Adherence pacientů k fyzioterapii

Overview

Východiska: Fyzioterapie disponuje řadou technik, které mohou být efektivní při léčbě pohybového aparátu. Je ale na každém pacientovi, jak bude ke svému zdraví přistupovat. Hodnocení adherence ke cvičení u pacientů může být velmi přínosná na začátku, během fyzioterapie a po jejím ukončení. Cíl: Cílem studie bylo využití Škály hodnotící adherenci ke cvičení (EARS – exercise adherence rating scale) v českém překladu ke zjištění, jak pacienti dodržují fyzioterapeutický léčebný režim, a posoudit příčiny. Metody: Výzkumný soubor tvořilo celkem 151 respondentů, kteří byli starší 18 let a účastnili se alespoň jednou v životě fyzioterapie. K získání dat byla využita EARS. Sběr dat byl získáván pomocí online dotazníkového šetření v rámci samovýběru v březnu 2020. Výsledky: Dle výsledků se studie účastnilo 67 % zaměstnanců. Celkem 63 % respondentů bylo zahrnuto do věkové kategorie 36–64 let. Fyzioterapie byla nejčastěji hrazena pojišťovnou. V rámci škály EARS byly prokázány výborné hodnoty vnitřní konzistence na úrovni položek v sekci B určujících míru adherence a uspokojivé až dobré hodnoty vnitřní konzistence na úrovni položek v sekci C určujících překážky ve cvičení. Signifikantní korelace oblastí EARS potvrzují kriteriální validitu z hlediska měření adherence. Míra adherence signifikantně variuje v závislosti na pohlaví, vzdělání, zaměstnání a formě hrazení fyzioterapie. S rostoucím věkem nutně nedocházelo k dobrému pocitu z provádění cvičení. Pacienti ve starobním důchodu vykazovali nižší míru adherence, zatímco ekonomicky aktivní jedinci měli spíše vyšší míru adherence. Vyšší stupeň vzdělání koreloval s nepravidelným cvičením až s jeho předčasným ukončením. Mezi limity studie patřila nízká účast mužů v porovnání se ženami 1 : 2.

Klíčová slova:

adherence – fyzioterapie – bariéry – léčba – sport – bolest

Úvod

Hodnocení adherence pacientů k fyzioterapeutické péči je důležité pro prognózu efektu terapie a v rámci preventivních opatření recidivy obtíží pacienta. Pacienti, kteří nedodrží předepsaný cvičební program, mohou prodloužit dobu léčby, negativně ovlivnit terapeutický vztah a snížit účinnost léčby. Kvůli těmto pacientům může docházet k prodloužení čekací doby ostatních pa­cientů, kteří by potenciálně měli vyšší motivaci dodržování fyzioterapeutického plánu [1].

Rostoucí význam fyzioterapie je zaznamenán u pacientů nejen s tzv. funkčními poruchami pohybového aparátu v aktuálním životním stylu s ohromnou statickou zátěží potencovanou i neideálními ergonomickými podmínkami pracoviště [2]. Fyzioterapie musí i při akutní péči vždy v dlouhodobém plánu zvažovat preventivní opatření, která mohou zabránit recidivě. Každý fyzioterapeut edukací a instruktáží pacienta pracuje nejen s přímým efektem cvičení na pohybovém systému, ale i s motivací každého pacienta tato doporučení dodržovat [3]. Pacient nesmí být jen pasivním příjemcem terapeutické snahy zdravotníka, musí se aktivně podílet na udržení vlastního zdraví. S ohledem na přístup k fyzioterapeutické péči v České republice byla řešena i otázka péče hrazené zdravotním pojištěním a péče hrazené samotným pacientem, u které můžeme předpokládat vyšší míru motivace a adherence k fyzioterapii. Pro zjišťování adherence pacientů k fyzioterapii lze využít Škálu hodnotící adherenci ke cvičení (EARS – exercise adherence rating scale). Jedná se o sebeposuzující škálu, kterou tvoří 16 položek. Obecně bývá využívána u lidí starších 18 let [4].

Cíl a metody

Cílem práce bylo využít škálu EARS v českém překladu ke zjištění, jak pacienti dodržují fyzioterapeutický léčebný režim, a posoudit příčiny. Byl zvolen kvantitativní výzkumný design, který byl realizován v rámci ankety. Administrace dotazníku probíhala v březnu 2020 v internetovém prostředí. Za účelem kontaktování cílové skupiny byla vytvořena výzva k účasti ve výzkumu (základní informace o výzkumu, odkaz na dotazník), která byla umístěna na sociální síť Facebook [1].

