druhů osteosyntéz u jednotlivých typů zlomenin. Výsledky hodnotí u souboru pacientů.

Materiál a metodika

Hodnotili jsme výsledky operačního léčení zlomenin metakarpů a článků prstů u souboru pacientů operovaných v Úrazové nemocnici v Brně v letech 2003 a 2004. Celkem bylo osteosyntézou ošetřeno 128 zlomenin u 99 pacientů. Do souboru nebyla zařazena devastační poranění, u kterých pro rozsah poškození bylo nutno provést amputaci.

Metakarpy a články prstů jsou přes svoji malou velikost kostmi dlouhého typu. Autoři jejich zlomeniny rozdělují analogicky jako u velkých dlouhých kostí. U konkrétních typů zlomenin porovnávají výsledky různých osteosyntéz vedeni snahou upřesnit indikace pro jednotlivé osteosyntézy.

V uvedeném souboru pacientů byla použita dlahová osteosyntéza, samostatné tahové šrouby, nitrodřeňově zavedené Kirschnerovy dráty, zevní fixátor a cerkláž. K osteosyntéze byly indikovány zlomeniny konzervativně ireponibilní nebo po repozici neretinovatelné ve správném postavení, nitrokloubní zlomeniny, u nichž se nedaří konzervativně obnovit kongruenci kloubních ploch, otevřené zlomeniny a devastační poranění [9, 10].

Výsledky

Výsledky jsou shrnuty v tabulkách 1– 6. Při vyhodnocování výsledků bylo sledováno postavení zlomeniny na rentgenovém snímku, rozsah a omezení pohybu a funkce, poruchy hojení kosti a infekční komplikace.

Ke zhojení v ne zcela uspokojivém postavení došlo v 78 případech (29 %) z celkového počtu 128 zlomenin. K 86 % z těchto dislokací došlo po aplikaci osteosyntézy pomocí Kirschnerových drátů. Ne všechny dislokace byly spojeny s omezením pohybu (jen u 38 % zlomenin zhojených s dislokací došlo též k omezení pohybu). Pouze u jednoho pacienta musela být pro rotační odchylku s výrazným omezením pohybu provedena derotační osteotomie a dlahová reosteosyntéza (původně osteosyntéza Kirschnerovými dráty). Naproti tomu u 21 zlomenin s dobrým postavením na rentgenovém snímku byl výsledný pohyb omezen.

Omezení pohybu po zhojení se vyskytlo u 36 zlomenin (28 %), častější bylo po zlomeninách článků prstů než po zlomeninách metakarpů. Z 55 zlomenin článků prstů byl pohyb omezen u 33 (60 %), ze 73 zlomenin metakarpů pouze u 3 (4 %). Vzhledem k druhu zlomeniny byl pohyb omezen hlavně následkem tříštivých a otevřených zlomenin. U otevřených zlomenin s poškozením šlachového aparátu došlo k omezení pohybu spíše v souvislosti s poškozením měkkých tkání než následkem zlomeniny. Vzhledem k typu osteosyntézy bylo omezení pohybu častější po použití Kirschnerových drátů než u jiných osteosyntéz. Ze všech 36 zlomenin s výsledným omezeným pohybem bylo 23 po osteosyntéze Kirschnerovými dráty a z toho bylo 21 článků prstů. Většinou bylo omezení pohybu jen mírné a výrazně neovlivňovalo úchopovou funkci ruky. U některých pacientů byl i větší funkční deficit hodnocen subjektivně jako uspokojivý vzhledem k závažnosti původního pora-nění. Pouze v devíti případech musela být pro omezení pohybu provedena deliberace postižených kloubů. U některých pacientů se na špatném funkčním výsledku výrazně podílela i jejich špatná spolupráce a zanedbávání rehabilitace.

K vytvoření pseudoartrózy došlo pouze v jednom případě (0,78 %). Byla to jedna ze sedmi příčných otevřených zlomenin metakarpů u téhož pacienta.

Jedenkrát v souboru došlo k infekční komplikaci. U pacientky s polytraumatem byla provedena osteosyntéza zavřených zlomenin čtyř sousedních metakarpů Kirschnerovými dráty. Průběh hojení byl bez komplikací, při extrakci byla pozorována jen mírná sekrece z kanálu po drátu bez jiných projevů infekce. Za dva měsíce po extrakci došlo k vytvoření abscesu měkkých tkání, který byl vyléčen incizí a drenáží.

