SROVNÁNÍ VÝSLEDKŮ ARTROSKOPICKÉ SUBAKROMIÁLNÍ DEKOMPRESE S ASISTENCÍ LASERU A DEKOMPRESE PROVEDENÉ KONVENČNÍ TECHNIKOU

Cíl práce:
Autoři provedli srovnávací studii skupiny pacientů, kterým byla provedena artroskopická subakromiální dekomprese (ASD) obou ramenních kloubů. Jeden ramenní kloub byl operován konvenční metodou za pomoci mechanických nástrojů a opačný ramenní kloub s asistencí laseru. Cílem studie bylo srovnat výsledky dosažené oběma typy operací a zjistit, kterou metodou byly dosaženy lepší výsledky.

Soubor pacientů:
Byla sledována skupina 40 pacientů s II. stádiem primárního impingement syndromu obou ramenních kloubů. Průměrný věk pacientů byl 52 let. Všichni byli léčeni konzervativně minimálně 6 měsíců a žádný z nich netrpěl jiným intraartikulárním onemocněním ramenních kloubů.

Metody:
Všichni pacienti byli operováni v celkové anestézii prvním z autorů studie. Při konvenčně provedené ASD jsme provedli: bursektomii shaverem, akromioplastiku kostní frézou a discisi korakoakromiálního ligamenta punchem.

Při ASD s asistencí laseru jsme provedli:
bursektomii shaverem, akromioplastiku kostní frézou a discisi korakoakromiálního ligamenta laserem.

Veškeré operační výkony s asistencí laseru byly provedeny pomocí 2.1 μm Holmium:
YAG laseru Sharplan 2040 s výkonem 2,540 W. Během zákroku nebylo prováděno žádné ošetření jiných nitrokloubních struktur. Výsledky byly hodnoceny podle UCLA shoulder rating scale.

Výsledky:
U pacientů s ramenním kloubem ošetřeným s asistencí laseru došlo k nárůstu uspokojivých výsledků o 10 % a počet vynikajících výsledků stoupl o 15 %. Současně jsme u ramenních kloubů ošetřených s asistencí laseru nezaznamenali žádný špatný výsledek.

Diskuze:
Použití laseru je nejvýhodnější u těch artroskopických operačních výkonů, kde se na konečném úspěchu výkonu výrazně podílí množství pooperačního krvácení. Discize korakoakromiálního ligamenta laserem pooperační krvácení redukuje. Tím je rovněž redukována bolestivost, a urychlena rekonvalescence. Tyto skutečnosti se následně odrazí v lepším výsledku hodnocení dle UCLA skóre.

Závěr:
Artroskopická subakromiální dekomprese provedená s asistencí 2.1 μm Holmium: YAG laseru přináší výhody oproti ASD provedené konvenční technikou.

Klíčová slova:
impingement syndrom, laser, subakromiální dekomprese.

ÚVOD

Artroskopická subakromiální dekomprese se stala standardní metodou ošetření II. stádia impingement syndromu ramenního kloubu [7]. S vývojem laseru schopného pracovat ve vodním prostředí [3, 5, 8, 16] se rozšířila škála možných technik při léčbě tohoto častého onemocnění [2, 4, 6].

2,1 μm Holmium: YAG laser jsme začali používat na Ortopedické klinice FN Olomouc od roku 1997. Na základě vlastních zkušeností jsme si chtěli ověřit, zda je použití laseru u operační léčby impingement syndromu výhodné.

MATERIÁL A METODA

Soubor pacientů

Kritéria pro výběr pacientů do studie:

• stádium primárního impingement syndromu ramenního kloubu podle Neera [14, 15],
• všichni pacienti podstoupili subakromiální dekompresi obou ramenních kloubů, z  toho jednoho ramenního kloubu konvenční metodou a druhého ramenního kloubu s asistencí laseru,
• současně s dekompresí nebyl proveden žádný jiný intraartikulární výkon,

Z celkového počtu 337 pacientů, kterým byla v období 1997–2002 na Klinice ortopedické chirurgie FN Olomouc provedena artroskopická subakromiální dekomprese, vyhovělo všem třem kritériím 48 pacientů, 28 žen a 20 mužů s průměrným věkem 52 let. Zkontrolovat bylo možno 40 pacientů.

Operační technika

Subakromiální artroskopická dekomprese s asistencí laseru: bursektomie subakromiální burzy shaverem, akromioplastika kostní frézou, protětí korakoakromiálního ligamenta laserem.

Subakromiální artroskopická dekomprese bez asistence laseru: bursektomie subakromiální burzy           shaverem, akromioplastika kostní frézou, protětí korakoakromiálního ligamenta shaverem nebo jeho resekce punchem.

Všechny operační výkony byly provedeny v celkové anestézii, s použitím standardního artroskopického instrumentária, shaveru a artroskopické pumpy. Ve všech případech s asistencí laseru byl použit 2,1 μm Holmium: YAG laser Sharplan 2040.

Pooperační péče

Po výkonu byla operovaná končetina fixována do následujícího dne šátkem.

