PORANĚNÍ KONEČNÍKU A ANÁLNÍHO KANÁLU

Úvod:
Poranění konečníku a análního kanálu nepatří k častým příčinám hospitalizace a nejsouli správně diagnostikována a léčena, mohou mít i fatální zakončení. Pacienti s podezřením na poranění konečníku jsou odesíláni na chirurgická pracoviště. Úkolem chirurga je řádná diagnostika a léčba, mnohdy je nutná interdisciplinární spolupráce.

Kazuistika:
V této části sdělení je demonstrováno poranění konečníku u 12letého chlapce, který upadl na ostrou větev, jež přes konečník a močový měchýř pronikla až do dutiny břišní. Nemocný byl ošetřen po předchozí diagnostice ve spolupráci chirurga s urologem dvoudobou operací.

Diskuze:
Podmínkou úspěšné léčby poranění konečníku je správná a včasná diagnostika společně s adekvátní a pečlivou chirurgickou léčbou zkušeným týmem. Jsou rozebrány příčiny poranění a u jednotlivých příčin i adekvátní léčba. Mnohdy je nezbytná interdisciplinární spolupráce.

Závěr:
Při poraněních konečníku jsou nutností zpravidla dvoudobé výkony, kdy v prvé době je především nezbytná kvalitní revize dutiny břišní s korekcí nalezených poranění, drenáží, založení stomie, ve druhé době pak obnovení kontinuity gastrointestinálního traktu.

Klíčová slova:
poranění konečníku, diagnostika a léčba.

Kazuistika

Chlapec, 12 let, přivezen z jiné nemocnice pro bolesti břicha, které se rozvinuly po pádu při hře na schovávanou, kdy se pozadu snažil ukrýt v křoví, zakopl a v podřepu dosedl na trčící větev.

Při přijetí alterován bolestí břicha se známkami peritoneálního dráždění v obou podbřišcích.

Při vyšetření per rektum byla na přední straně rekta v dosahu prstu hmatná cca 2 cm široká trhlina a v anokutánní rýze mezi č. 5–7 povrchové excoriace. Byl přeočkován proti tetanu a přijat na jednotku intenzivní péče naší kliniky a po stabilizaci stavu byl do 2 hodin operován.

Provedli jsme akutní vyšetření pomocí výpočetní tomografie se závěrem: nehomogenní prokrvácení perirektálně, oblasti prostaty a semenných váčků, kdy kontury jednotlivých struktur splývají. Z pravé stěny močového měchýře je patrný proužkovitý únik kontrastní látky v délce 3cm šikmo kranioventrálně, okolí močové

Zraněný byl indikován k laparotomii se založením kolostomie. Před výkonem byla zavedena močová cévka a podána antibiotika (Avrazor 500 mg iv., Ciprinol 400 mg iv.). Nejdříve jsme revidovali oblast anální, kde byl potvrzen nález perforace přední stěny rekta (obr. 2).

Dolní střední laparotomií protaženou nad pupek jsme pronikli do dutiny břišní, zde bylo asi 300 ml moči, na horní pravé straně močového měchýře jsme nalezli jasný otvor v peritoneu a při jeho revizi byla zřejmá penetrace do močového měchýře (obr. 3), revidovali jsme důkladně celé tenké kličky a tlusté střevo, v dutině břišní byl jinak normální nález. V Douglasově prostoru bylo znatelné prosáknutí stěny tlustého střeva, uvolnili jsme sigma a v již předem označeném místě jsme jej vlevo pod pupkem vyvedli jako dvouhlavňovou stomii.

Urolog otevřel přední stěnu močového měchýře suprapubicky, nasondoval uretery J stenty a vyvedl je přes přední stěnu břišní zkříženě, dále sešil ránu na zadní dolní stěně a na horní pravé stěně močového měchýře ze kterého odstranil jehličí, dále uzavřel močový měchýř.

Dokončili jsme toaletu dutiny břišní, prevesikální prostor jsme drénovali Redonovým drénem a dále zavedli 2x kapilární trubicové drény zprava do oblasti pánve. Ránu jsme uzavřeli po vrstách. Dokončili jsme revizi rány transanálně a po divulzi svěrače jsme transrektálně do rány konečníku vložili páskový kapilární drén.

Pooperační péče: zavedli jsme centrální žilní katetr, zahájili totální parenterální nutrici (vakem all in one – Kabivene + korekce krystaloidy) 5 dní, antibiotika (Ciprinol 2x400mg 13 dní, Avrazor 2x500mg 13 dní, KPNC 6x5 mil. j. 5 dní), analgetika (Morphin 10 mg na 12 hod. iv kont., 2 dny, dále Tramal 3x100 mg im.). Uretrální J stenty vedly bez komplikací přiměřeně. První 3 dny přetrvávaly subfebrilie až febrilie. 3. pooperační den byla provedena kontrolní kolonoskopie, kdy vyšetřující kolonoskopem pronikl přes anus za místo perforace, lumen střevní bez většího množství stolice, drén zaveden do kanálu na přední straně rekta, výrazná kolekce nebyla patrná, během vyšetření vytékalo malé množství serózní tekutiny, sliznice střeva v okolí defektu bez známek flegmóny, na zadní straně anodermatu byla patrná odřenina s povrchovou fisurou. Čtvrtý den provedeno kontrolní CT vyšetření (obr. 4): močový měchýř byl malý, asi ze 2/3 vyplněn tekutinou, z 1/3 plynem, stěny byly mírně zesílené, procházely jím zkříženě ureterální katetry, pravý končil v pánvičce ledviny, levý v ureteropelvické junkci. Rectum mělo zesílené stěny, procházel jím páskový drén, který končil retrovezikálně. 

