Zranenia Achillovej šľachy

Overview

Bolesť Achillovej šľachy v zmysle degenerácie alebo zápalu je označovaná ako tendinopatia. Najčastejšími symptómami sú bolesť, opuch a zhoršená tolerancia záťaže. Medzi zranenia Achillovej šľachy patrí tiež totálna ruptúra, parciálna ruptúra, distenzia. Tendinopatia Achillovej šľachy najčastejšie postihuje bežcov, vyšší výskyt sa nájde aj v populácii s nedostatočnou pohybovou aktivitou. Tendinopatia Achillovej šľachy sa rozdeľuje na akútnu a chronickú formu. Chronická tendinopatia Achillovej šľachy je častým zranením najmä u športovcov. Pri liečbe tendinopatie Achillovej šľachy je možné využiť viacero terapeutických metód. Medzi najčastejšie používané terapeutické cvičenia patria excentrické cvičenia a pomaly rezistované cvičenia. Rehabilitácia tvorí významnú časť terapie u pacientov s tendinopatiou Achillovej šľachy. Rehabilitácia tvorí významnú časť terapie taktiež po ruptúre Achillovej šľachy.

Klíčová slova:

Achillova šlacha – tendinopatia – excentrické cvičenia – pomalý rezistovaný tréning

ÚVOD

Achillova šľacha je druhou najväčšou a najsilnejšou šľachou v ľudskom tele. Zranenie Achillovej šľachy v zmysle degenerácie alebo zápalu je označované ako tendinopatia. Podľa lokalizácie sa tendinopatia delí na úponovú a tendinopatiu strednej časti šľachy. Najčastejšími symptómami sú bolesť, opuch, zhoršená tolerancia záťaže (30). Medzi zranenia Achillovej šľachy patrí tiež totálna ruptúra, parciálna ruptúra, distenzia. Pri klinickom vyšetrení totálnej ruptúry Achillovej šľachy je dôležité vyšetriť Simmonndovú triádu, Matles test a Thompson test (34). Pri totálnej ruptúre Achillovej šľachy má pacient problém s chôdzou v zmysle zhoršenia plantárnej flexie. Pacient má tiež problém udržať stoj na špičkách. Tendinopatia Achillovej šľachy najčastejšie postihuje bežcov, vyšší výskyt sa nájde aj v populácii s nedostatočnou pohybovou aktivitou (35). Častý výskyt je aj pri reumatických ochoreniach (13,14). Prevalencia zranení Achillovej šľachy sa u bežcov pohybuje na úrovni cca 11 % všetkých zranení (9). Tendinopatia Achillovej šľachy sa rozdeľuje na akútnu a chronickú formu. Chronická tendinopatia Achillovej šľachy je častým zranením najmä u športovcov. Takáto šľacha je charakterizovaná morfologickými zmenami, ktoré zahŕňajú zmeny proteoglykanov. Abnormality tendinóznych štruktúr môžu byť aj v asymptomatickej populácii. Comin a spol. (8) testovali prevalenciu degeneratívnych zmien Achillovej a patelárnej šľachy u asymptomatických baletných tanečníkov. Súbor tvorilo 79 probandov, ktorí boli vyšetrení sonograficky. Abnormálne degeneratívne nálezy boli bežným nálezom u baletných tanečníkov. Vznik budúcich symptómov bol najčastejšie spojený s fokálnou hypoechogénnou zónou Achillovej šľachy (obr. 1, obr. 2).

