Benefity a úskalí kombinované terapie

Článek shrnuje současné poznatky o aplikaci kombinované terapie (KT). Popisuje neurofyziologické aspekty a aplikační parametry této metody fyzikální terapie. Aby byla KT efektivní a správně indikovaná, je nutno se řídit etiopatogenezou reflexních změn a významem jejich ochranné funkce. Autoři uvádějí nejčastější typy reflexních změn, jejich lokalizace vhodné pro ošetření KT a dále přínosy, ale i úskalí, této metody, které je třeba při její indikaci vzít v potaz.

Klíčová slova:
kombinovaná terapie, reflexní změny, trigger point, ultrazvuk

ÚVOD

Pojem KT zavedl do fyzikální terapie Poděbradský jako označení simultánní aplikace ultrazvuku a nízkofrekvenční elektroterapie, kde malá ultrazvuková hlavice funguje současně jako emitor podélného mechanického vlnění a mobilní diferentní elektroda pro elektroterapii. KT je považována za nejúčinnější metodu pro vyhledávání a odstraňování reflexních změn ve svalech, kůži, podkoží a fasciích. Umožňuje také objektivizaci a škálování - kvantifikaci těchto reflexních změn v rámci komplexní terapie. Výrazný specifický myorelaxační účinek, označovaný také jako „triggerlytický“, je dán ovlivněním obou složek reflexních změn myofibril, tedy schopností relaxace myofibril a disperze ve vazivovém stromatu svalových snopců. Samotný ultrazvuk ovlivňuje jak kvalitu vazivové části svalu (3, 6), tak i excitabilitu nervového aparátu svalu. Izolovaná elektroterapie (např. vysokovoltážní terapie, ultraelektrostimulace) prostřednictvím postfacilitačního útlumu a především mechanismů adaptace působí na kontraktilní elementy svalu a jeho nervové struktury. Při elektrickém podráždění dochází ke kontrakci nejdráždivějších vláken svalu a mikromasáž ultrazvukem působí disperzně, přičemž vyvolaný pohyb rovněž mění reologické vlastnosti amorfní mezibuněčné hmoty.

REFLEXNÍ ZMĚNY V MYOFIBRILÁCH

Reflexní změny (RZ) jsou nejčastějším projevem funkčních změn (pohybového systému) nebo funkční nadstavby původně strukturálních poruch. Obecně se jedná o změny tonu měkkých tkání, způsobené lokální změnou tixotropie amorfní mezibuněčné hmoty vaziva, většinou realizované sympatickou inervací. Vzhledem ke schématu etáží řízení je dobré si uvědomit, že RZ vznikají až pod spinální etáží.

Vnitřní inkoordinace

Vnitřní inkoordinace spolu s poruchami uvolňování acetylcholinu v myofibrilách je předstupněm všech RZ v myofibrilách (8). Na etáži svalově-fasciové dochází k tomu, že několik motorických jednotek se vymkne procesu relaxace. Jedná se o tak malé množství, že tento proces nelze diagnostikovat palpačně, elektrofyziologickým vyšetřením, ani pozorovatelnou změnou funkce svalu. Přesto dochází k minimálnímu, ale trvalému tahu za úpon (i ve spánku). Tento tah zpětně vede k dalším klinickým obrazům – k lokálnímu dráždění v místě úponu, vyplavení biogenních aminů, histaminu, P-substance a dalších, což způsobuje nocicepci a následně vyvolává bolest (7). Současně dochází ke zvýšenému firingu Golgiho tělísek, který mechanismem autogenní inhibice působí útlum okolních vláken. Myofibrily jsou v trvalé submaximální kontrakci, neschopné relaxace, prokazatelně na EMG záznamu. Pokud nedojde k uplatnění autoreparačních mechanismů, vnitřní inkoordinace se vyvíjí dále v další formy RZ.

Taut band

Pokud jsou myofibrily v trvalé kontrakci, tak endomysium gelifikuje z důvodu absence frikčních i tahových sil kontrakce a dekontrakce. Toto se projeví omezením kluznosti a přenosem na sousední vmezeřené vazivo, které také gelifikuje, a tím se do RZ přidávají další myofibrily. Porucha relaxace postihuje následkem této generalizace endomysium celého svalového snopce, a ten je pak hmatný jako tužší proužek v jinak relaxovaném svalu. Zvýšení dráždivosti tohoto proužku lze pozorovat:

• při aktivní kontrakci – což je důvodem, proč je v terapii nutno použít minimální sílu, aby došlo k aktivaci pouze nejdráždivějších vláken;
• při taktilním podráždění – při přebrnknutí dochází k záškubu – twitch response;
• při elektrické stimulaci – pokud se dostatečně jemně zvyšuje intenzita proudu, který vyvolává kontrakce, jako první reagují svalová vlákna zavzatá do RZ.

Popsaných změn dráždivosti využíváme jak při diagnostice, tak i terapii.

Tyto vlastnosti odlišují RZ od lokálních kontraktur, které jsou způsobeny fibroblastickou přestavbou původně kontraktilních elementů, i když při palpaci se jeví podobně.

