Možnost ovlivnění zvýšené frekvence mikce manuálním ošetřením ligamenta pubovesicale

Tématem pilotní studie je objektivizování závislosti zvýšeného napětí ligamenta pubovesicale na zvýšení frekvence mikce. V první fázi práce jsme srovnávali frekvenci mikce během dne a noci u skupiny 60 probandů se zvýšeným napětím ligamenta pubovesicale oproti skupině 60 probandů bez zvýšeného napětí ligamenta. V druhé fázi jsme sledovali statistickou závislost frekvence mikce na manuální ošetření ligamenta pubovesicale. Probandy se  zvýšeným napětím ligamenta jsme rozdělili do tří skupin. Byla srovnávána skupina s  provedeným manuálním ošetřením ligamenta proti skupině s provedenou manuální terapií v  segmentech pohybového aparátu neurofyziologicky zřetězenými s močovým měchýřem a  skupinou bez terapie. Závěry práce poukazují na signifikantní vliv zvýšeného napětí ligamenta na vyšší frekvenci mikce probandů během dne (p<0,05) a účinek manuálního ošetření ligamenta na snížení frekvence mikce během dne i noci (p<0,05).

Klíčová slova:

ligamentum pubovesicale, frekvence mikce, močový měchýř

ÚVOD

Vnitřní orgány jsou ve své pozici udržovány systémem svého závěsného aparátu (ligament, oment), komunikací orgánů navzájem mezi sebou a svalovou složkou pohybového aparátu. Orgány nejsou ve své pozici rigidní, ale pohybují se při změně polohy těla a tělových segmentů, podle své funkce (dechová a srdeční činnost, peristaltika). Jejich fyziologický pohyb může být patologicky limitován změnou napětí v jejich závěsném aparátu, vytvářet funkční zřetězení poruch v pohybovém aparátu na neurofyziologickém a biomechanickém podkladě a ovlivnit samotnou funkci orgánu. Tyto funkční zřetězení vytvářejí typické vzorce funkčních poruch (viscerální vzorce). Vzorec při zvýšeném napětí v ligamentu pubovesicale obsahuje fixovanou nutaci pánve a příznak spine sign na straně postiženého ligamenta a sakroiliakální posun na straně druhé (21).

ANATOMIE LIGAMENTA PUBOVESICALE

Orgány malé pánve (močový měchýř, vagína, rectum) jsou spojeny s pánevními stěnami systémem pojivové tkáně nazývanou endopelvická fascie, jež se nachází bezprostředně pod peritoneem. Jde o pokračování viscerální fascie, která poskytuje obal kolem orgánů, umožnuje posun a změnu v jejich objemu. Je to jedna souvislá jednotka s různými zesíleními nebo kondenzací (11). Jedním z těchto zesílení, které je protkáno vlákny hladké svaloviny, jsou ligamenta pubovesicalia (u mužů ligamenta puboprostatica). Ligamenta pubovesicale se nachází v prevezikálním prostoru. Jsou to vazy jdoucí sagitálně na každé straně laterálně od stydké kosti, respektive arcus tendineus pánevní fascie k močovému měchýři (obr. 1). Na  močový měchýř se upínají v oblasti fundu (2). Patří mezi podpůrné struktury močového měchýře z přední strany v horizontální rovině. Ligamenta pubovesicale se skládají z buněk hladké svaloviny smíchaných s vlákny husté pojivové tkáně (9). Jsou plynulým prodloužením musculus detrusor do arcus tendineus fasciae pelvis. Musculus detrusor tvoří svalovou stěnu močového měchýře a některá jeho longitudinální vlákna jsou spojená s ligamentum pubovesicale (20). K tomuto splynutí vláken z ligamenta s ostatními vlákny detrusoru dochází na úrovni krčku močového měchýře, kde běží v příčném pásu přes přední část urethrovesikální junkce. Pod krčkem leží vlákna na přední horní polovině močové trubice. Tato vlákna jsou pouze volně připojena na přední plochu trubice, na rozdíl od přímého spojení svalových vláken ligamenta na přední stranu krčku močového měchýře (4). V české literatuře se spíše uvádí rozlišení ligament pubovesicale a svalových vláken jako musculus pubovesicale (12), kde svalová vlákna vytvářejí symetrickou smyčku kolem zadní strany krčku a jsou připojená i k přední ploše krčku (2). Ligamenta byla identifikována magnetickou rezonancí a mohou napomáhat při otevření krčku močového měchýře během mikce (20). Právě pozice a mobilita krčku močového měchýře ovlivňuje nejen zadržení, ale také zahájení močení. Ligamenta aktivně otvírají krček močového měchýře na počátku močení (4). Svalové snopce ligament (musculus) pubovesicalia se podílejí na aktivním mimovolním otevření a uzavření ostia urethrae internum. Při otvírání pomáhají otvírat vnitřní část snopců, které neobemykají, ale táhnou přední stěnu krčku močového měchýře dopředu a zadní stěnu dozadu (2). Při uzavření působí svými snopci táhnoucími za odstup urethry (2), napětí ligament pubovesicale je důležité pro mechanismus zalomení uzávěru krčku močového měchýře (18).