Rizikové faktory pre vznik tendinopatie Achillovej šľachy

V minulosti bolo opísaných viacero rizikových faktorov pre vznik tendinopatie Achillovej šľachy. Cieľom meta-analýzy od Van der Vlist a spol. (39) bolo identifikovať rizikové faktory pre vznik tendinopatie Achillovej šľachy. Zahrnuté boli kohortné štúdie. Bolo identifikovaných 9 rizikových faktorov spojených s možným budúcim rozvojom tendinopatie Achillovej šľachy, a to predchádzajúca tendinopatia Achillovej šľachy, užívanie ofloxacinu zo skupiny fluorochinolínov, požívanie alkoholu, potenciálnym rizikovým faktorom bol tréning počas chladného počasia, ďalší rizikový faktor predstavovalo zníženie izokinetickej sily plantárnych flexorov. Rizikovú skupinu predstavovali aj pacienti po transplantácii srdca s nízkym clearence kreatinínu. Z biomechanických parametrov bol ako rizikový faktor identifikovaný abnormálny vzor chôdze s vysokým propulzným momentom. Ďalšie rizikové faktory opísali Azevedo a spol. (3), ktorí porovnávali 21 bežcov s tendinopatiou Achillovej šľachy v porovnaní s bežcami, ktorí zranenie Achillovej šľachy nemali. Rozsah pohybu v kolenom kĺbe v časti od odrazu päty po strednú časť krokového cyklu bol signifikatne nižší v skupine, ktorá mala zranenie Achillovej šľachy. Aktivita m.tibialis anterior bola signifikatne nižšia v skupine, ktorá mala zranenú Achillovú šľachu. Aktivita m. rectus femoris a m. gluteus maximum po odraze päty v krokovom cykle bola tiež oneskorená. Podľa Azevedo a spol. vedie tendinopatia Achillovej šľachy k vzniku alternácie biomechanických mechanizmov pohybu. Podľa Crilla a spol. (9) medzi rizikové faktory vzniku tendinopatie Achillovej šľachy patrí nedostatočná svalová sila m. gastrocnemius, a v športe tiež rapídne zvýšenie tréningovej záťaže a intenzity. Optimálne dávkovanie pri športe a prototypových činnostiach patrí medzi významné problematiky v prevencii vzniku zranenia (40). Medzi eventuálne rizikové faktory patrí aj skrátenie plantárnych flexorov a obmedzenie pohybu do dorzálnej flexie (6).

Liečba tendinopatie Achillovej šľachy

Pri liečbe tendinopatie Achillovej šľachy sa využíva viacero foriem cvičení. Medzi základné typy cvičenia patrí izometrické, izotonické, koncentrické a excentrické cvičenie. Najčastejšie sú na liečbu tendinopatie Achillovej šľachy využívané excentrické cvičenia (29). Excentrické cvičenia sú zamerané na excentrickú svalovú aktivitu. Medzi najčastejšie excentrické cvičenie patrí tzv. Alfredsonov protokol, ďalej Silbernagel protokol a využívaný je aj Stanish protokol. Alfredsonov protokol je typom základného excentrického cvičenia. Ďalším typom cvičenia využívaným pri liečbe tendinopatie je tiež pomalý rezistovaný tréning. Cvičenie Achillovej šľachy môže tiež predstavovať benefit v prevencii vzniku zranení (32). Ohberg a spol. (27) testovali morfologické zmeny pacientov po liečbe tendinopatie Achillovej šľachy excentrickými cvičeniami u pacientov pomocou ultrazvuku. Štúdia zahŕňala 25 pacientov s chronickou bolesťou Achillovej šľachy. Ohberg a spol. uvádzajú, že s výsledkom liečby bolo spokojných 22 pacientov. Zaznamenané bolo tiež štatisticky významné zlepšenie zhrubnutia Achillovej šľachy. DasSarma a spol. (10) testovali efektivitu excentrického tréningu u 27 pacientov s tendinopatiou Achillovej šľachy. Skóre bolo vyhodnotené pomocou VISA-A dotazníka. Dotazník VISA-A predstavuje jednu z možných objektivizačných metód (7). Cvičenie pozostávalo z troch sérii po 15 opakovaní, 2x denne, po dobu 8 týždňov. U pacientov prišlo ku signifikantnému zníženiu symptómov.