Následkem zlomenin ruky v oblasti distálního radia, ulny a karpu mohou vznikat artrotické změny, které si pro bolestivé symptomy někdy vynutí i další operační výkony [2]. V našem souboru jsme u zlomenin metakarpů a článků prstů nutnost dalších operačních výkonů pro tyto změny nezaznamenali.

Diskuze

Výběr typu osteosyntézy závisí na lokalizaci zlomeniny, typu lomné linie, dislokaci a přidruženém poranění měkkých tkání. Dalšími kritérii jsou věk, zaměstnání, systémová onemocnění a compliance pacienta.

Největší stabilitu má dlahová osteosyntéza. Při jejím použití postupujeme podle obecných zásad otevřené repozice s vnitřní fixací. Absolutní stabilita této osteosyntézy umožňuje časnou rehabilitaci [1, 9]. Je však nutné počítat s větším operačním přístupem a hrozí větší riziko vzniku adhezí s následným omezením pohybu. Tyto nevýhody se častěji projevují u článků prstů, kde navíc může vzniknout problém s uzavřením kožního krytu nad osteosyntézou. Mohou se též vyskytovat bolesti způsobené prominencí dlahy. Omezení pohybu je méně časté při laterálním umístění dlahy a včasném zahájení rehabilitace. Z těchto důvodů byla dlaha častěji použita u zlomenin metakarpů (22 zlomenin) než u zlomenin článků prstů (7 zlomenin).

Dlahovou osteosyntézu lze použít u většiny typů zlomenin. Výhody otevřené repozice s vnitřní fixací lze využít zejména u víceúlomkových a krátce šikmých zlomenin diafýz, šikmých extraartikulárních zlomenin epifýz a intraartikulárních zlomenin typu C dle AO klasifikace [1, 6, 8, 9, 10]. V našem souboru byly většinou použity dlažky Minisynthes – Compact hand, jen ve dvou případech materiál ze soupravy Poldi 5. Dlahovou osteosyntézou bylo stabilizováno celkem 29 zlomenin, z toho 27 se zhojilo s dobrým postavením i funkcí.

U některých typů zlomenin lze použít pouze samostatné tahové šrouby. Tato osteosyntéza je vhodná především u spirálních a dlouze šikmých zlomenin diafýzy, též u nitrokloubních zlomenin typu B1, včetně zlomeniny Bennettovy [6, 8, 9, 10]. Při správné indikaci má stabilizace samostatnými šrouby stejné výhody jako dlahová osteosyntéza, tedy zejména absolutní stabilitu, což umožňuje časnou rehabilitaci. Navíc u této techniky většinou stačí menší operační přístup. V našem souboru byly samostatné šrouby použity ke stabilizaci u 16 zlomenin, z toho 15 se zhojilo bez dislokace a 12 bez omezení pohybu.

Nejčastěji bývá používána osteosyntéza pomocí nitrodřeňově zavedených Kirschnerových drátů. Je nejjednodušší, výhodou je i její miniinvazivita. Nevýhodou je pouze relativní stabilita této osteosyntézy. Je proto nutno ji doplnit pooperačně sádrovou fixací a rehabilitaci není možno zahájit tak brzy, jako u dlahové osteosyntézy. Často je nutné zavedení drátu přes kloubní plochu nebo v její těsné blízkosti. Důsledkem uvedených okolností je větší výskyt zhojení zlomeniny s rotační nebo osovou odchylkou a častější je též omezení pohybu po zhojení [1, 9, 10]. Tato stabilizace je vhodná především pro stabilizaci příčných zlomenin diafýz a extraartikulárních zlomenin epifýz [6, 10]. Používá se i u jiných typů zlomenin, kde však pro své vlastnosti nemá tak dobré výsledky v retenci správného postavení. V našem souboru byla použita v 72 případech (56 % provedených osteosyntéz), z toho bylo 42 metakarpů a 30 článků prstů. Z celkového počtu těchto zlomenin se 42 zhojilo bez dislokace, 49 bez omezení pohybu. Omezení pohybu bylo ve většině případů po zlomeninách článků prstů. Pouze ve 2 případech se jednalo o zlomeniny metakarpů.

Ve čtyřech případech byla použita cerkláž zlomeniny. Jako materiál byla použita většinou drátěná klička. V jednom případě bylo při ošetřování otevřené zlomeniny provedeno stažení úlomků vstřebatelným stehem. Tato osteosyntéza je vhodná především u spirálních a dlouze šikmých dvouúlomkových zlomenin diafýzy. Zde, vzhledem k charakteru lomné linie, zaručuje dobrou stabilitu [9, 10] a měla dobré výsledky i v našem souboru. V jednom případě byla provedena adaptační osteosyntéza tříštivé nitrokloubní zlomeniny s neuspokojivým výsledkem. Tahová cerkláž je též doporučována ke stabilizace avulzních částečně nitrokloubních zlomenin typu B1 [6]; v této indikaci v našem souboru nebyla použita.

