Fyzioterapia po úraze bleskom

Overview

Zásah bleskom patrí medzi zriedkavé poranenia s vysokým percentom prežitia a s vykázaným množstvom možných následkov. Cieľom bolo overiť efekt individuálne zvoleného fyzioterapeutického programu u pacientov po úraze zasiahnutím blesku. Pozorovanie bolo spracované do prípadovej štúdie pacientky zasiahnutej bleskom, u ktorej sme pozorovali účinnosť individuálne nastavenej terapie, v závislosti od deficitov zistených pri vyšetrení. Zistili sme, že individuálne zvolený fyzioterapeutický program má vplyv na zlepšenie fyzického stavu pacientky vo väčšine ovplyvňovaných oblastí. Došlo k zlepšeniu respiračnej amplitúdy, funkcie posturálneho svalstva a kvality chôdze. Najvýraznejšie sa preukázalo zlepšenie rovnovážnych funkcií, spolu s vedomou korekciou držania tela.

Klíčová slova:

fyzioterapia – blesk – zásah bleskom – poranenie po zásahu bleskom

Úvod

Blesk je celosvetovo častým javom s výskytom 50 prípadov za sekundu, z ktorých 20 % vyústi do zásahu zemského povrchu. Predpokladá sa 24 tisíc úmrtí ročne a 10x vyšší počet preživších zranených [1]. Mortalita pri zásahu bleskom sa pohybuje okolo 10 %. Krátke pôsobenie blesku často nezanecháva rozsiahle popáleniny, avšak následky zásahu môžu byť rôzne, od vážnych systémových patológií až po vznik neurologických a neuro-psychologických symptómov [2]. Blesk je možné definovať ako prechodný vysoko-prúdový elektrický výboj, ktorého dĺžka sa obyčajne meria v km [3]. Napätie blesku môže presahovať 10 miliónov voltov, pričom veľkosť jeho prúdu sa pohybuje medzi 30–110 tisíc ampérov a teplota dokáže dosiahnuť hodnotu až 30 tisíc kelvinov (približne 29 700 °C) [1].

Medzi mechanizmy zásahu bleskom patrí zásah pozemným prúdom, zásah bočnou vetvou blesku, ojedinele ­priamy zásah a kontaktný zásah [4]. Polovica zásahov sa deje úderom blesku do objektu/zeme a následného povrchového vedenia prúdu po zemskom povrchu, do osoby v jeho blízkosti. Druhým najčastejším spôsobom, tvoriacim jednu tretinu, je zásah bočnou vetvou, ktorá postupuje cestou najmenšieho odporu k jedincovi. Ďalej poznáme zriedkavé kontaktné zranenie v prípade priameho styku osoby so zasiahnutým objektom [1]. Posledným mechanizmom zásahu je tlaková nárazová vlna bezprostredne obklopujúca svetelnú dráhu blesku.