Pri liečbe tendinopatie Achillovej šľachy je náročne určiť najefektívnejší rehabilitačný plán. Pokúsili sa o to Murphy a spol. (25), ktorí sumarizovali efektivitu náročného excentrického tréningu v porovnaní s tradičnými postupmi fyzioterapie, falošnými intervenciami, alebo inými typmi cvičenia pri tendinopatii Achillovej šľachy. Sledovaná bola najmä funkcia a bolesť Achillovej šľachy. Využitý bol dotazník VISA-A. Podľa Murphy a spol. (25) javí náročný excentrický tréning väčšiu efektivitu než tradičné postupy, ako hlboká masáž, tejp, fyzikálna terapia (MD 95 % CI 11.7-29.5). Náročný excentrický tréning však nebol lepší ako ostatné typy cvičení (MD 95 % CI −5.65, -10.51−0.79). Kvalita štúdii však nebola postačujúca a určenie najefektívnejšieho typu cvičenia pri Achillovej tendinopatii je stále nejednoznačné. Efektivitu excentrického tréningu a pomalého rezistovaného tréningu tiež porovnávali Beyer a spol. (5), ktorí testovali 58 pacientov s chronickou formou  tendinopatie strednej časti Achillovej šľachy. Pacienti boli randomizovane rozdelení do dvoch skupín. Jedna skupina cvičila excentrické cvičenie a druhá pomalý rezistovaný tréning. U obidvoch bolo zaznamenané signifikatné zlepšenie symptómov (p < 0,0001). Zaznamenané bolo tiež zníženie zhrubnutia Achillovej šľachy a zlepšenie neovaskularizácie. Po 12 týždňoch bola zaznamenaná lepšia spokojnosť s terapiou v skupine pomalého rezistovaného tréningu. Po vyhodnotení výsledkov po 54 týždňoch bol benefit rovnaký. Dlhodobú efektivitu Alfredsonovho protokolu testovali Van der Plas a spol. (38)). Hodnotili efektivitu po piatich rokoch u pacientov s chronickou bolesťou strednej časti šľachy. Súbor tvorilo 58 pacientov so 70 tendinopatiou Achillovej šľachy. Výsledky boli vyhodnocované pomocou (VISA-A) dotazníka, bolesti a neovaskularizácie na ultrazvuku. U 46 pacientov bolo zaznamenané priemerné zlepšenie z 49,2 na 83,6 podľa VISA-A skóre po piatich rokoch. V priebehu jedného až piatich rokov bolo podľa VISA-A skóre (75,0-83,4), 39,7 % pacientov kompletne bez bolesti 48,3 % pacientov dostávalo však aj iný druh terapie. Zhrubnutie Achillovej šľachy sa zlepšilo s 8,05 mm na 7,50 mm. 

Alfredsonov protokol v porovnaní s cvičením s nižším počtom opakovaní u pacientov s tendinopatiou strednej časti Achillovej šľachy testovali aj Stevens a spol. (36). V Alfredsonovom protokole mali pacienti robiť 180 opakovaní. Súbor tvorilo 28 pacientov, ktorí boli rozdelení na skupinu štandardnej terapie (n-15) a skupinu, ktorá mala cvičiť podľa tolerancie (n-13). Štatisticky významné zlepšenie nastalo v obidvoch skupinách. Rozdiel v skupinách signifikatný nebol a cvičenie podľa tolerancie a dostupnosti javilo podobnú efektivitu.

Crill a spol. (9) porovnávali efektivitu náročného excentrického tréningu svalov lýtka na samotnú morfológiu svalov. Súbor tvorilo 25 pacientov s tendinopatiou Achillovej šľachy. Pacienti absolvovali 8-týždňovú rehabilitáciu excentrických cvičení podľa Alfredsona. Morfológia svalu a šľachy bola zaznamenávaná pomocou ultrazvuku. U pacientov bolo zaznamenané predĺženie fasciklov mediálnej hlavy m. gastrocnemius. Toto predĺženie môže byť charakterizované predlžením jednotlivých sarkomér. Duclay a spol. (12) testovali efektivitu excentrického tréningu na plasticitu fasciklov a tendinóznych štruktúr. Duclay a spol. testovali 18 zdravých študentov, ktorí boli rozdelení na kontrolnú a intervenčnú skupinu. Excentrické cvičenie pozostávalo z 18 cvičebných jednotiek počas siedmich týždňov. Každé cvičenie začalo 10-minútovým rozcvičením na stacionárnom bicykli. Morfológia svalov bola zaznamenávaná pomocou ultrazvuku. Po tréningovom cykle bolo u športovcov zaznamenané zvýšenie dĺžky svalových fasciklov a úprava zhrubnutia Achillovej šľachy.