U otevřených zlomenin s velkým poškozením měkkých tkání a jako přemosťující fixace u kominutivních zlomenin, kde není možno použít vnitřní fixaci, je vhodná aplikace zevního fixátoru. Jeho výhodou je nepřítomnost osteosyntetického materiálu v místě zlomeniny. U nitrokloubních zlomenin, kdy je nutno znehybnit postižený kloub, osteosyntetický materiál neprochází přes kloubní plochy [6, 8, 9, 10]. V našem souboru byla jeho aplikace provedena celkem v 7 případech, z toho 6 zlomenin se zhojilo ve správném postavení. Po zhojení byl pohyb omezen u všech pacientů, ale vzhledem k závažnosti původního poranění byla výsledná funkce uspokojivá.

Infekční komplikace osteosyntéz zlomenin v oblasti ruky jsou méně časné než v jiných lokalizacích díky dobrému cévnímu zásobení. Riziko zvyšují systémová onemocnění pacienta (diabetes mellitus, hypertenze, cirhóza jater), u otevřených zlomenin pak kontaminace rány a opoždění léčby. U nekontaminovaných ran a u pacientů bez přidružených onemocnění je udávána incidence infekčních komplikací do 4 %. U kontaminovaných ran, při opoždění léčby o více než 14 hodin po úrazu a při systémovém onemocnění pacienta, se výskyt infekčních komplikací zvyšuje až na 14 % případů [4, 11]. V našem souboru jsme infekční komplikaci jako následek otevřené zlomeniny nezaznamenali. Pouze v jednom případě se vyskytla infekční komplikace po osteosyntéze čtyř zavřených zlomenin metakarpů jedné ruky, které byly součástí polytraumatu. Infekce se projevila až při extrakci kovu. Jako patogen byl kultivován Staphylococcus aureus, což je nejčastější patogen při infektu osteosyntézy [7].

Nezastupitelné místo v léčbě zlomenin v oblasti ruky má rehabilitace. Má význam pro udržení pohyblivosti měkkých tkání, jako prevence šlachových adhezí a restriktivních jizev a též pro remodelaci kosti v průběhu hojení. Rehabilitaci je vhodné zahájit co nejdříve po operaci. Není doporučována dlouhodobá imobilizace, zvláště po současném poranění měkkých tkání. Zároveň je však nutné nenarušit klid nutný pro hojení fraktury. Možnosti rehabilitace tedy musíme určit podle peroperačního posouzení stability osteosyntézy a v dalším průběhu rehabilitaci upravovat i s ohledem na hojení měkkých tkání [3, 5].

Závěr

Autoři hodnotili výsledky operačního léčení zlomenin metakarpů a článků prstů s cílem zpřehlednit indikace různých druhů osteosyntéz u jednotlivých typů zlomenin. Kirschnerovy dráty jsou vhodné především pro stabilizaci příčných a krátce šikmých zlomenin diafýz a extraartikulárních zlomenin epifýz. Osteosyntéza samostatnými tahovými šrouby má dobré výsledky u spirálních a dlouze šikmých zlomenin diafýz, též u intraartikulárních epifyzárních zlomenin typu B1. Dlahovou osteosyntézu můžeme použít u většiny typů lomných linií. Při její indikaci je nutno zohlednit stav měkkých tkání a lokalizaci zlomeniny. Cerkláž je používána zřídka, je vhodná především pro spirální a dlouze šikmé zlomeniny diafýzy a avulzní částečně intraartikulární zlomeniny epifýzy. Použití zevního fixátoru je indikováno u tříštivých a otevřených zlomenin, kde jinou osteosyntézu není možno použít.

Na výsledném pohybu a funkci se podílí řada faktorů. Důležitý je typ a lokalizace zlomeniny, poškození měkkých tkání a zvolený druh stabilizace. Re-pozicí a osteosyntézou je nutné odstranit především rotační a osovou odchylku a zajistit co největší stabilitu, která umožní časnou rehabilitaci. V neposlední řadě se na výsledku podílí též spolupráce pacienta.

MUDr. Vojtěch Pokorný

Pšeník 1, 639 00 Brno,

tel.: 608 852 566

vojtech.pokorny@seznam.cz