BIOMECHANIKA MOČOVÉHO MĚCHÝŘE

Jak jsme psali úvodem, vnitřní orgány nejsou ve své pozici zcela rigidní. Za prvé ke změně pozice močového měchýře nastává při jeho fyziologické funkci, což je jímací a  vypuzovací funkce (fáze), při níž se mění jeho velikost, poloha a vztahy k okolním orgánům v závislosti na množství tekutiny, kterou obsahuje. Dále je pohyb měchýře v pánvi daný a limitovaný, tím jak prostřednictvím peritonea nebo aponeuróz sousedí s tenkým střevem, rektem a u žen dělohou (1). Tím se navzájem ovlivňuje se sousedícími orgány (obr. 2). Například se jeho poloha mění v závislosti na stavu konečníku, kterým bývá tlačen směrem nahoru a dopředu, když je roztažený (naplněný) bez rozdílu je-li měchýř prázdný nebo naplněný (8). Dýchání ovlivňuje pohyb měchýře, tím jak je pánevní dno protihráčem bránice a ta pohybuje měchýřem synchronně s křížovou kostí při nádechu dozadu a nahoru, při výdechu naopak dopředu a dolů (1). Tento pohyb je ovlivněn náplní měchýře. Pokud je naplněný, dochází k omezení až vymizení tohoto pohybu (10). Ovlivňovat pohyb může shora tenké střevo nebo dokonce žaludek, které ho tlačí dolů. U žen děloha může tlačit močový měchýř dolů a dopředu, nebo jej táhnout dozadu podle své polohy a napětí svých okolních vazů. Zepředu zvýšené napětí (retrakce) ligamenta pubovesicale zabrání expanzi plnícího se močového měchýře směrem nahoru a automaticky jej tlačí dolů směrem k perineu (1). Pohyby močového měchýře byly některými autory objektivizovány pomocí vyšetřovacích metod. Yang a Kruyt při funkční magnetické rezonanci popsali pohyb močového měchýře, vagíny a konečníku ve vztahu k pubococcygeální a symfyzosakrální linii (9). Byly popsány pohyby krčku močového měchýře a měchýře při kontrakci svalů pánevního dna a  zvýšení abdominálního tlaku pomocí aktivity břišních svalů (13). Také byl studií prokázán pohyb pánevního dna a jeho vliv na pohyb krčku močového měchýře pomocí transabdominálního a  transperineálního ultrazvuku (22).

Na podkladě předešlých poznatků je zřejmé, že veškeré pohyby uskutečněné močovým měchýřem při volní aktivitě, respiračních pohybech a změně intraabdominálního tlaku se  přenášejí na závěsná ligamenta tohoto orgánu. Ligamenta pubovesicalia jsou jeho nejvýraznějšími stabilizátory, zvláště v rovině horizontální. Na druhou stranu tato ligamenta limitují pohyblivost močového měchýře. Do oblasti ligamenta se také promítá napětí z umbilikovezikální aponeurózy vzhledem k tomu, že v dolní části splývá s ligamenty pubovesilia.

INERVACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE

Řízení mikce na míšní úrovni je cestou pánevních plexů. Tyto plexy sestávají z  parasympatické, sympatické, somatické a aferentní inervace. Parasympatická inervace je zajišťována parasympatickými vlákny z míšních segmentů S₂-S₄ (Budgeovo centrum). Parasympatikus se uplatňuje při vypuzovací fázi, kdy zajišťuje kontrakci detrusoru a relaxaci uretry. Sympatická inervace jde z míšních segmentů Th₁₀- L₂. Má zvláště inhibiční funkci a zajišťuje jímací funkci měchýře (relaxaci měchýře a kontrakci uretrálního sfinkterového mechanismu). Somatická vlákna vycházejí z motoneuronů míšních segmentů S₂-S₄(Onufovo jádro) a cestou nervus pudendalis internus přes pánevní plexus ke svalům pánevního dna a zevnímu svěrači uretry. Aferentní inervace z volných zakončení axonů ve stěně měchýře může odpovídat na mechanické, tepelné nebo bolestivé podněty (14).

Cíl práce

V praxi jsme se setkávali s tím, že po ošetření ligamenta dochází ke statisticky výraznému zmenšení bolestí v pohybovém aparátu (21), ale také pacienti udávali zlepšení problémů s mikcí. Vzhledem k uvedeným anatomickým, biomechanickým a  neurofyziologickým vztahům ligament pubovesicalia a močového měchýře nás zajímalo, jestli existuje statistická souvislost mezi zvýšením napětí ligamenta a zvýšenou frekvencí mikce. Cílem práce je  objektivizovat závislost přítomnosti pozitivního vzorce při zvýšeném napětí ligamenta pubovesicale na zvětšení frekvenci mikce. V práci jsme ověřovali dva předpoklady. Za prvé jsme předpokládali, že u probandů s pozitivním vzorcem bude statisticky vyšší frekvence mikce. Druhým předpokladem bylo to, že po manuálním ošetření ligamenta pubovesicale dojde ke zmenšení frekvence mikce u probandů s pozitivním vzorcem.

Metodika

Do pilotní studie bylo zařazeno 60 vybraných probandů s různými diagnózami. Celkem bylo vyšetřeno 122 pacientů. Záměrný výběr se uskutečnil po vyšetření každého nově příchozího pacienta. Byly vyhledávány tři parametry, které se musely u pacienta vyskytnout současně (pozitivní vzorec funkčních poruch). Těmito parametry byly: fixovaná nutace pánve, pozitivní příznak spine sign na straně fixované nutace pánve, sakroiliakální posun na straně kontralaterální.

V první fázi jsme vytvořili i skupinu 60 probandů bez pozitivního vzorce. U obou skupin jsme se dotazovali na frekvenci mikce (během dne a noci) a potíže s močovým měchýřem (inkontinenci, záněty). V druhé fázi jsme probandy s pozitivním vzorcem rozdělili do tří skupin po 20 (skupina A, B, C). Skupina A – u probandů bylo prováděno manuální ošetření ligamenta pubovesicale. Skupina B – u probandů byla prováděna manuální terapie v segmentech pohybového aparátu odpovídajících neurofyziologickým zřetězením s močovým měchýřem a fixované nutací pánve. Skupina C – u probandů nebylo prováděno manuální ošetření ligamenta pubovesicale nebo manuální terapie v segmentech pohybového aparátu odpovídající neurofyziologickým zřetězením s močovým měchýřem a fixované nutací pánve. Do skupiny C jsme zařazovali probandy, jejichž diagnózy s terapií tedy neměly vztah k těmto zřetězením. Šlo o probandy s úrazy a operacemi na rukou, totální endoprotézy kolena a podobně. Ihned poté následovalo u skupiny A manuální ošetření ligamenta pubovesicale. Při  další návštěvě bylo u probandů vykonáno kontrolní vyšetření pozitivity vzorce. V případě pozitivního nálezu bylo opakováno manuální ošetření ligamenta pubovesicale. U skupiny B byla po vstupním vyšetření prováděna probandům manuální terapie (mobilizace thorakolumbálního přechodu, hlavových kloubů, tarzálních kůstek, hlavičky fibuly, terapie trigger pointů) dle konkrétního nálezu dysfunkce. Kontrolní vyšetření (dotazování) bylo uskutečněno u skupiny A za týden po posledním ošetření ligamenta (negativním vzorci), u skupiny B a C za dva týdny od vstupního vyšetření.