Blesk obsahuje štyri hlavné fyzikálne zložky, ktoré môžu stáť za spôsobenou patológiou. Ide o elektrický prúd, tlakovú nárazovú vlnu, teplo a svetlo. Závažnosť prítomných zranení u obetí závisí od mechanizmu zásahu a od veľkosti štyroch hlavných zložiek blesku [5]. Elektrická energia, zahŕňajúc energiu blesku, postupuje v tele cestou najmenšieho odporu. Poradie vodivosti tkanív, od tkanív s najmenšou po najväčšiu rezistenciu, je nasledovná: nerv, krv, sval, koža, tuk, kosť [6]. V skutočnosti je elektrický prúd prenášaný pozdĺž všetkých tkanív a dráh v inverznej proporcii k ich hodnotám rezistencie. Všetky tkanivá medzi dvomi kontaktnými bodmi predstavujú potencionálne riziko poškodenia [2]. Obrovský vzrast napätia sprevádzajúci údery bleskov môže vyústiť do šoku jednosmerným elektrickým prúdom, ktorý je schopný depolarizovať celý myokard [7]. Môže sa vyskytnúť vazospazmus a následná ischémia myokardu, zlyhanie komôr, arytmie a zástava srdca [8]. Zásah blesku môže spôsobiť edém mozgu so sekundárnou  nauzeou, cefaleou, zmeny stavu vedomia a smrť. Často dochádza k oneskorenému nástupu psychiatrických a kognitívnych symptómov. Okrem povrchových popálenín sa môžu vyskytovať popáleniny typu Lichtenbergovych figúr s vonkajším prejavom papraďovitých obrazcov na koži [9]. Tlaková vlna sprevádzajúca blesk a s ňou spojený tlak dokáže poškodiť oči, uši, stredné ucho, prasknúť ušné bubienky a okrem toho môže spôsobiť poranenia vnútorných orgánov ako pečeň, slezina, pľúca a gastrointestinálny trakt. Pôsobenie tlaku môže podnietiť nahromadenie vzduchu za sternom a zapríčiniť krvácanie z pľúc. Taktiež náhly náraz je schopný presúvať ľudí do vzdialenosti od miesta zásahu a spôsobiť tak ďalšie traumatické poranenia [9]. Blesk môže zapríčiniť vznik barotraumatických poranení výbušnou silou, spôsobené podtlakom alebo pretlakom v závislosti od atmosférického tlaku [10]. Vzhľadom nato, že veľký podiel zásahov je nepriamych, sa u väčšiny obetí rozsiahle popáleniny nevyskytujú. Menej ako u tretiny preživších sa nevyskytujú žiadne znaky popálenín alebo kožných známok zásahu. V prípade prítomnosti popálenín sa zvyčajne jedná o superficiálne popáleniny vrchných vrstiev kože, alebo všetkých vrstiev kože s možnými kombináciami oboch variácii [11]. Pôsobením svetelnej zložky blesku môže dôjsť k rôznym poškodeniam oka rozvinutých v dôsledku zásahu ako uveitída, cystoidný makulárny edém, lézie rohovky, iridocyklitída a ďalšie [5]. U pacientov zasiahnutých bleskom sa pre množstvo pôsobiacich faktorov môžeme stretnúť s rozmanitým klinickým obrazom. Často vykazované sú neurologické následky, medzi nimi centrálne syndrómy, ako náhla cievna mozgová príhoda, encefalopatia, kŕče, poruchy pohybu centrálnych príčin, cereberálne syndrómy, poruchy kraniálnych nervov a súvisiace poruchy, poruchy reči a artikulácie, okulárne poruchy, kochleo-vestibulárne poruchy a iné. Vyskytujú sa aj poruchy miechy, ako transverzálna myelopatia, amyotrofická laterálna skleróza, dystónia spinálneho pôvodu, tiež paralýzy, ako keraunoparalýza, paraplégia a quadruplégia. Zranenia môžu postihovať periférne nervstvo zahŕňajúc špecifické periférne neuropatie, myopatie, myoclonus, syndróm slabosti a unaviteľnosti, alebo poruchy citlivosti [12]. Vznik demyelinizácie po úraze bleskom a elektrickým prúdom, je podmienená priveľkou glutamátovou stimuláciou, ktorá môže spôsobovať nad­merné uvoľňovanie škodlivých voľných radikálov priamo v myelínových bunkách bohatých na lipidy [13].

Poranenia respiračného systému spájaných s úderom blesku zahŕňajú edém pľúc, kontúziu pľúc, akútne respiračné zlyhanie a pľúcnu hemorágiu [14]. Medzi teórie kochleovestibulárneho poškodenia pri elektrickom pôsobení sa radí narušenie anatómie vnútorného ucha, hypoxia, vaskulárne účinky a stres.

Patofyziológia elektrického poranenia kochleovestibulárneho systému nie je vyriešená a mechanizmus zranenia pri údere blesku je pravdepodobne dosť odlišný od zranení elektrickým prúdom v domácom, alebo industriálnom prostredí [15]. Vestibulárne ťažkosti sú bežné u obetí výbuchov, 15–40 % udáva závraty, alebo vertigo [16]. U vojakov, ktorí boli vystavení výbuchu, bola preukázaná jednostranná vestibulárna porucha, benígne paroxyzmálne polohové vertigo a tiež unilaterálna vestibulárna porucha s trvalým poškodením periférneho vestibulárneho systému [10].

Meteosenzitivita predstavuje skutočný problém, ak v reakcii na zmeny atmosférického tlaku začnú v tele prebiehať patologické procesy. Meteosenzitivita sa môže prejavovať bolesťami hlavy, kĺbov, kostí, svalov, rozptýlením pozornosti, nestabilitou krvného tlaku, závratmi a inými príznakmi. Efekt magnetických búrok sa prejaví na tele už 1–2 dni pred ich príchodom. Nepretržitá nestabilita počasia má nepriaznivý dopad na efektivitu a vystavuje nervový systém vypätiu [17].