Travellová a Simons (7) vysvětlují rozdíl mezi taut band a RZ sférického tvaru momentální délkou palpovaného svalu, přičemž při protažení se RZ jeví jako proužek – taut band, při palpaci v pasivním zkrácení jako tender point nebo trigger point. Kolář (4) popisuje palpaci TrP v tuhém svalovém snopečku – taut band. Gerwin a spol. (1) popisují taut band jako primární abnormalitu pro vývoj TrP.

Tender point

Původně protáhlý vřetenovitý tvar se mění na víceméně sférický z důvodu nesprávného mechanismu autoreparace. Součástí autoreparace je aktivní protažení RZ, které dnes civilizovaný člověk nerespektuje a drží sval spíš v pasivním zkrácení, protože pokud jej protáhne, vyvolá bolest. Pokud jsou snopce v trvalé kontrakci, pak se vzhledem k pasivnímu zkrácení svalu přetransformují do sférického tvaru tender pointu.

Zvýšená dráždivost je stejná jako u taut band a může být zdrojem lokální bolesti:

• při aktivní kontrakci,
• při pasivním protažení.

Trigger point

Je v podstatě tender point nebo taut band v přesně definované části svalu, typický tím, že má zónu referenční bolesti (ZRB), místo, kde se typicky objevuje bolest a která může být vzdálená od místa RZ.

Na rozdíl od tender pointu se zde již objevuje i klidová bolest v místě RZ i v ZRB (tzv. aktivní trigger point) se zesílením při pasivním protažení a aktivní kontrakci (i izometrické). ZRB je často v místě RZ nebo úponu. Trigger pointy se dále škálují dle různých kritérií (aktivní, latentní, satelitní, sdružený…).

PARAMETRY KT

Nízkofrekvenčním proudem jsou primárně drážděny myofibrily RZ, které jsou ve svalu nejdráždivější a tedy prahově motorická „intenzita“ často předchází intenzitu prahově senzitivní. Tyto odlišnosti jsou výraznější v blízkém ultrazvukovém poli, kdy prahově motorická "intenzita" RZ může být o 5-15 V nižší, než mají okolní (relaxovaná) svalová vlákna (6).

Dle Urbana - Pro povrchové svaly a detekci hyperalgických zón používáme parametry KT:

UZ: f = 3 MHz, ERA 1 cm², 0,5 W/cm², pro diagnostiku kontinuálně (v dynamickém aplikačním režimu, PIP 1:1), pro terapii pulzně s PIP 1:2 či 1:4 u akutních RZ (v semistatickém aplikačním režimu) + TENS kont., f = 100 Hz, šířka impulzu 0,1 ms, tvar impulzu optimálně asymetricky bifázický, indiferentní elektroda minimálně 50 cm² transregionálně, nelze-li realizovat transregionální uložení, pak koplanárně. Intenzita elektroterapie v režimu konstantního napětí (CV) je podprahově motorická mimo RZ a právě prahově motorická v místě trigger pointu.

Pro hluboké svaly používáme parametry KT:

UZ: f = 1 MHz, ERA 1 cm², 0,8 W/cm², pro diagnostiku kontinuálně (v dynamickém aplikačním režimu, PIP 1:1), pro terapii pulzně s PIP 1:2 + středofrekvenční amlitudově modulovaný proud („bipolární interference“), nosná frekvence minimálně 4 kHz, AMP 100 Hz, spectrum 0 Hz, indiferentní elektroda minimálně 100 cm² kontralaterálně. Intenzita elektroterapie v režimu CV je podprahově motorická mimo RZ a prahově či nadprahově motorická v místě trigger pointu.

Při diagnostice je uplatněn dynamický režim a potřebný „agresivnější“ ultrazvuk, než při terapii v semistatickém režimu. Navíc řada UZ přístrojů již neumožňuje měnit PIP ultrazvuku za chodu terapie (Urban).

Dle Poděbradského - rozdíl pouze v parametrech ultrazvuku, elektroterapie stejná.

Pro povrchové svaly a detekci povrchových hyperalgických zón:

UZ: f = 3 MHz, ERA 1 cm² , 0,5 W/cm², pro diagnostiku PIP 1:4, pro terapii PIP 1:2 až 1:1, semistatická aplikace.

Pro hluboké svaly:

UZ: f = 1 MHz, ERA 1 cm² , 0,5 W/ cm², pro diagnostiku PIP 1:4, pro terapii PIP 1:2 až 1:1, semistatická aplikace.

Při vyhledávání trigger pointů kontinuálním ultrazvukem je terapeutický efekt tak velký, že každá aplikace, byť s diagnostickou vizí je již terapií a v konečném důsledku nemusíme RZ ani detekovat, tím méně kvantifikovat (Poděbradský).