Ke statistickému vyhodnocené jsme použili statistický program MedCalc (t-test, McNemarův test). Stanovená hladina významnosti byla α = 0,05.

Metoda

Vyšetření frekvence mikce během dne a noci

U vyšetření frekvence mikce jsme se probandů dotazovali na počet mikcí během dne, to znamenalo od doby probuzení, kdy vstanou z postele, až do doby poslední mikce před spánkem. Při frekvenci mikce během noci se započítávalo, pokud pacient byl nutkáním na mikci probuzen a musel se jít vymočit (16). Vyšší frekvence než 7 mikcí za den je označováno jako polakisurie (14). Nykturií nazýváme dle Mezinárodní společnosti pro kontinenci jako potřebu, kdy je pacient během spánku jednou nebo vícekrát nucen na močení, kterému musí vyhovět (6).

Vyšetření potíží s močovým měchýřem

Při dotazování na potíže s močovým měchýřem nás zajímaly potíže s inkontinencí a se záněty močového měchýře. U zánětů jsme nerozlišovali, zda jde o potíže akutní nebo chronické. U inkontinence jsme nerozlišovali, jestli již byla řešena operativně nebo nikoliv, pouze nás zajímala její přítomnost.

Manuální ošetření ligamenta pubovesicale.

Technika manuálního ošetření ligamenta pubovesicale pochází z metody zvané viscerální manipulace. Manuální ošetření ligamenta následuje po vyšetření jeho napětí a  možných vzniklých restrikcí v jeho protažitelnosti. Jde o fasciální techniku, kdy při terapii uvolňujeme vzniklé restrikce a obnovujeme ztracenou elasticitu ligamenta. Poloha pacienta je vleže na zádech s mírně podloženým kolenem na straně vyšetřovaného/ošetřovaného ligamenta pubovesicale. Ruce terapeuta jsou uloženy na sobě (dominantní ruka je dole). Přiložíme je nad pubickou kost prostředníčky laterálně (zhruba na jeden prst) od střední osy těla, podle strany, kterou chceme vyšetřit/ošetřit (obr. 3). Poté začneme prostředníčky pomalu a jemně tlačit posteriorně k sakru a inferiorně k chodidlům až podklouzneme pod pubickou kost. Jakmile se tam dostaneme, pokračujeme v napínání ligamenta pubovesicale v jeho anatomickém průběhu, tedy diagonálně (lateromediálně) posteriorně – mediálně. Při  vyšetření sledujeme výskyt restrikcí v průběhu napínání. Pokud narazíme na restrikci, provedeme ošetření ligamenta tím, že dosáhneme bariéry, ve které chvíli počkáme. Následuje uvolnění tlaku a opět se vracíme do bariéry. Při každém takovém pohybu se snažíme získat prostor inferiorně. Pokračujeme tímto způsobem až do odstranění restrikce s obnovením elasticity ligamenta (3).

VÝSLEDKY

Prvním naším předpokladem byla téze, že u skupiny probandů s pozitivním vzorcem (skupina I) bude statisticky vyšší frekvence mikce než u skupiny probandů bez pozitivního vzorce (skupina II). Skupina I měla průměrný věk 49,91 roků. Ve skupině bylo 14 (23 %) mužů, 46 (77 %) žen. Průměrná frekvence mikce byla přes den 7,12 a v noci 1,02. Skupina II měla průměrný věk 50,9 roků. Ve skupině bylo 24 (40 %) mužů, 36 (60 %) žen. U  této skupiny byla frekvence mikce přes den 5,79 a v noci 1,19. Nejdříve jsme testovali frekvenci mikce během dne. Výsledkem je dosažená hladina významnosti 0,013, tedy nižší než zvolená hladina významnosti (p<0,05). Poté jsme testovali frekvenci mikce v noci, kde  dosažená hladina významnosti byla 0,41 (p>0,05). To znamená, že se potvrdil náš předpoklad o statisticky významně vyšší frekvenci mikce během dne u probandů s pozitivním vzorcem funkčních poruch. U srovnání noční frekvence mikce tento předpoklad neplatí, není zde statistická významnost. Zajímalo nás také, je-li rozdíl mezi skupinami v počtu probandů, kteří mají polakisurii a nykturii. Ve skupině s pozitivním vzorcem bylo 23 probandů s polakisurií, 19 s nykturií, s kombinací obou 9. Ve skupině s negativním vzorcem bylo 11 probandů s polakisurií, 13 s nykturií, s kombinací obou 5. Statisticky vyjádřeno to znamená, že mezi skupinami je výrazná statistická významnost u polakisurie (p= 0,0075) a není statistická významnost mezi skupinami u nykturie a kombinací obou (p=0,26; resp. 0,58). Nakonec jsme u skupin testovali výskyt potíží s močovým měchýřem. U skupiny I to bylo 25 (41,7 %), u skupiny II 17 (28,3 %) probandů. Výsledná hladina významnosti je p= 0,168 (tab. 1).