Často sa uvádza, že únava je jedným z bežných problémov po zranení elektrickým prúdom a bleskom [18]. Zomeren et al. pozorovali šiestich pacientov zaoberajúc sa neuropsychologickými dôsledkami po zásahu bleskom. Všetci pacienti uviedli ako svoju hlavnú komplikáciu únavu a nedostatok energie. Stav zníženej telesnej kondície sa môže vyskytnúť ako následok konkrétnych poranení, psychologických ťažkostí, alebo ako následok liekov podávaných k liečbe [19].

Druhotné traumatické poranenia sú následkami pádov po paralýze, strate vedomia po zásahu bleskom, alebo pri aktivitách spojených so snahou zachrániť postihnutú osobu. Môžu tiež vznikať zasiahnutím obete čiastkami objektu, do ktorého udrel blesk [2].

V praxi nenachádzame dostatok ucelených rehabilitačných materiálov po poranení bleskom. Vzhľadom k rôznorodým možným poraneniam považujeme za dôležité venovať sa v rámci fyzioterapie každému pacientovi osobitne a vychádzať z jeho individuálnych následkov. Úraz bleskom nepatrí medzi bežne sa vyskytujúce zranenia a preto treba brať do úvahy aj silný psychologický efekt, ktorý môže so sebou prinášať.

Cieľ

Cieľom bolo overiť efekt individuálne nastaveného fyzioterapeutického programu u pacientok po úraze bleskom. Pomocou kazuistík sme spracovali pozorovanie pacientok po zásahu bleskom, ktorým sme na základe podrobného vyšetrenia stanovili individuálny fyzioterapeutický plán a program.

Súbor

Do pozorovania boli zaradené tri pa­cientky vo veku 23–25 rokov spoločne zasiahnuté úderom blesku v roku 2015. Ďalej uvádzame výsledky jednej vybranej kazuistiky. Vyšetrenie prebiehalo v súlade s príslušnými právnymi a etickými požiadavkami. Všetky pacientky súhlasili so zverejnením uvedených ­informácií. Dostupné lekárske správy každej pacientky sme analyzovali pre zistenie skutočností, ktoré sprevádzali skúmané osoby po zásahu. Na základe výsledkov diagnostiky sme si stanovili pre každú pacientku individuálny fyzioterapeutický postup, sprevádzaný následnou edukáciou o správnom vykonávaní terapie v domácom prostredí, s pravidelnou kontrolou kvality.

Diagnostické metódy

Vyšetrenie pacientok zahŕňalo štandardizované diagnostické fyzioterapeutické postupy, ktorými sme chceli objektivizovať aktuálny stav pacientok. Na základe analýzy prítomných ťažkostí sme pri vyšetrení využili nasledovné diagnostické metódy:

– anamnéza bola zacielená na získanie údajov cez osobnú, rodinnú, pracovnú, sociálnu, alergologickú, farmakologickú anamnézu a informácie o terajšom ochorení, bolesti a subjektívnych ťažkostiach [20];

– aspekciou sme hodnotili postúru v stoji z ventrálnej, laterálnej i dorzálnej strany, hľadali sme prítomnosť asymetrií a odchýlok v držaní tela, prítomnosť defektov a deformít [21]. Ďalej sme vyšetrovali stereotyp chôdze, stoj na špičkách a pätách [22];

– respiračná amplitúda bola zvolená pre objektivizáciu pružnosti hrudníka, meraná v maximálnom inspíriu a expíriu v axilárnej, mamilárnej i xyfosternálnej rovine [1];

– svalový test bol zvolený pre posúdenie sily svalu alebo svalovej skupiny, podľa 5stupňového hodnotenia podľa Jandu et al. [23];

– rovnováha bola objektivizovaná pomocou štyroch testov: Romberg test v stoji na ľavej dolnej končatine (ĽDK), stoji na pravej dolnej končatine (PDK), stoji znožmo a v tandemovom stoji s otvorenými a so zatvorenými očami [22];