Excentrické cvičenia pôsobia priamo na mikrocirkuláciu krvi. Knobloch a spol. (19) testovali vplyv excentrických cvičení na mikrocirkuláciu krvi v paratenóne Achillovej šľachy u 20 pacientov s tendinopatiou Achillovej šľachy. Excentrické cvičenia viedli u pacientov k redukcii bolesti Achillovej šľachy (p < 0,05). Zaznamenaná bola tiež redukcia zvýšeného krvného tlaku v paratenóne  (p < 0,05).

Pri úponovej bolesti Achillovej šľachy vedie excentrické cvičenie v niektorých prípadoch k iritácii a k zväčšeniu bolesti v terminálnej fáze dorzálnej extenzie v členku na rozdiel od tendinopatie v strednej časti Achillovej šľachy. Das Sarma a spol. (10) testovali efektivitu excentrického tréningu pri úponovej bolesti Achillovej šľachy s obmedzením dorzálnej flexie v členku v terminálnej fáze pohybu klasického excentrického cvičenia. Súbor tvorilo 27 pacientov s 34 úponovými bolesťami Achillovej šľachy. Pacienti cvičili po dobu 8 týždňov. U pacientov nastalo zlepšenie funkčného skóre a tiež výrazné zlepšenie bolesti.

Ďalším typom cvičenia v liečbe tendinopatie Achillovej šľachy sú koncentrické cvičenia. Cieľom štúdie od Grigg a spol. (15) bolo otestovať efektivitu izolovaných koncentrických a excentrických cvičení. Súbor tvorilo 11 zdravých športovcov. Obidva typy cvičení viedli k zlepšeniu zhrubnutia Achillovej šľachy. Excentrické cvičenia však viedli k vyššej redukcii ako koncentrické cvičenia (20,21 vs. 20,05, p<0,05).

Jedným z potenciálnych benefitov excentrických cvičení je zvýšenie rozsahu pohybu v členkovom kĺbe. Cieľom štúdie od Debenham a spol. (11) bolo otestovať vplyv koncentrických a excentrických cvičení na biomechanické parametre. Súbor tvorilo 30 zdravých jedincov, ktorí cvičili 10 týždňov excentrické cvičenia, alebo koncentrické cvičenia zamerané na Achillovú šľachu. Rozsah pohybu bol zvýšený v skupine, ktorá cvičila excentrické cvičenia (pred 25,6º±.6, po 28,7º ±. 7. p < 0,001), ale nie v skupine, ktorá cvičila koncentrické cvičenia.

Oslabená svalová sila plantárnych flexorov je považovaná ako rizikový faktor pre vznik tendinopatie Achillovej šľachy. O’Neill a spol. (26) porovnávali svalovú silu m. triceps surae u bežcov s Achillovou tendinopatiou (n-41) v porovnaní s tými bežcami, ktorí tendinopatiu Achillovej šľachy nemali (n-27). Svalová sila bola zaznamenávaná v koncentrickej a excentrickej fáze pohybu pomocou izokinetického dynamometra. U bežcov s tendinopatiou Achillovej šľachy bolo zaznamenané signifikatné zníženie koncentrickej svalovej sily (p = 0,004), hlavne m. soleus. Podľa O Neil a spol. tento neuromuskulárny deficit môže súvisieť s centrálnou inhibíciou plantárnych flexorov pri tendinopatii Achillovej šľachy. Medzi potenciálnu, málo preskúmanú oblasť, patria cvičenia so zameraním na osvojenie si motorickej kontroly (20).

Špecifický druh patológie Achillovej šľachy predstavuje úponová bolesť Achillovej šľachy. V štúdii od Keida a spol. (18) bolo zaznamenané zníženie bolesti úponovej časti šľachy po aplikácii strečingu m. soleus, hamstringov a m. gastrocnemius, ľadových obkladov a podložiek pod pätu. Potenciálnu možnosť terapie predstavujú aj cvičenia so zameraním na hlboký stabilizačný systém (17).