Výzkumný soubor tvořili jedinci na základě samovýběru. Respondenti museli splňovat kritéria: věk >18 let a alespoň jedno absolvování fyzioterapie pro bolest nebo funkční omezení v pohybovém systému, které nebylo způsobeno úrazovým mechanizmem nebo pooperačním stavem. Následovně byli rozřazeni do jednotlivých skupin v závislosti na věku a stupni vzdělání. Byly rozlišeny tři věkové skupiny: 18–35 let, 36–64 let a starší 65 let. Úroveň vzdělání se dělila na základní, střední, vyšší odborné a vysoko­školské. Sociální skupiny se dále rozdělovaly na studenty, zaměstnance, osoby v pracovní neschopnosti, osoby samostatně výdělečně činné a na osoby ve starobním důchodu.

Součástí dotazníkového nástroje EARS byly informace o účelu výzkumu, anonymitě, dobrovolnosti, informovaný souhlas, který se stal platným po odeslání jednotlivých dotazníků, sociodemografické údaje – věk, pohlaví, vzdělání, zaměstnání, absolvování a forma hrazení fyzioterapie. Sekce A zahrnuje šest položek zaměřujících se na zjištění informací ohledně provádění doporučených pohybových aktivit a jejich četnosti; v sekci B se hodnotí samotná míra adherence a sekce C obsahuje celkem 10 položek určujících důvody provádění, či neprovádění cvičení. Pro možnost využití v ČR byl zajištěn zpětný překlad nástroje EARS (tab. 1).

Výsledky

Studie se zúčastnilo 151 osob (n = 151), převažovaly ženy (n = 101). Celkem 63 % osob ve věku 36–64 let, dále 26 % osob ve věku 18–35 let a 11 % osob starších 64 let. Podobné procento respondentů (48 %; 44 %) vykazovalo dva nejčastější typy vzdělání; vysokoškolské a střední. V téměř třech čtvrtinách případů (67 %) dominovali zaměstnanci. Celkem polovina respondentů uváděla hrazení fyzioterapie pojišťovnou, 34 % respondentů absolvovalo obě formy hrazení péče a 16 % respondentů si za terapii platilo hotově. Vyšší míra adherence ke cvičení byla zaznamenána celkem u 69 % respondentů.

Ve studii byla u všech forem hrazení fyzioterapie signifikantní spíše vyšší míra adherence. U žen byly rozdíly v míře adherence výrazněji zřetelné. U mužů docházejících na fyzioterapii hrazenou pojišťovnou a zároveň u žen docházejících na fyzioterapii hrazenou hotově nebyl prokázán signifikantní rozdíl v míře adherence (graf 1).

Po ukončení fyzioterapie přestali cvičit ve větší míře muži, kteří absolvovali fyzioterapii hrazenou pojišťovnou či obě formy, a zároveň ženy docházející na fyzioterapii hrazenou pojišťovnou (graf 2).

Na obr. 1 je významné odlišení dvou skupin respondentů. Zřetelně jsou identifikovány dva shluky na prvních dvou hlavních komponentách s dominantním rozdílem ve druhé hlavní komponentě, odpovídající převážně socioekonomickým proměnným (ekonomicky aktivní a neaktivní populace). V zeleném shluku se nachází zejména respondenti ve starobním důchodu, které tvoří spíše ženy, zatímco v černém shluku se vyskytuje ekonomicky aktivní populace.

Na obr. 2 jsou znázorněny čtyři shluky, z nichž tři jsou pro další deskripci významné. Černý shluk je zastoupen spíše menší částí respondentů, kteří se nacházeli v pracovní neschopnosti. Prováděli cvičení méněkrát týdně či vůbec a posléze přestali úplně cvičit. Jako důvod ukončení cvičení zmiňovali lenost. V zeleném a růžovém shluku se vyskytovali studenti a zaměstnanci, kteří vykazovali signifikantně vyšší míru adherence oproti jedincům v černé skupině. Adherence závisela na několika proměnných: vzdělání, formě hrazení fyzioterapie a délce provádění cvičení. U osob s vyšším stupněm vzdělání platilo následující: upravovali si cvičení podle sebe a jako častý důvod ukončení cvičení zmiňovali zaneprázdněnost, ale v okamžiku, kdy se obtíže vrátily, začali opět cvičit. Zaměstnanci docházející na fyzioterapii hrazenou pojišťovnou cvičili s cílem zlepšit svůj zdravotní stav a cvičit nepřestali ani po ukončení fyzioterapie. Studenti měli dobrý pocit, když cvičili, ačkoli si někdy nebyli jistí, zda cvičení provádí správně.

