POROVNANIE ZLYHANIA OSTEOSYNTÉZ KRČKA FEMURU U GERONTOV

Intrakapsulárne zlomeniny krčka femuru patria k najčastejšie sa vyskytujúcim zlomeninám u gerontov a ich liečba je každodenným problémom úrazových chirurgov a ortopédov. Voľba správneho operačného postupu sa stále považuje za nevyriešený problém.

Cieľom práce bolo zistiť, ktorá zo súčasne používaných osteosyntéz má pri liečbe týchto zlomenín na Klinike úrazovej chirurgie vo FN L. Pasteura v Košiciach najmenšie percento zlyhaní a pooperačných komplikácií.

Do retrospektívnej klinickej štúdie bolo zaradených 233 pacientov s vekom nad 60 rokov, u ktorých bola vykonaná osteosyntéza pre dislokovanú intrakapsulárnu zlomeninu krčka femuru (Garden III-IV) a boli klinicky skontrolovaní minimálne jeden rok po operácii.

Z výsledkov štúdie vyplýva štatisticky významne vyšší podiel zlyhaní osteosyntéz pomocou troch paralelne zavedených skrutiek oproti osteosyntézam dynamickou kĺzavou skrutkou (p=0,018), bez štatisticky významného rozdielu vo výskyte pooperačných infekcií a včasných úmrtí pri porovnaní týchto dvoch operačných metód.

Kľúčové slová:
intrakapsulárne zlomeniny krčka femuru, osteosyntéza, porovnanie.

Úvod

Za najčastejšiu príčinu akútnej hospitalizácie gerontov na traumatologických, ortopedických a chirurgických oddeleniach sú považované zlomeniny proximálneho femuru, z ktorých takmer 45 % tvoria intrakapsulárne zlomeniny krčku femuru (IZKF). Celosvetový ročný výskyt zlomenín proximálneho femuru je v súčasnosti viac ako dva milióny. Předpokladá sa, že pri terajšom percente nárastu bude v roku 2050 zaregistrovaných približne 6,3 milióna týchto zlomenín [2, 13].

Ročný výskyt týchto zlomenín v štátoch Európskej únie je v súčasnosti asi 414 000, v roku 2050 sa predpokladá nárast ich počtu na 972 000. V Slovenskej republike je približná incidencia 50 až 60 zlomenín proximálneho femuru na 100 000 obyvateľov za rok [7, 9]. Pre IZKF gerontov je charakteristické minimálne násilie potrebné pre ich vznik. Najčastejšie sú to pády alebo následok axiálnej torzie femuru, ku ktorej dochádza po zakopnutiach, náhlym pohybom končatiny, či prenesením hmotnosti tela na jednu končatinu pri hroziacich pádoch [8, 16, 17].

Vo viac ako 80 % IZKF nevykazuje hlavica femuru postihnutej končatiny známky artrózy a pri porovnaní s extrakapsulárnymi zlomeninami krčka femuru, postihujú pacientov priemerne o dva roky mladších, ktorí sú mobilnejší a samostatnejší, s nižším sklonom k životu v ústavoch sociálnej starostlivosti [5, 13].

Materiál a metódy

Retrospektívne boli zhodnotení pacienti hospitalizovaní na Klinike úrazovej chirurgie vo Fakultnej nemocnici L. Pasteura v Košiciach (KÚCH) s diagnózou nestabilnej intrakapsulárnej zlomeniny krčka stehnovej kosti (Garden III alebo IV) v období od 1. 1. 1997 do 31. 12. 2003. Vyhodnotení boli operovaní pacienti, u ktorých bola vykonaná osteosyntéza (OS) buď 3 paralelnými spongióznymi skrutkami (obr. 1a, b) alebo dynamickou kĺzavou skrutkou s dlahou (DHS) a jednou proximálne zavedenou antirotačne pôsobiacou spongióznou skrutkou. V čase úrazu mali viac ako 60 rokov a zúčastnili sa na klinickej a rtg kontrole minimálne l rok po operácii (OP). Všetkým pacientom boli štandardne - počas a po operácii - podávané antibiotiká po dobu 48 hodín (prvá dávka bola podaná priemerne 30 minút pred začatím OP). V pooperačnej výžive bol preferovaný enterálny príjem podľa všeobecne platných princípov [6]. Profylaxia trombembolickej choroby bola vykonaná nízkomolekulárnym heparínom (prvá dávka aplikovaná po prijatí na KÚCH). Pooperačná starostlivosť a včasná rehabilitácia sa uskutočnila na KÚCH a Doliečovacom oddelení s mobilizáciou pacienta druhý deň po operácii. Počas troch mesiacov po OP bola odporúčaná chôdza s barlami a s odľahčovaním [12]. Po prepustení boli pacienti kontrolovaní klinicky a rentgenologicky 1, 3, 6 a 12 mesiacov po OP.

Za zlyhanie operačnej metódy bol považovaný stav, pri ktorom OS neudržala zreponované úlomky a došlo k ich dislokácii alebo došlo k mechanickému zlyhaniu OS materiálu (zlomenie alebo ohnutie materiálu) (obr. 2).

Na štatistické porovnania výsledkov klinickej retrospektívnej štúdie sme použili chikvadrátový test (c²) s Yatesovou korekciou alebo Fisherov test.