– vestibulárne testy boli vykonávané s cieľom určiť prítomnosť poruchy vestibulárneho aparátu. Realizované boli so zatvorenými očami, ktoré zároveň podľa smeru rotácii, alebo deviácii určovali pravostrannú alebo ľavostrannú, prípadne centrálnu poruchu. Použité boli testy: Babinsky-Weil test, kde pacient chodil 5 metrov vpred a vzad. Test bol vyhodnotený ako pozitívny v prípade trajektórie chôdze v tvare hviezdy [24]. Ďalej test Barany, pomocou deviácie pacientových predpažených rúk s vystretými ukazovákmi, poukazuje na poškodenie funkcie vestibulárneho aparátu [25]. Pri Unterberger test pacient vykonával kroky na mieste vo frekvencii 80/min. Test bol pozitívny v prípade vychýlenia z miesta a prítomnej rotácie pacienta o viac ako 45° [25]. Pre objektivizáciu prítomnosti benígneho paroxyzmálneho polohového vertiga sme zvolili Dix Halpike a Pagnini-Mc Clure Roll Test, kde bola pacientova hlava pasívne zavedená do rôznych polôh. V prípade vyvolania nystagmu v konkrétnej polohe hlavy bolo možné, podľa jeho typu lokalizovať poruchu [26];

– neurologické vyšetrenie zahŕňalo diagnostiku taktilnej a termickej citlivosti a vyšetrenie hĺbkovej citlivosti, polohocitu a pohybocitu. Taxiu sme objektivizovali testovaním schopnosti dotknúť sa ukazovákom na špičky nosa a päty na koleno [22];

– testy mierneho oslabenia svalstva zahŕňali: Matthiasov test, skúšku vodorovného predklonu, Trendelemburgovu skúšku a skúšku elevácie HK vo vzpore kľačmo. Pri všetkých testoch mierneho oslabenia sme sledovali reakciu príslušných svalov a prejavy oslabenia zvýraznenými zmenami a odchýlkami v polohe končatín a tela [1].

Metódy fyzioterapie

Na základe výsledkov vyšetrenia sme si stanovili rehabilitačný plán a program, ktorý zahŕňal nasledovné metódy fyzioterapie. Program bol individuálne prispôsobovaný aktuálnym schopnostiam a stavu pacientok.

Lokalizované dýchanie

Bolo vykonávané v oblasti, kde sa hrudník nerozpínal dostatočne s manuálnou dopomocou v expíriu [27]. Pacientky realizovali maximálny nádych do segmentu lokalizovaného vlastnými rukami a využívali manuálnu dopomoc pri dosahovaní plného expíria [28]. Zameriavali sme sa prevažne na spodnú a časť hrudníka s aktiváciou bránice [29].

Cvičenia s odporom

Boli zacielené na zvýšenie sily oslabených svalov s využitím koncentrickej a excentrickej aktivity svalu s pružnými pomôckami [30].

Senzomotorické cvičenia

Boli zamerané na zlepšenie proprioceptívnej funkcie, ktorá sa významne podieľa na udržiavaní rovnováhy. Využívali sme prvky Freemanovej metódy, s postupným zvyšovaním náročnosti na nestabilných podložkách [31]. Pre zlepšenie kvality chôdze pacientky trénovali chôdzu po nerovnom povrchu v simulovaných podmienkach [22].

Cvičenia posturálneho svalstva

Pre posilnenie posturálneho svalstva sme volili cvičenia v uzavretých kinematických reťazcoch, využívajúc základné princípy metód Roswithy Brunkowovej a Akrálnej koaktivačnej terapie (ACT) v polohách na chrbte a na štyroch [32]. Vzpor o akrá sme využili aj vo vlastnej modifikácii pri cvičeniach s pružným odporom v stoji.

Posilnenie stabilizátorov ramenného pletenca

Pre cielené posilnenie stabilizátorov ramenného pletenca sme využívali prvky SM systému. Vybrali sme modifikáciu troch cvikov z bočných ťahov s expanderom, pre posilnenie stabilizátorov lopatky a medzilopatkových svalov [33]. Pre posilnenie svalstva horných končatín a ramenného pletenca sme využili taktiež modifikované diagonály proprioceptívnej neuromuskulárnej facilitácie (PNF) s pridaným závažím [34]. Vykonávali sme prvú a druhú diagonálu flekčného aj extenčného vzorca [35].

Kazuistika

Pacientka, povolaním učiteľka, vo veku 25 rokov. Rekreačne behávala 60 min 3x do týždňa. V roku 2015 rokmi bola zasiahnutá bleskom, následkom čoho došlo ku komócii mozgu. Stav po tympanoplastike a ossikuloplastike vpravo, prítomná chronická myogénna lézia m. tibialis anterior vpravo.