V tab. 2 na svislé ose je znázorněno skóre jednotlivých položek určujících sociodemografii a na vodorovné ose jsou skóre položek určujících adherenci. Byly zjištěny pozitivní korelace mezi položkami: zaměstnanec a položkami EARS 1 (cvičím tak často, jak mi bylo doporučeno) a EARS 6 (provádím většinu či všechny zadané cviky); proměnnou zaměstnání 1 (student) a položkou 6 (provádím většinu či všechny zadané cviky).

Negativní korelace byly prokázány mezi položkami: vzdělání a položkami EARS 1 (cvičím tak často, jak mi bylo doporučeno) a EARS 4 (cvičení se stalo mojí denní rutinou), proměnnou zaměstnání 4 (v pracovní neschopnosti) a položkou EARS 1 (cvičím tak často, jak mi doporučil fyzioterapeut). Z tab. 2 vyplývá, že sociodemografické údaje mají vliv na míru adherence.

V tab. 3 na svislé ose jsou znázorněny skóre jednotlivých položek určujících sociodemografii a na vodorovné ose jsou skóre položek určujících překážky. Byly zjištěny pozitivní korelace mezi položkami: osoba ve starobním důchodu a položkami EARS 11 (moje rodina a mí přátelé mě povzbuzují, abych cvičil).

Negativní korelace byly prokázány mezi proměnnou: žena a položkou EARS 11 (moje rodina a mí přátelé mě povzbuzují v tom, abych cvičil); mezi vzděláním a EARS 13 (cvičím, protože mě to baví); mezi proměnnou: student a položkou EARS 8 (ostatní povinnosti mi brání v tom, abych cvičil). Z tab. 3 vyplývá, že sociodemografické údaje mají vliv na překážky, které mohou způsobit vyšší či nižší míru adherence ke cvičení.

V případě našeho výzkumného souboru pro EARS – sekci B a C – bylo dosaženo hodnoty Cronbachova alfa = 0,85 a alfa = 0,61, což vypovídá o uspokojivé až výborné vnitřní konzistenci nástroje.

Diskuze

V ČR doposud nebyl vytvořen specifický nástroj, který by určoval adherenci k fyzioterapii vyjma tréninkových deníků. Nevýhodou využití deníku bývá jejich nedostatečné vyplňování a předčasné ukončení zapisování denních aktivit, které může často vést k pochybné platnosti [5]. Výhodou zahraniční škály EARS je její rychlá administrace, prokázaná validita a reliabilita [4].

Vyšší adherence ke cvičení byla v naší studii signifikantní zejména u žen (71 %). Tyto výsledky se odlišovaly od studie Sluijs et al. [6], kde nebyly zjištěny genderové rozdíly v míře adherence (muži 60 %, ženy 62 %). Rozdíly v míře adherence se lišily v naší studii v závislosti na stupni vzdělání respondentů. Byla statisticky prokázána negativní korelace mezi vzděláním a adherencí ke cvičení u mužů docházejících na fyzioterapii hrazenou pojišťovnou. Respondenti s vyšším stupněm vzdělání si upravovali cvičení podle sebe anebo necvičili vůbec z důvodu zaneprázdněnosti. Odlišný výsledek byl prokázán ve studii Naqvi et al. [7], kde byla zjištěna pozitivní korelace mezi úrovní vzdělání a mírou adherence, a v této studii tedy vzdělaní pacienti vykazovali vyšší zdravotní gramotnost a lépe porozuměli instrukcím v rámci fyzioterapie.

V naší studii byla prokázána statisticky významná vyšší míra adherence u ekonomicky aktivní populace (zaměstnanci 67 %) ve srovnání s ekonomicky neaktivní populací. Muži ve starobním důchodu vykazovali statisticky nižší míru adherence. Na skupinu osob ve starobním důchodu se zaměřovala také studie Forkan et al. [8], která uváděla, že cvičení se neúčastnilo celkem 37 % seniorů a pouze 9 % cvičilo pravidelně. Zhoršení zdravotního stavu se řadilo mezi hlavní důvody spojené s nízkou adherencí ke cvičení. Ve skupině ekonomicky neaktivních se vyskytovali jedinci (studenti 2 %), kteří si nebyli jisti, jak mají cvičit. Dle Martina et al. [9] je důležité, aby pacienti pochopili, co mají provádět, tudíž je potřeba jakási zdravotní gramotnost, ačkoli toto tvrzení se neshoduje se studií Aitkena et al. [10], podle níž pacienti zřídka potřebují více vzdělání, nýbrž potřebují více pozornosti ze strany fyzioterapeutů, kteří by se měli dívat na pacienta komplexně. Dle studie Feketea et al. [11] pozitivně korelovala sociální podpora od fyzioterapeuta a příbuzných pacienta s mírou adherence ke cvičení.