Výsledky

V sledovanom období bolo na KÚCH celkovo vykonaných 623 operácií u gerontov s intrakapsulárnami zlomeninami krčka femuru. Z tohto počtu bolo 325 OS (52 %) a 298 (48 %) artroplastík (tab. 1). Vekový priemer pacientov bol 75,9 roka (tab. 2) s prevahou žien v pomere 69 : 31 oproti mužom. Priemerná dĺžka hospitalizácie v celej skupine bola 13,2 dňa (10–18). Skorú pooperačnú mortalitu sme hodnotili v skupine všetkých DHS osteosyntéz   (n = 243)  ako aj OS skrutkami (n = 75). Z týchto skupín sme do hodnotenia výskytu hlbokej infekcie a zlyhania OP metód zaradili 233 pacientov, ktorí boli klinicky skontrolovaní v časovom odstupe v priemere 1,3 roka (1 - 3) od OP (tab. 3).

Za uvedené časové obdobie bola operačnou metódou s menším percentom zlyhaní OS pomocou DHS a jednou proximálne zavedenou spongióznou skrutkou so 7,6 % zlyhaní. OS tromi spongióznymi skrutkami mala 20,4 % zlyhaní. Tento rozdiel je štatisticky významný (p=0,018).

Hlboká infekcia sa pri OS skrutkami nevyskytla (0 %), pri DHS bola u 1,1 % pacientov (tab. 4). V tomto prípade sa nejedná o štatisticky významný rozdiel medzi porovnávanými skupinami (p=0,62).

Mortalita v pooperačnom období ohraničenom dĺžkou hospitalizácie pacientov na KÚCH bola menšia po OS skrutkami (1,3 %) pred OS DHS (2,9 %), tento rozdiel nie je štatisticky významný (p=0,28).

Diskusia

Na KÚCH máme skúsenosti s rekonštrukčnými operáciami IZKF od roku 1989 [10]. Zahraničné klinické štúdie hodnotiace výsledky retrospektívnych a prospektívnych štúdií jednotlivých druhov OS sa odlišujú.

Aj preto je voľba správneho operačného postupu a materiálu pri IZKF stále kontroverznou záležitosťou, podobne ako pred 50 rokmi, keď Speed referoval o týchto zlomeninách ako o „nevyriešenom probléme“.

Rehnberg [1988] operoval IZKF pomocou 2 subchondrálne zavedených kanylovaných skrutiek. Dokázal, že aj pre tento typ zlomenín je rekonštrukčná operácia vhodná a nie je nutné ich riešiť pomocou protéz kĺbov. Vo svojej prospektívnej randomizovanej štúdii na 222 pacientoch ukázal jej výhody oproti dovtedy používanej von Bahrovej technike, pri ktorej nebol využitý subchondrálny priestor hlavy femuru [15].

Mandsen a kol. [1988] v prospektívnej randomizovanej štúdii porovnal výsledky 104 pacientov liečených DHS alebo 4 kanylovanými skrutkami a dospel k názoru, že po 2 rokoch bolo v skupine DHS 64 % zhojených zlomenín oproti 84 % zhojení v skupine skrutiek [10].

Asnis a kol. [1994] retrospektívne porovnal výsledky 141 pacientov liečených pomocou 2 paralelných skrutiek a sledoval ich v priebehu 8 rokov. Ku zlyhaniu OS došlo iba v 4 % a ku zhojeniu u 136 pacientov (96 %), pričom 65 % pacientov malo zlomeniny prognosticky nevýhodné t.j. typ Garden III–IV. Jeho tvrdenia boli podporené aj Boutom [1997] na štúdii 40 pacientov so zlomeninami typu Garden III–IV, u ktorých došlo iba k 10 % zlyhaniu po OS skrutkami [1, 3].

Poulsen a kol. [1995] v retrospektívnej štúdii 182 pacientov vyšetrených 1 rok po operácii porovnal výsledky operácií pomocou DHS a 2 paralelne zavedenými skrutkami so zistením, že OS skrutkami je rýchlejšia, s menšími krvnými stratami, pričom nenašiel štatisticky významné rozdiely v počte zlyhaní OS [14].

Davison a kol. [2001] v  prospektívnej randomizovanej štúdii 280 pacientov s nestabilnými IZKF (Garden III–IV) považuje OS pomocou DHS s dlahou za najvhodnejšiu metódu operačnej liečby týchto zlomenín [4].

Naše klinické výsledky za uvedené časové obdobie sa prikláňajú k OS DHS s dlahou a jednou proximálne zavedenou spongióznou skrutkou. Pri porovnaní tejto operačnej metódy s OS paralelne zavedenými skrutkami bol zistený štatisticky významne nižší podiel zlyhaní pri OS DHS, čo ale nekoreluje so zisteniami mnohých klinických štúdií [1, 3, 10, 12]. Vysvetľujeme si to jednak našimi väčšími praktickými skúsenosťami s používaním OS DHS, ako aj používaním spongióznych skrutiek s menším priemerom (6 mm vs 8–9 mm) a možnou diferenciou v dizajne skrutiek oproti skrutkám použitým vo vyššie spomenutých štúdiách.

Záver

Z vyhodnoteného súboru nestabilných intrakapsulárnych zlomenín krčka stehnovej kosti u gerontov, sa z  hľadiska prevencie zlyhania OS javí ako výhodnejšie použitie OS DHS s  proximálne zavedenou antirotačne pôsobiacou spongióznou skrutkou. Z hľadiska výskytu včasnej pooperačnej mortality pacientov, či hlbokej infekcie, sa nezistila výhodnosť žiadneho z porovnávaných typov osteosyntéz.

MUDr. R. Raši

Klinika úrazové chirurgie FN Košice, SR