Druhým naším předpokladem bylo, že u skupiny probandů, kterým bylo provedeno manuální ošetření ligamenta pubovesicale, dojde ke statisticky významnému zmenšení frekvence mikce. Tento předpoklad jsme porovnali i s kontrolními skupinami probandů. Testování jsme rozdělili opět na dvě část, a to nejdříve na testování frekvence mikce během dne a potom na testování frekvence mikce během noci. První jsme testovali skupinu A, kde jsme provedli u 12 probandů jedno ošetření ligamenta a u 8 probandů i druhé ošetření ligamenta pro opakovaný nález pozitivity vzorce po kontrolním vyšetření. Při vstupním vyšetření byla průměrná frekvence mikce během dne 8,1, minimální 3, maximální 15. Po  ukončení terapie byla průměrná frekvence mikce 5,25, minimální 3, maximální 10. Výsledná dosažená hladina významnosti byla p = 0,00034 (p<0,05). U frekvence mikce v noci byl při vstupním vyšetření průměr 1,05, minimální 0, maximální 5. Po ukončení terapie byla průměrná frekvence mikce 0,5, minimální 0, maximální 2. Dosažená hladina významnosti byla p= 0,012 (p<0,05). Dle výsledků existuje výrazná statistická významnost manuálního ošetření ligamenta pubovesicale na změnu frekvence mikce, tedy náš předpoklad se naplnil. Zároveň jsme sledovali, bude-li tento vztah platit zvláště u probandů s polakisurií a  nykturií. Před ošetřením ligamenta bylo ve skupině 11 probandů s polakisurií a 5 s nykturíí. Po ošetření bylo shodně po 3 s polakisurií a nykturií. Statisticky vyjádřeno byla u polakisurie dosažená hodnota p=0,0078 (p<0,05) a nykturie 0,5 (p>0,05). Z čehož plyne, že ošetření ligamenta je výrazně signifikantní při ovlivnění polakisurie, ale ne u nykturie.

V návaznosti na statistické šetření u skupiny A jsme jako další otestovali kontrolní skupiny B a C, abychom osvětlili, je-li průkazný statistický rozdíl ovlivnění frekvence mikce mezi manuálním ošetřením ligamenta pubovesicale, manuální terapií segmentů pohybového aparátu neurofyziologicky zřetězených s močovým měchýřem a ponecháním bez terapie.

U skupiny B (manuální terapie) byla při vstupním vyšetření frekvence mikce během dne průměrně 7,2, minimální 4 a maximální 15. Při kontrolním vyšetření hodnoty frekvence mikce dosahovaly průměru 7,05, minimální 4 a maximální 15. Dosažená hladina významnosti p=0,53 (p>0,05). Noční frekvence mikce byla průměrně při vstupním vyšetření 0,9, minimální 0, maximální 2 a při kontrolním vyšetření byla průměrně 0,75, minimální 0, maximální 2. Výsledná dosažená hladina významnosti p= 0,083 (p>0,05). Počet probandů před terapií s polakisurií byl 7, po terapii 5, p = 0,5 (p>0,05). S nykturií byl počet probandů před i po terapii shodný a to 7 (p>0,05). U této skupiny probandů nemá provedená manuální terapie statistickou významnost na změnu frekvence mikce.