Mezi muži v naší studii byla statisticky potvrzena vyšší míra nedodržení následné autoterapie. Po ukončení fyzioterapie přestali cvičit zejména muži, kteří absolvovali fyzioterapii hrazenou pojišťovnou či obě formy. Stejné výsledky byly prokázané také ve studii Schoo et al. [12], kde se cvičení přestali věnovat více muži (24 %) oproti ženám (20 %). Jako nejčastější důvody ukončení zmiňovali nedostatek zájmu o cvičení.

U každého pacienta je důležité mys­let na správné načasování léčby, léčebné prostředí a na obsah léčebného programu. V této studii byla nižší míra adherence ke cvičení spojována s nedostatkem času na cvičení, leností, bolestí, nedostatkem edukace ze strany fyzioterapeuta podobně jako ve studii Sluijse et al. [13], ve které jako nejčastější vnímané překážky spojené s prováděním cvičení pacienti zmiňovali nedostatek času, neschopnost přizpůsobení cvičení každodenní rutině a neschopnost zapamatování si cviků. Nízká míra adherence pacienta může být spojována se selháním rehabilitačních programů, což může mít za následek personální, sociální a ekonomické následky. Nízká účast pacienta na fyzioterapii naruší celý rehabilitační proces. U pa­cienta jsou poté patrné minimální fyzické změny, které mohou vést k jeho nespokojenosti [14]. Pokud se prokáže, že pacienti nedodržují předepsané cvičení, je důležité zjistit důvody tohoto postoje, aby bylo možné podniknout příslušné kroky k vyřešení problému. Pro zvýšení míry adherence by fyzioterapeut měl klást důraz na zjišťování obav pacientů spojených se cvičením a také by měl pacientům nastínit jejich roli v průběhu fyzioterapie a sdělit, jakou techniku zvolí [15]. Dle Meichenbauma et al. [16] se adherence pacientů může měnit v závislosti na čase a neexistuje záruka, že by zůstala stabilní po celou dobu fyzioterapie.

Závěr

Prostřednictvím této studie došlo k nahlédnutí na postoje respondentů k fyzioterapii a k samotnému provádění cvičení. Na základě výsledků byla prokázána negativní korelace mezi mírou adherence a věkem. S rostoucím věkem nutně nedocházelo k dobrému pocitu z provádění cvičení. Dále bylo zjištěno, že míra adherence signifikantně variuje v závislosti na pohlaví, vzdělání, zaměstnání a formě hrazení fyzioterapie. Byly prokázány výborné hodnoty vnitřní konzistence na úrovni položek v sekci B a uspokojivé až dobré hodnoty vnitřní konzistence na úrovni položek v sekci C. Signifikantní korelace oblastí EARS potvrzují kriteriální validitu z hlediska měření adherence.

Závěry této studie jsou spíše informativní. Výsledky z této škály by mohly zefektivnit přístup k pacientům a lépe zjišťovat jejich potřeby, na jejichž základě by mohlo dojít k určení nejvhodnější pohybové aktivity. V této oblasti je prostor pro rozsáhlejší výzkum, kdy by bylo vhodné pracovat s větším výzkumným souborem a s rovnoměrným genderovým zastoupením s cílem dosáhnout reprezentativních výsledků. Výsledky studie by mohly být inspirující pro další studie zaměřené na tuto problematiku, na kterou dle našeho názoru není v ČR brán doposud významný zřetel.

Doručeno/Submitted: 15. 2. 2021

Přijato/Accepted: 27. 5. 2021

Korespondenční autor:

PhDr. Tereza Nováková, Ph.D.

Katedra fyzioterapie FTVS UK

J. Martího 31

162 52 Praha 6

e-mail: tnovakova@ftvs.cuni.cz

Konflikt zájmů: Autoři deklarují, že text článku odpovídá etickým standardům, byla dodržena anonymita pacientů a prohlašuji, že v souvislosti s předmětem článku nemají finanční, poradenské ani jiné komerční zájmy.
Publikační etika: Příspěvek nebyl dosud publikován ani není v současnosti zaslán do jiného časopisu pro posouzení. Autoři souhlasí s uveřejněním svého jména a e-mailového kontaktu v publikovaném textu.
Dedikace: Článek byl podpořen projektem Progres P 41.
Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.
Conflict of Interest: The authors declare that the article/manuscript complies with ethical standards, patient anonymity has been respected, and they state that they have no financial, advisory or other commercial interests in relation to the subject matter.
Publication Ethics: This article/manuscript has not been published or is currently being submitted for another review. The authors agree to publish their names and e-mails in the published article/manuscript.
Dedication: The manuscript was supported by the Progres P 41 project.
The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.