Skorá funkčná rehabilitácia vs. imobilizácia po operácii Achillovej šľachy

Najčastejšie vzniká ruptúra Achillovej šľachy pri športe. Postoperačná rehabilitácia pôsobí preventívne pred komplikáciami z imobilizácie ako adhézie svalov a svalová atrofia. Cieľom meta-analýzy od McCormack a spol. (24) bolo porovnať efektivitu skorej funkčnej rehabilitácie a dynamickej ortézy a imobilizácie po operácií Achillovej šľachy. Zahrnutých bolo 10 randomizovaných štúdíí s celkovým počtom pacientov 570. Pacienti v obidvoch skupinách boli schopní sa vrátiť k práci a k športovej aktivite. Rýchlejší návrat bol zaznamenaný v skupine funkčnej rehabilitácie s dynamickou ortézou. Subjektívne zlepšenie stavu bolo lepšie v skupine s dynamickou ortézou (p = 0,01; OR, 3,13; 95 % CI 1,30- 7,53) V prevalencii komplikácii nebol zaznamenaný signifikatný rozdiel (p = 0,21; RD, −0,03; 95 % CI −0,06, 0,01). Dynamometria a antropometria bola lepšia v skupine funkčnej rehabilitácie a dynamickej ortézy. Po 6 mesiacoch tento rozdiel nebol signifikantný. V porovnaní s imobilizáciou bola funkčná rehabilitácia s dynamickou ortézou bezpečná a s uspokojivým výsledkom.       

Schepuli a spol. (33) testovali, či záťaž na Achillovú šľachu počas hojenia bude mať vplyv na zlepšenie morfológie Achillovej šľachy. Súbor tvorilo 35 pacientov s akútnou ruptúrou Achillovej šľachy. Pacienti boli liečení jednoduchou suturou. Po operácii boli pacienti randomizovane rozdelení na skupinu, ktorá mala imobilizáciu po dobu siedmich týždňov a na skupinu, ktorá Achillovú šľachu pravidelne zaťažovala. V tejto skupine bola imobilizácia 2 týždne a potom bola nasadená špeciálna dynamická ortéza. U pacientov bolo zaznamenané mechanické zlepšenie vlastnosti Achillovej šľachy v skupine, do ktorej bola pridaná zaťaž na šľachu.

V meta-analýze od Mark-Christensen a spol. (23) porovnávali efektivitu funkčnej a imobilizačnej rehabilitácie u pacientov s akútnou ruptúrou Achillovej šľachy. Celkovo bolo zaradených 427 pacientov s akútnou ruptúrou Achillovej šľachy, ktorí boli rozdelení do skupiny funkčnej rehabilitácie (n-211) a imobilizačnej skupiny (n-216). Funkčná rehabilitácia nebola spojená s vyšším rizikom reruptúry a ostatných komplikácii. Funkčná rehabilitácia bola spojená s rýchlejším návratom k športu a k pracovnej činnosti. Funkčná rehabilitácia bola tiež spojená s lepším výsledkom v podobe spokojnosti pacientov.

Postoperačnú rehabilitáciu hodnotili Huang a spol. (16). Celkovo bolo zahrnutých 402 pacientov. 11 z 15 funkčných testov bolo signifikatne lepších v skupine, ktorá podstúpila cvičenie na zlepšenie rozsahu pohybu a kontrolovanú záťaž, ako v skupine s imobilizáciou. Prevalencia komplikácii bola tiež nižšia v skupine, ktorá podstúpila cvičenie na zlepšenie rozsahu pohybu a kontrolovanú záťaž.

Barfod a spol. (4). testovali efektivitu skorej rehabilitácie po ruptúre Achillovej šľachy od 14. dňa imobilizácie v porovnaní s imobilizáciou po dobu 8 týždňov v skupine pacientov, ktorí neabsolvovali operáciu. Súbor tvorilo 64 pacientov v skupine, kde sa cvičilo od 14. dňa a 58 v skupine, ktorá mala imobilizáciu po dobu 8 týždňov. Vo výsledkoch nebol zaznamenaný štatisticky významný rozdiel (p > 0,3). Skorá rehabilitácia bola spojená s podobnými výsledkami ako imobilizácia. 