Jako poslední jsme otestovali skupinu C, kde byla při vstupní vyšetření průměrná frekvence mikce 6,05, minimální 3, maximální 14. Při kontrolním vyšetření byla průměrná frekvence 6,35, minimální 3, maximální 20. Dosažená hladina významnosti p = 0,59 (p>0,05). U noční frekvence mikce byly hodnoty shodné u vstupního i kontrolního vyšetření. Průměrná mikce byla 1,1, minimální 0, maximální 4. Dosažená hladina významnosti p = 1,0 (p>0,05). Také u polakisurie a nykturie byl počet probandů při vyšetřeních beze změny. Počet probandů s polakisurií byl 6 a nykturií 7. U obou proměnných dosažená hladina p>0,05 (tab. 2).

Pokud tedy závěrem srovnáme výsledky skupin podle dosažených hladin významnosti, kdy  u skupiny A jsou u statistického testování dosažené hladiny významnosti (mimo ovlivnění nykturie) nižší než zvolená hladina významnosti α=0,05, je zřejmé, že vliv manuálního ošetření ligamenta pubovesicale na snížení frekvence mikce není náhodný a má  statistickou významnost (tab. 3).

DISKUSE

Vliv onemocnění vnitřních orgánů, ať už strukturálních nebo funkčních na bolesti v pohybovém aparátu, je v odborné literatuře popisován delší dobu. Stále trochu opomíjený ale zůstává vliv poruch elasticity závěsných aparátů vnitřních orgánů na vznik funkčních onemocnění těchto orgánů. S námi popsaným vzorcem funkčních zřetězení v pohybovém aparátu pracujeme v naší praxi již několik let. Ale až při zpracování této studie jsme si na základě vyhodnocených dat uvědomili s překvapením, jak je výskyt tohoto vzorce častý. Pro výběr 60 probandů s tímto pozitivním vzorcem bylo vyšetřeno 122 nově přijatých pacientů k léčbě na pracovišti fyzioterapeuta. To znamená, že výskyt tohoto pozitivního vzorce je 49 %. Tedy zjednodušeně, že každý druhý pacient nastupující k léčbě bez rozdílu s jakou diagnózou přichází, má pozitivní vzorec funkčních zřetězení při zvýšeném napětí v ligamentu pubovesicale, de facto pozitivní viscerální vzorec pro močový měchýř. Není bez zajímavosti, že čistou fixovanou nutaci pánve bez kombinace dalších znaků pozitivního vzorce jsme našli pouze u 5 pacientů z celkových 122, což znamená pouze u 4 % pacientů.

I když se nám srovnáním výskytu potíží s močovým měchýřem mezi skupinou probandů s pozitivním a negativním vzorcem nepodařilo prokázat statisticky významný rozdíl, může relevantnost výskytu zkreslovat takzvaná asymptomatická bakteriurie, což je výskyt bakterií v moči bez klinické symptomatologie, zjistitelný až odběry (5). Tento výskyt je například u žen starších 65 let až 40% (15). Jak uvádí Kawaciuk (14), dochází při akutním zánětu nebo edematózních změnách sliznice ke změně viskoelastických vlastností stěn měchýře. Takže i při asymptomatické bakteriurii dochází ke změně compliance močového měchýře. Vzhledem k přímé propojenosti svaloviny močového měchýře a ligamenta pubovesicale dochází ke změně viskoelastických vlastností ligamenta, kde se objevují restrikce. V místě restrikce dochází k modifikaci viskoelastických vlastností se změnami fasciální struktury s objevením se pruhů a indurací (zatvrdnutí tkáně zmnožením vaziva). Narušují se zde výměnné procesy, jsou zde permanentně přítomny tenze, které vedou k circulus vitiosus degenerativního jevu. Tkáň (ligamentum) není sama schopná toto překonat a je potřebná intervence zvenčí k obnovení normálních fyziologických funkcí (17). Použitím přímé techniky při manuálním ošetření pevnou tkáň ligamenta ještě trochu napneme, čímž dojde k  aktivaci receptorů ve tkáni, které vedou k uvolnění (10).