Vstupné vyšetrenie

Po zásahu bleskom pacientka uvádzala problémy s rovnováhou, pretrvávajúce dodnes. Uvádzala zvýraznenie instability pri náhlej zmene nerovností povrchu a časté závraty pri rýchlej zmene polohy. Popisovala ťažkosti s lokalizáciou prichádzajúcich zvukov vpravo. Pozitívny Rombergov test rovnováhy (tab. 1) potvrdil subjektívne ťažkosti pacientky. Problém s udržaním rovnováhy sa preukázal aj pri neudržaní pozície pri stoji na pätách. Výsledky špeciálnych testov pre vestibulárny aparát (Babinsky-Weil, Barany, Unteeberger) potvrdili predpokladanú poruchu rovnovážnej funkcie vnútorného ucha. Negatívne skúšky pre potvrdenie benígneho paroxyzmálneho polohového vetriga zároveň vylúčili lokalizáciu problému v polkruhových kanálikoch vestibulárneho aparátu. Pri vyšetrení postúry v stoji sme zaznamenali oslabenie stabilizátorov lopatiek a predsunuté postavenie hlavy s protrakciou ramien. Pri chôdzi bola prítomná výrazná nestabilita panvy. Pružnosť hrudníka sa nachádzala pod hranicou normy (tab. 2). Svalová sila dorzálnej flexie a supinácie členkového kĺbu bola znížená na stupeň 3. Taktiež sa preukázalo oslabenie pelvifemorálnych stabilizátorov pri Trendelnburgovej skúške vpravo.

Rehabilitačný plán

Rehabilitačný plán bol na základe výsledkov vstupného vyšetrenia zacielený na zväčšenie pružnosti hrudníka, zlepšenie rovnovážnych schopností, posilnenie pelvifemorálnych stabilizátorov, stabilizátorov lopatky a dorzálnych flexorov členkového kĺbu.

Rehabilitačný program

Pacientka cvičila 5x do týždňa kontinuálne, spolu 8 týždňov s pravidelnou kontrolou kvality vykonávania cvičení. Pacientka realizovala lokalizované dýchanie do rôznych oblastí hrudníka, cvičenia s odporom na pelvifemorálne stabilizátory s expanderom a využívala koaktivačné cvičenia na posilnenie posturálneho svalstva. Cvičenia obsahovali prvky metódy ACT, PNF, Brunkow a SM systému. Rovnováhu trénovala pomocou senzomotorických cvičení s vyradením zrakovej kontroly. Postupne cvičenia vykonávala na nestabilnej podložke spolu s nácvikom správneho stereotypu chôdze v teréne v simulovaných pod­mienkach. Všetky cvičenia vychádzali so správneho držania tela, ktoré pacientka vedome korigovala aj počas bežných denných činností [36].

Výstupné vyšetrenie

Pacientka popisovala zlepšenie v zmysle celkovej kondície, naučila sa vedome korigovať polohu tela a tak zlepšiť schopnosť udržať rovnováhu v daných pozíciách. Došlo k zlepšeniu respiračnej amplitúdy vo všetkých rovinách okrem mamilárnej, v xifosternálnej rovine sme dosiahli hranicu normy (tab. 2). Zaznamenali sme zlepšenie rovnovážnych schopností, pacientka je schopná stoja na pätách a dokáže udržať polohu so zatvorenými očami v Rombergovom teste (tab. 1). Pretrváva oslabenie pelvifemorálnych stabilizátorov pri Trendelenburgovej skúške i chôdzi. Oslabenie svalovej sily dorzálnych flexorov členka ostalo nezmenené. Došlo k zlepšeniu vedomej korekcie držania tela, ktorá ale v čase výstupného vyšetrenia nebola pacientkou ešte zautomatizovaná.

Zhrnutie výsledkov

Došlo k zlepšeniu rovnovážnych funkcií pri zatvorených očiach a k zväčšeniu pružnosti hrudníka. Pacientka po terapii dokázala vedome korigovať posturálne nastavenie tela v stoji, no stabilita panvy a sila pelvifemorálnych stabilizátorov ostala nezmenená. Pacientke bolo doporučené pokračovať v terapii dýchacími cvičeniami, cvičeniami zameranými na senzomotorickú stimuláciu a tiež zamerať sa na cielené zapojenie pelvifemorálnych stabilizátorov počas chôdze.

