Poskytování zdravotní péče odborností 710-Paliativní medicína a léčba bolesti a její vykazování pojišťovně – zkušenosti z KP VZP pro hl. m. Prahu

Overview

Autorky se snaží postihnout složitost problematiky vykazování zdravotních výkonů odbornosti 710-Paliativní medicína a léčba bolesti spočívající v multioborové specializaci pracovníků jednotlivých pracovišť a v nedostatečném pokrytí skutečně poskytované zdravotní péče odborností 710 kódy zdravotních výkonů uvedených v Seznamu zdravotních výkonů (vyhláška č. 331/2007 Sb.) pod odborností 710. Dále uvádějí přehled jednotlivých zdravotních výkonů odbornosti 710 a zdravotních výkonů sdílených odborností i zdravotní výkony, které nelze v ambulantní péči vykazovat. Součástí jsou dvě kazuistiky.

Klíčová slova:
paliativní medicína a léčba bolesti – smluvní odbornost zdravotních pojišťoven – centra pro léčbu bolesti – ambulance léčby bolesti - zdravotní výkony s bodovými hodnotami

V roce 2004 se stal obor Paliativní medicína a léčba bolesti (PMLB) jedním z 83 základních oborů. K získání specializované způsobilosti v odbornosti 710-Paliativní medicína a léčba bolesti je nutné složit atestační zkoušku. Do té doby bylo lékařům vydáváno osvědčení Společnosti pro studium a léčbu bolesti (SSLB) na základě absolvování kurzu v IPVZ, které spolu s garancí SSLB bylo předpokladem k výkonu této odbornosti. Nyní je celková doba specializačního vzdělávání 6 let, z toho minimálně 5 let v oboru anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína (ARIM), neurologie, rehabilitační a fyzikální medicína, vnitřní lékařství, dětské lékařství, praktické lékařství pro dospělé, klinická onkologie, neurochirurgie nebo ortopedie. Povinná praxe v oboru PMLB na pracovištích, která zaručují vzdělávání, je pak 12 měsíců. Je téměř pravidlem, že tuto atestaci absolvují lékaři, kteří již mají základní atestaci v některém z uvedených oborů.

Odbornost 710 však není smluvní odborností zdravotní pojišťovny a výkony této odbornosti uvedené ve vyhlášce MZ ČR č. 493/2005 Sb., v platném znění, nelze zatím samostatně vykazovat, a proto lékaři-algeziologové vykazují výkony odbornosti 710 v rámci své základní odbornosti. V Praze jsou to lékaři se specializovanou způsobilostí v odbornosti 708 (ARIM) celkem na 16 pracovištích (IČP).

Zatím jsou pracoviště PMLB rozdělena do čtyř typů:

• Pracoviště I. a II. typu jsou Centra pro léčbu bolesti. Jsou to pracoviště multidisciplinárního charakteru začleněná pod klinická pracoviště, nebo jsou zcela samostatná. Pracoviště I. typu má ještě navíc za úkol pedagogickou činnost pregraduální i postgraduální a účastní se na výzkumu v rámci oboru. Vedoucí pracovišť I. a II. typu jsou specialisté-algeziologové a v týmu jsou nejméně tři lékaři dalších odborností (708, 209, 305, 201, 506, 402), dále psychologové, zdravotní sestry, popř. rehabilitační pracovníci.
• Pracoviště III. typu jsou často přičleněná k odbornému pracovišti ARO nebo neurologie v lůžkových zařízeních a spolupracují nejméně se dvěma lékaři dalších oborů.
• Pracoviště IV. typu jsou samostatné ordinace ambulance pro léčbu bolesti s lékařem-algeziologem a zdravotní sestrou.

Ve vyhlášce MZ ČR je pro odbornost 710 uvedeno celkem 8 výkonů:

• 80021 – komplexní vyšetření odborníkem pro léčbu bolesti, algeziologem
• 80022 – cílené vyšetření odborníkem pro léčbu bolesti, algeziologem
• 80023 – kontrolní vyšetření odborníkem pro léčbu bolesti, algeziologem
• 80025 – multidisciplinární konference: výkon má omezení jen na specializovaném pracovišti
• 80111 – aplikace analgetických směsí do kontinuálních katétrů včetně IP portů jednorázově nebo dávkovací pumpou. Tento kód má v současnosti možnost vykazovat dalších 13 sdílených odborností (001, 002, 209, 210, 402, 501, 502, 503, 506, 603, 606, 706 a 708).

Zbývající 3 kódy 80113, 80115 a 80117 souvisejí s implantací neurostimulačního zařízení a jsou určeny pro specializovaná pracoviště při hospitalizaci pacienta. Vykazovat je mohou v Praze Centra pro léčbu bolesti ve Fakultní nemocnici v Motole, v Nemocnici na Homolce a v Ústřední vojenské nemocnici, dále je to Fakultní nemocnice Brno, Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně a Fakultní nemocnice v Olomouci.

Je zřejmé, že výše uvedené kódy výkonů nedostatečně pokrývají skutečně poskytovanou zdravotní péči odbornosti 710, a proto se VZP ČR obracela opakovaně na SSLB ČLS JEP s žádostí o vypracování nepodkročitelného souboru výkonů pro jednotlivé typy ambulancí. Doposud však neustále používají pracoviště pro léčbu bolesti k vykazování zdravotní péče kódy výkonů jiných odborností.