NEJČASTĚJŠÍ LOKALIZACE RZ PRO EFEKTIVNÍ VYUŽITÍ KT

V některých svalech je pro zkušeného fyzioterapeuta výhodnější ošetřit RZ manuálními technikami (např. postizometrickou relaxací nebo presurou). Na druhou stranu jsou RZ, které těmito technikami ošetřit prakticky nelze, a situace, kdy nacházíme větší množství RZ blízko sebe (např. kolem lopatky), kdy je KT metodou volby.

Trigger pointy, vhodné pro ošetření metodou KT jsou v následujících lokalizacích a svalech:

• m. gluteus medius
• m. gluteus minimus
• m. quadratus lumb
• m. qudriceps femoris - vastus lateralis et medialis
• m. piriformis
• m. triceps surrae
• m. adductor hallucis
• m. abductor hallucis
• m. quadratus plantae
• m. flexor digitorum longus
• m. flexor hallucis longus
• periskapulární svaly
• větší množství RZ v horních fixátorech lopatek
• m. deltoideus
• m. triceps brachii
• flexory a extenzory ruky a prstů při entezopatiích
• břišní svaly, kromě m. transversus abdominis
• m. pectineus
• m. sartorius

Je nutno zmínit, že kontraindikovány jsou techniky transthorakáního uložení elektrod. Mezi svaly, které nelze kombinovanou terapií ošetřit, řadíme především skalenovou svalovou skupinu. Vedle svalů lze ošetřovat i RZ ve fasciích a kůži (hyperalgetické kožní zóny). Pro jejich ošetření používáme parametry jako pro povrchové svaly, jen ERA UZ hlavice pro ošetření HAZ je 4 cm² a vyšší.

DISKUSE

Pro efektivní aplikaci KT jsou nezbytné následující předpoklady. Znalost topografické anatomie a třídimenzionální lokalizace trigger pointů, která je dostupná prakticky pouze z publikací Travellové a Simonse (7). Znalost problematiky funkčních poruch pohybového systému. RZ ve svalu je důsledkem poruchy v příslušném segmentu a její odstranění bez vyhledání a ošetření klíčové oblasti vzniku funkční poruchy má jen krátkodobý efekt. Ztrátou informační a ochranné funkce bolesti je možno pacienta i poškodit. Ve srovnání s postizometrickou relaxací zde odpadá aktivní účast pacienta. Nutnost aktivně relaxovat je pro řadu pacientů v současné době obtížná. Co do účinnosti srovnatelná metoda Stretch and spray naráží na zápach používaných sprayů a jejich dostupnost.

V praxi je při aplikaci KT častou chybou nerozlišování mezi nadprahově motorickou intenzitou a „právě prahově“ motorickou intenzitou. Při ošetřování RZ pomocí KT je třeba používat „právě prahově“ motorickou intenzitu. V praxi je obvykle nejdříve RZ podrážděna nadprahově motorickou intenzitou a touto intenzitou je poté provedeno i ošetření. Správný postup je ten, že po vyvolání motorického záškubu je intenzita elektroterapie snížena na intenzitu podprahově motorickou a znovu zvyšována na intenzitu „prahově“ motorickou, až se objeví první záškub. Pokud se používá k terapii příliš vysoká intenzita, je možné najít „neodstranitelný trigger point“, což je motorický bod svalu, který je ve zdravém svalu nejdráždivější. Pro správně provedenou KT je doba ošetření jedné RZ 1-2 minuty a zcela výjimečně je nutno tuto terapii opakovat v jednom sezení na stejnou RZ. Při správně cílené fyzioterapii zaměřené na klíčovou oblast se počet RZ ve svalu mezi jednotlivými sezeními snižuje. Počet opakování na jednu RZ v rámci krátkodobého rehabilitačního plánu maximálně 3x na jednu RZ. Pokud palpačním vyšetřením nejsou RZ ve svalu zjištěny, není aplikace KT indikována. Jestliže je KT aplikována při absenci RZ, vede neustálé zvyšování intenzity proudu nakonec k motorické odpovědi zdravých svalových vláken. Tato vlákna jsou přetěžována a může dojít ke vzniku primárních RZ.

Další chybou je, v rámci šetření času, použití ultrazvuku pro terapii s PIP 1:4 a nikoliv 1:2 či 1:1. Tímto nedojde k plnému uplatnění disperzního účinku UZ.

ZÁVĚR

Přestože je KT známá v české literatuře již od roku 1996, není v terapii příliš rozšířená a správně aplikována. KT je velmi efektivním nástrojem v komplexní léčbě funkčních poruch pohybového systému a při funkční nadstavbě u poruch strukturálních. Pozitivní efekt pro ošetření reflexních změn metodami fyzikální terapie uvádí také Honová a Staňa (2) a Macháčková a spol. (5). Nesrovnatelný přínos kombinované terapie je pouze při správné indikaci a provádění, k čemuž mají přispět i informace v tomto článku.

Adresa ke korespondenci:

PhDr. Radana Poděbradská, Ph.D.

REHEX-EDU, v.o.s.

Rehabilitace Lipová-lázně

Horní Lipová 254

790 63 Lipová-lázně

e-mail: rehex@rehex-edu.cz