Diskusia

Pozorovania sa zúčastnili tri pacientky zasiahnuté bleskom. Klinický obraz bol rôznorodý, ale nachádzali sme aj následky, ktoré sa opakovali u všetkých troch pacientok. Spoločným klinickým prejavom bola insuficiencia pružnosti hrudníka, spojená s nesprávnym držaním tela a oslabením posturálnych svalov. Vo všetkých troch prípadoch sa preukázali problémy s rovnováhou a nesprávny stereotyp chôdze. Pomocou individuálne zvoleného rehabilitačného programu sme u všetkých probandiek docielili zlepšenie vo väčšine deficitných funkcií. Najvýraznejší progres sme zaznamenali v zlepšení rovnováhy, posturálneho nastavenia a chôdze, čo malo pozitívny vplyv na kvalitu rovnovážnych funkcií.

Tadlerová et al. zdôrazňujú výskyt množstva možných komplikácií multi­orgánového poškodenia u pacientov zasiahnutých bleskom a potrebu interdisciplinárneho prístupu [11]. Poranenia a následky u sledovaných pacientiek boli rôznorodé a z medicínskeho hľadiska riešené odborníkmi z rôznych medicínskych odvetví. Turan et al. upozorňujú na dôležitosť vyšetrenia audiovestibulárneho aparátu pri strate sluchu z dôvodu zásahu blesku [37]. Vo vybranej kazuistike zvolenej pacientky, pozitívne testy poukazovali na prítomnosť poruchy vestibulárneho aparátu, čo môže poukazovať na dôležitosť vyšetrenia nielen sluchového, ale aj vestibulárneho aparátu. Şener uvádza, že prípady zranenia pľúc pri úraze bleskom sú časté a mali by sme s ich prítomnosťou vždy rátať, rovnako ako s traumou hrudníka [14]. V našom pozorovaní všetky tri pacientky prezentovali obmedzenie respiračnej amplitúdy, pričom u dvoch z nich sa vyskytla aj lekársky potvrdená kontúzia pľúc. U každej pacientky sme docielili zlepšenie pružnosti hrudníka pomocou fyzioterapeutickej intervencie. Jung et al. testovali účinnosť automobilizácie v oblasti hrudníka a porovnávali oblasť rozpínateľnosti hrudníka a funkciu pľúc u probandov počas 6 týždňov, ktorí cvičili 3x za týždeň. Dosiahli významný rozdiel v expanzii hrudníka v porovnaní s netestovanou vzorkou. Signifikantný rozdiel vo funkcii pľúc však štúdia nepotvrdila [38]. Watsonová et al. skúmali účinnosť rehabilitačných cvičení počas 12 týždňov na zlepšenie postavenia lopatky, funkčnosti a zvýšenie svalovej sily pri multidirekcionálnej nestabilite ramena. Došli k záveru, že rehabilitácia má veľký význam a účinnosť na zlepšenie spomínaných aspektov [39]. Pozitívne zmeny sme dosiahli pri stabilizácii ramenného pletenca, pomocou vybraných cvičení, pri pacientke s prítomnou instabilitou tejto oblasti.

Záver

Fyzioterapeutickou intervenciou sme dosiahli splnenie hlavného cieľa – overiť efekt individuálne zvoleného fyzioterapeutického programu u pacientov po úraze zasiahnutím blesku. Vo všetkých prípadoch sme diagnostikovali poruchy, u ktorých bol fyzioterapeutický program účinný. Vyskytli sa aj oblasti, v ktorých nastal malý, alebo žiadny progres z individuálne zdôvodnených príčin. Na základe pozorovaných výsledkov môžeme tvrdiť, že rehabilitácia pacientov po úraze bleskom zlepšila stav pacientok. Predpokladáme, že potreba komplexného prístupu, poukáže na dôležitosť fyzioterapeutickej intervencie takto postihnutých pacientov.

Doručené/Submitted: 15. 11. 2021

Prijaté/Accepted: 17. 1. 2022

Korešpondenčný autor:

Mgr. Zuzana Frčová, Ph.D.

Za Nožiarňou 17

976 13 Slovenská Ľupča

Slovenská republika

e-mail: zuzana.frcova@szu.sk