Řízená rehabilitace hybnosti kloubu začala již 1. pooperační den.

Hodnocení

S odstupem nejméně 5 měsíců od operace byli pacienti pozváni k vyšetření a bylo provedeno zhodnocení podle UCLA skóre (UCLA shoulder rating scale).

UCLA shoulder rating scale hodnotí

škálou 10 bodů

• bolestivost kloubu
• funkčnost kloubu

škálou 5 bodů

• svalová síla
• aktivní hybnost kloubu
• spokojenost pacienta

Podle počtu dosažených bodů rozděluje výsledky na:

uspokojivé

• vynikající
• dobré

neuspokojivé

• nedostatečné
• špatné

VÝSLEDKY

Výsledky zjištěné u 40 pacientů jsou shrnuty v tabulce 1.

DISKUZE

Fanton a Dillingham [10] popisují přes 200 artroskopických výkonů v ramenním kloubu s hodnocením výsledků s odstupem minimálně 24 měsíců. Zaznamenali, že „95 % pacientů bylo spokojeno s výsledkem operačního výkonu, a také, že „výhody použití laseru během operací a velká spokojenost pacientů svědčí pro pokračování v jeho používání. Nicméně je nezbytné provést přímé porovnávací studie srovnávající použití laseru a konvenčních metod“.

Fanton [12] popsal zjevné hemostatické výhody při použití laseru i když operaci dokončil konvenčními nástroji.

Imhoff [13] při ASD s pomocí laseru s vysokým výkonem provádí i ablaci přední porce akromia.

Ve  studii 52 pacientů uvádí 18 pacientů ošetřených konvenční technikou a 34 pacientů s použitím holmium: YAGlaseru.

Subjektivní, objektivní a funkční výsledky posuzuje podle Constant Score před operací a s odstupem jednoho roku od operace. Udává signifikantně lepší výsledky u pacientů odoperovaných s asistencí laseru.

Smith [18] doporučuje ve své studii používání 10,6 µm CO₂ laseru při artroskopických operacích, s výjimkou ramenního kloubu, poněvadž mezi doprovodnými nežádoucími efekty u tohoto typu laseru mimo nezávažného podkožního emfyzému zaznamenal též 7 případů pneumotoraxu.

Walker [19] v rámci 100 pacientů ošetřených laserem pro různé nitrokloubní léze srovnává výsledky u 9 pacientů, kterým provedl artroskopickou subakromiální dekompresi laserem se skupinou 9 pacientů ošetřených konvenční metodou. Závěrem konstatuje, že použití laseru zabezpečuje dobrou viditelnost během výkonu, dlouhodobé výsledky po obou typech výkonů považuje za shodné.

Dosáhli jsme výsledků, které jsou podobné výsledkům jiných autorů [10, 13]. Obdrželi jsme vysoké procento uspokojivých výsledků u obou skupin pacientů (80 % u skupiny pacientů po subakromiální dekompresi provedené konvenční technikou a 90 % u skupiny pacientů po dekompresi provedené s asistencí laseru). Lepší výsledky u dekomprese provedené s asistencí laseru svědčí o skutečnosti, že míra pooperačního krvácení má vliv na konečný výsledek výkonu.

Principem dekomprese subakromiálního prostoru je zvětšit tento prostor a omezit mechanické dráždění manžety rotátorů při elevaci paže [17]. Burzální vazivové stroma, které je během výkonu odstraňováno shaverem, může po čase opět subakromiální prostor vyplnit, a zhoršit mechanické poměry. Tendence burzální tkáně k opětovné proliferaci je tím vyšší, čím větší je pooperační krvácení. Pokud discidujeme korakoakromiální ligamentum laserem, výrazně pooperační krvácení redukujeme, a tím ovlivníme bolestivost, urychlíme rekonvalescenci, dosáhneme lepší aktivní hybnosti kloubu, a rovněž spokojenost pacienta s dosaženým výsledkem je větší. Tendence k recidivám potíží je přitom snížena. Tyto skutečnosti se následně odrazí v lepším výsledku hodnocení podle UCLA skóre.

ZÁVĚR

Artroskopické metody ošetření se staly metodou volby pro řešení většiny patologických stavů v oblasti ramenního kloubu.

Ve srovnání s kolenním kloubem jsou některé struktury ramenního kloubu konvenčními artroskopickými nástroji obtížněji dosažitelné. Vznikla řada nových přístrojů, nástrojů a technik usnadňujících artroskopické výkony v ramenním kloubu a v subakromiálním prostoru. Mezi tyto přístroje patří také lasery schopné pracovat v tekutém prostředí [9, 11].

Laser je vhodné použít v těch případech, kde lze očekávat lepší efekt než po ošetření konvenčními nástroji [1].

Podle našich zkušeností přináší artroskopicky provedená subakromiální dekomprese s asistencí 2.1 μm Holmium: YAG laseru výhody oproti dekompresi provedené konvenční metodou.

MUDr. L. Čech

Klinika ortopedické chirurgie FN Olomouc