Také je nutné uvést, že zcela přesně nevíme, proč nacházíme zvýšené napětí v ligamentu pubovesicale pouze jednostranně. Pouze se domníváme, že na jednostranný výskyt má vliv přítomnost ložiska infektu, nebo přechod infektu z okolních anatomických struktur na jedné straně močového měchýře.

Z naší klinické praxe máme zkušenost s tím, že pokud viscerální vzorec pro močový měchýř (vzorec funkčních poruch u zvýšeného napětí ligamenta pubovesicale) opakovaně recidivuje a  pacient je odeslán k lékaři na vyšetření moče, tak ve většině případů je zjištěn nález v moči. Tento argument nemáme zatím zpracovaný a potvrzený statisticky.

Po uvolnění ligamenta pubovesicale dochází k vymizení fixované nutace, což značí, že porucha v elasticitě ligamenta způsobuje inkoordinaci svaloviny pánevního dna. To se děje pomocí dvou cest. Jedna je přímou mechanickou cestou. Část musculus levator, ani takzvaný musculus pubococcygeus, začíná od přední poloviny arcus tendineus a periostu zadní plochy stydké kosti (20). Z této oblasti se upíná také ligamentum pubovesicale. Takže lze předpokládat, že při restrikci ve zmíněném ligamentu dojde i ke zvýšení napětí musculus pubococcygeus a přenosu sil na kostrč a kost křížovou, a tím k destabilizování kosti křížové mezi kyčelními kostmi. Mechanicky může ovlivnit zvýšené napětí musculus levator, také omezení nebo ztráta skluzného pohybu močového měchýře po musculus levator (po jeho anteromediální části). Druhá cesta je nervově – reflexní. Při jakékoliv iritaci z oblasti močového měchýře a ligamenta pubovesicale dojde pomocí senzitivních vláken parasympatiku k podráždění segmentů S2–4 a zpětně z těchto segmentů k iritaci svalů pánevního dna, které mají inervaci ze segmentů S3–4. Dále se domníváme, že ligamentová složka, jako vývojově starší struktura, je nadřazenější u funkčních poruch nad složkou svalovou. „První kolagenní vlákna lze prokázat u zárodku v 6. – 7. týdnu vývoje. Jde o kolagen I. typu“ (7). Vznik svalu jako orgánu začíná procesem fascikulace (septace) mezi 6. – 8. týdnem a dokončuje se v průběhu 30. týdne (7). Podle Skalky je inkoordinace svaloviny pánevního dna ovlivnitelnou příčinou močové inkontinence, která je řešitelná léčebnou rehabilitací (19). Sám autor metody viscerální terapie uvádí, že terapie ligamenta pubovesicale je zvláště účinná u inkontinence (1). My jsme poukázali, že je možné změnit funkci svalů pánevního dna a svěračů močové trubice pomocí jednoduchého manuálního ošetření ligamenta pubovesicale, a tím docílit snížení frekvence mikce. Což nám nabízí a hlavně našim pacientům, kteří mají zvýšené napětí svalů pánevního dna (kostrčový syndrom, funkční sterilitu, inkontinenci) při znalosti viscerálního vzorce pro močový měchýř a znalosti ošetření ligamenta pubovesicale možnost použití daleko elegantnější a méně stresující diagnostiky a terapie než je vyšetření/ošetření per rectum.

ZÁVĚR

Zvýšená frekvence mikce (polakisurie a nykturie) může být přítomna při některých onemocněních (uroinfekce, diabetes, zbytnění prostaty, atd.), užívání léků (hormony, nesteroidní antirevmatika), nebo při emoční labilitě (úzkostí) a stresu. Ale může být i funkční poruchou na podkladě změněné elasticity ligament pubovesicale, jak  jsme poukázali v naší práci. Řešení zvýšené frekvence mikce, která patří mezi jímací potíže, je důležitá tím, že zvýšená frekvence mikce není jenom zdravotní obtíží, ale může vytvářet i určitý sociální problém se změnou kvality života.

Adresa ke korespondenci:

Mgr. Lubomír Štolc

Rehabilitace ŠL

Libina 534

788 05 Libina

e-mail: stolc-fyzio@seznam.cz