Pararektálně byla tuková tkáň prosáklá, mezi rektem a močovým měchýřem byla v.s. residua hematomu. Z pravého hypogastria byl prevesikálně zaveden Redonův drén, končil za symfýzou, 2 x kapilární drén z pravého hypogastria, jeden končil v levé jámě kyčelní, druhý parakolicky vpravo v pánvi. V pánvi za přední stěnou břišní bylo minimální PNP zřejmě pooperačního původu. Oboustranně v tříslech zvětšené uzliny. Játra, slezina, pankreas i ledviny a nadledviny bez patologických změn, žlučové cesty štíhlé, žlučník objemný, stěna jemná, obsah ve fundu mírně zahuštěn. Přiměřená střevní pneumatizace. Pátý den byl odstraněn drén z rekta a Redonův drén, zkráceny drény z dutiny břišní. Šestý den byly drény odstraněny a nemocný přeložen na oddělení dětské chirurgie, odkud byl po dalších dvou dnech přeložen zpět na JIP pro zhoršení stavu a zvracení, opětovně převeden na totální parenterální nutrici. Po dalších třech dnech bylo zahájeno postupné obnovení perorálního příjmu, které již proběhlo bez dalších komplikací, rána zhojena, stehy ex 10. den, stomie funkční a vitální. Z urologického hlediska odstraněny oba uretrální J stenty 10. pooperační den, sonografie ledvin v normě, cystografie provedená 12. den též v normě, močová cévka odstraněna 13. den.

Před propuštěním provedena kontrolní kolonoskopie do 10 cm sliznice v ampule byla klidná, defekt na přední straně již zhojen a byla znatelná jen drobná jizva, sliznice bez zánětu, defekt v oblasti anodermatu již nebyl patrný, v ampule byl zbytek tuhé stolice. Nemocný propuštěn po poučení v péči o stomii po 21denní hospitalizaci.

S odstupem 14 týdnů nemocný přijat k zanoření stomie (obr. 5).

Dále sonografie s normálním nálezem a kolonoskopické vyšetření volně do vzdálenosti 30 cm od anu, v ampule byla znatelná klidná jizva na přední straně s prominencí do lumen, ještě větší množství hlenu v rektosigmatu, jinak normální nález.

Přesně po 129 dnech od úrazu byla zanořena stomie z parastomického přístupu. Další pooperační průběh již bez dalších komplikací, rána po stomii klidná, hojící se per secundam, pasáž střevní obnovena, nemocný byl propuštěn 10. pooperační den do domácího ošetřování po 14denní hospitalizaci.

Diskuze

Poranění konečníku lze rozdělit z hlediska příčiny na dvě skupiny. U první se jedná o poranění ostrým předmětem, kdy nemocný zpravidla dosedne, mnohdy při pádu, na tenký, pevný a ostrý předmět, který pronikne análním otvorem. Perforuje tak v malé pánvi konečník, někdy i okolní orgány, a často pronikne i do peritoneální dutiny. Vzácně dojde k poranění velkých tepen. Klinický obraz se velmi liší v závislosti na rozsahu poranění. Je nezbytná správná a kvalitní předoperační diagnostika a na jejím základě rozhodnutí o operačním postupu a eventuální interdisciplinární spolupráci. Vhodné je nemocného přeočkovat proti tetanu. Vlastní operační řešením je zpravidla dvoudobé. V první době

v celkové anestézii revize análního kanálu a konečníku, drenáž bodného kanálu, laparotomie, založení stomie – zpravidla axiální sigmoideostomie, řádná a důkladná revize dutiny břišní, její toaleta a důkladná drenáž při průkazu penetrace do peritoneální dutiny, ošetření poraněných orgánů specialistou – gynekologem, urologem, eventuálně ortopedem. Ve druhé době s odstupem 34 měsíců, dle stavu pacienta i s delším časovým intervalem, obnovení kontinuity gastrointestinálního traktu elektivním výkonem [2, 4, 6, 7].

Druhá skupina poranění konečníku je způsobena cizím předmětem, který při delším intervalu od zavedení předmětu způsobí tlakovou nekrózu stěny s následnou perforací. Léčba spočívá v odstranění cizího tělesa, zpravidla endoskopicky s kontrolou stavu sliznice, kontrolním nativním snímkem břicha event. zobrazením malé pánve výpočetní tomografií po výkonu. Nutností jsou opakované endoskopické kontroly. Některá cizí tělesa však endoskopicky odstranit nelze, pak je nutná dvoudobá operace, kdy v prvé době zakládáme stomii – zpravidla terminální sigmoideostomii, resekujeme postižený úsek střeva a cizí těleso tak extrahujeme a ve druhé době s odstupem pak obnovujeme kontinuitu gastrointestinálního traktu [2, 5].

V obou případech je nezbytná kvalitní pooperační péče, intenzivní sledování zdravotního stavu, analgezie a antibiotika. Vhodná je přechodně i parenterální, posléze kombinovaná nutrice [1].

Závěr

Při poraněních konečníku je nezbytná správná a včasná diagnostika, léčba zkušeným týmem, při využití interdisciplinární spolupráce a kvalitní následná péče. Řešením jsou zpravidla dvoudobé výkony, kdy v prvé době je především nezbytná kvalitní revize dutiny břišní s korekcí nalezených poranění, drenáží, založení stomie, ve druhé době pak obnovení kontinuity gastrointestinálního traktu [3, 7].

Včasná a adekvátní léčba vede k úspěšnému zhojení a návratu poraněného do běžného života, naopak chybná či nedostatečná léčba může mít i fatální následky.

MUDr. Karel Rupert

Chirurgická klinika FN Plzeň

RUPERT@fnplzen.cz