Všechna pracoviště pro léčbu bolesti mohou vykazovat v různých kombinacích univerzální mezioborové kódy 999, kódy odbornosti 201 (rehabilitace a fyzikální medicína), 21510 a 21520-mobilizační techniky, které jsou vázány na doklad o kurzu ukončeném zkouškou, a dále kódy odbornosti 209 (neurologie), 29520-kořenový obstřik a 29510, které jsou sdílené pro odbornosti 708, 201, 502, 506 a 606.

Vzhledem k tomu, že naprostá většina pracovišť pro léčbu bolesti má jako vedoucího lékaře anesteziologa se specializovanou způsobilostí, je důležité znát výkony odbornosti 708, které nelze v ambulanci pro léčbu bolestivykazovat:

• 78050 – anesteziologický dohled během výkonu. Výkon je určen ke sledování rizikového pacienta, např. při RTG vyšetřeních s kontrastní látkou nebo u invazivních výkonů v kardiologii apod.
• 78060 – postanestetická péče prováděná anesteziologem – péče o pacienta po anestezii na probouzecím pokoji lékařem po dobu 1 hodiny.
• 78230, 78231, 78232 – epidurální anestezie. Výkony jsou určeny k operativním výkonům.
• 78210 – analgosedace intravenózní. Lze vykázat při operaci s infiltrační nebo svodnou anestezií nebo při náročných terapeutických nebo diagnostických výkonech.
• 78240 – analgezie kontinuální epidurální, eventuálně intravenózní. Výkon má omezení H – pouze při hospitalizaci a lze ho vykazovat při podávání delším jak 8 hodin.
• 78820 – tracheální intubace. Výkon je užíván při úvodu do anestezie. Pro výkony mimo úvodu do anestezie lze použít kód výkonu 90889.
• 78250 – intrapleurální kontinuální analgezie má omezení H.

Kódy výkonů odbornosti 708, které lze vykazovat na pracovišti odbornosti 710 za předpokladu, že vedoucí pracoviště – algeziolog má specializovanou způsobilost v odbornosti 708:

• 78220 – zavedení svodné anestezie nervu a nervové pleteně za použití neurostimulátoru.
• 78235 – epidurální nebo subarachnoidální punkce s podáním anestetika, eventuálně opiátu.
• 78242 – zavedení epidurálního katétru a zavedení obdobného katétru pro pokračující analgezii nebo anestezii.
• 78244 – převaz epidurálního katétru s výměnou bakteriálního filtru.
• 78310 – neodkladná kardiopulmonální resuscitace rozšířená – první ¹/₂ hodinu.
• 78320 – neodkladná kardiopulmonální resuscitace rozšířená – další ¹/₂ hodinu.
• 78850 – implantace portu.
• 78860 – tunelizace katétru.

V případě předepisování léků platí pro všechny 4 typy pracovišť odbornosti 710 preskripční omezení uvedená v Číselníku hromadně vyráběných léčivých přípravků vydávaným VZP ČR. Častým pochybením je nedodržení preskripce uvedeným odborníkem.

Kazuistiky

První kazuistika

Na KP VZP pro hl. m. Praha byl vznesen dotaz z jiného ÚP VZP týkající se možnosti vykazování ZUM a ZULP u výkonu 80111 v případech, kdy je výkon prováděn zdravotní sestrou v systému domácí péče, nebo pokud si pacient aplikuje léčivo sám.

Vykázání kódu 80111 a k němu odpovídajícího ZUM a ZULP je vázáno podle vyhlášky MZ ČR na výkon lékaře L2 (lékař s odbornou způsobilostí) a vedle odbornosti 710 je uvedeno dalších 13 lékařských odborností. Podmínkou jeho vykázání pojišťovně je i záznam ve zdravotní dokumentaci. V současné době není možnost aplikace léčiva zdravotní sestrou nebo autoaplikace pacientem uvedena v žádné právní normě, a proto není možné pojišťovně vykázat žádný výkon, a tedy ani ZUM a ZULP. SSLB přislíbila tuto problematiku řešit.

Druhá kazuistika

Předmětem smírčího řízení vedeného na KP VZP pro hl. m. Praha bylo vykazování výkonů 78230 a 78060 v ambulanci pro léčbu bolesti, jejíž vedoucí byl lékař se specializovanou způsobilostí v oboru 708.

Po širší diskusi za přítomnosti vedoucích odborníků SSLB bylo objasněno chybné vykazování obou kódů výkonů. Kód výkonu 78230 nebyl naplněn. Cílem výkonu bylo navození analgezie podáním analgetických směsí do zaváděného epidurálního katétru, nikoliv navození úplné anestezie, tj. ztráty vnímání všech pocitů z příslušné oblasti těla. Odpovídajícími výkony by byly kódy výkonu 78235 a 78242. Rovněž kód výkonu 78060 nebyl naplněn, i když sledování pacienta po zavedení epidurálního katétru po určitou dobu bylo v jeho zájmu. Nešlo o sledování pacienta lékařem po dobu 1 hodiny na dospávacím pokoji s odpovídajícím vybavením. Oba výkony byly zdravotnickému zařízení odmítnuty a jejich další vykazování nedoporučeno.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Eva Vinšová, CSc.,

MUDr. Marie Cvachovcová

KP VZP pro hl. m. Prahu

Na Perštýně 6

110 01 Praha 1

e-mail: eva.vinsova@vzp.cz

Marie.Cvachovcova@vzp.cz