Operačná vs. konzervatívna liečba ruptúry Achillovej šľachy

Pri liečbe ruptúry Achillovej šľachy sa využívajú konzervatívne aj chirurgické terapie. Cieľom meta-analýzy a systematického prehľadu od Ochen a spol. (28) bolo porovnať výskyt opakovaných reruptúr Achillovej šľachy, komplikácii a funkčného stavu po ruptúre Achillovej šľachy medzi konzervatívnou a chirurgickou liečbou. Medzi najčastejšie komplikácie chirurgickej liečby patrí infekcia, hlboká žilová trombóza a poškodenie n.suralis. Zaradené boli štúdie z databáz PubMed/Medline, Embase, CENTRAL a CINAHL. Zaradených bolo celkovo 29 štúdii, z toho 10 randomizovaných (n-944 pacientov) a 19 observačných (n-14 918 pacientov). V operačnej skupine bolo nižšie riziko reruptúr (2,3 %), v porovnaní s konzervatívnou liečbou (3,9 %, RD 1,6 %;, RR 0,43, 95 % CI 0,31-0,60;). V skupine, ktorá sa liečila konzervatívne, bolo zaznamenané nižšie riziko komplikácii (4,9 % vs. 1,6 %; RD 3,3 %; RR 2,76, 1,84-4,13). Najčastejšou komplikáciou bola infekcia. V štúdii, ktorá hodnotila akcelerovanú rehabilitáciu, bolo riziko opakovanej reruptúry podobné (RR 0,60, 0,26-1.37; P=0,23; I2 =0 %).

Spojenie m. plantarís a Achillovej šľachy

M. plantaris je sval s rôznym anatomickým priebehom u jednotlivcov. V niektorých prípadoch je možná úplná absencia tohto svalu. Štep m. plantaris sa používa aj ako náhrada Achillovej šľachy, laterálneho ligamenta členka, peroneálneho retinakula a dlhých flexorov prstov. M. plantaris je inervovaný tibiálnym nervom a zásobovaný lateral sural a popliteal arteriou superior, a tiež lateral genicular arteriou. M. plantaris je najviac aktivovaný pokiaľ je koleno plne extendované a členok robí plantárnu flexiu.

Možné potenciálne spojenie Achillovej tendinopatie predstavuje spojene s m. plantaris. Potenciálne spojenie medzi Achillovou šľachou a šľachou m. plantaris predstavuje retinakulum. U pacientov s achillovou tendinopatiou bolo tiež objavené zhrubnutie šľachy m.plantaris. Podľa Alfredsona (2) sa bolesť pri iritácii m. plantaris zhoršuje pri behu do kopca, behu na mäkkom teréne, a tiež pri šprinte so zmenou smeru. Ruptúra m.plantaris môže nastať parciálne a totálne (31). Najčastejšie je s tendinopatiou Achillovej šľachy spojená šľacha m. plantaris, ktorá má mediálny priebeh popri Achillovej šľache. Cieľom štúdie od Alfredson a spol. (1) bolo zistiť prevalenciu tendinopatie m. plantaris u pacientov s tendinopatiou strednej časti Achillovej šľachy. Súbor tvorilo 73 pacientov s operovanou strednou časťou Achillovej šľachy. Zhrubnutie šľachy m. plantaris bolo objavené u 58 z 73 (80 %) pacientov s tendinopatiou Achillovej šľachy. Za možné teoretické vysvetlenie sa považuje tzv. kompresná teória, ktorá hovorí o tom, že tieto šľachy sa pri preťažení môžu vzájomne iritovať.

ZÁVER

Rehabilitácia tvorí významnú časť terapie u pacientov s tendinopatiou Achillovej šľachy. Pri liečbe tendinopatie Achillovej šľachy je možné využiť viacero terapeutických modalít. Rehabilitácia tvorí významnú časť terapie taktiež po ruptúre Achillovej šľachy.

Adresa ke korespondenci:

Mgr. David Líška

KTVŠ FF UMB

Tajovského 40

974 01  Banská Bystrica

Slovenská republika

e-mail: david.liska27@gmail.com