Ovplyvnenie cievnej mozgovej príhody proprioceptívnou nervosvalovou facilitáciou

Overview

Vo vyspelých krajinách mozgová príhoda je najčastejšou príčinou úmrtia hneď po kardiovaskulárnych a nádorových ochoreniach. Ročná incidencia síce stúpa s pribúdajúcim vekom, ale v posledných rokoch má toto ochorenie stúpajúcu tendenciu a postih u čoraz mladších ročníkoch. Cieľom príspevku je poukázať na dôležitosť skorej realizácie facilitačných techník a metód pre zlepšenie sebestačnosti a nezávislosti od druhej osoby a porovnanie dvoch metód.

Prieskumu sa zúčastnilo 10 pacientov s diagnózou CMP s priemerným vekom 71 rokov, ktorí boli rozdelení do dvoch skupín po 5 pacientov. V rámci kinezioterapie sme hneď od začiatku po dobu ôsmych týždňov v každý pracovný deň využívali u jednej skupiny Bobath koncept a u druhej skupiny Kabatovú metódu. Pred začatím kinezioterapeutického programu boli zrealizované u každého pacienta vstupné vyšetrenia FIM testom a na záver, po 8 týždňoch, výstupné vyšetrenia, kde sme zhodnotili pomocou FIM testu zmeny.

Výsledky poukázali na to, že obe metódy kinezioterapie, Bobath koncept a Kabatovej metóda, majú pozitívne účinky, ak sa začnú realizovať hneď po sdiagnostikovaní ochorenia. U všetkých pacientoch už po ôsmych týždňoch došlo k zlepšeniu miery funkčnej nezávislosti hlavne v oblasti presunov, osobnej starostlivosti a sebestačnosti

KĽÚČOVÉ SLOVÁ:
facilitačné metódy, sebestačnosť, FIM test

ÚVOD

Cievne mozgové príhody patria medzi ochorenia, ktoré vedú najčastejšie k predčasnej invalidite. Mortalita je silne závislá na veku a etiológii a u starých osôb je omnoho vyššia než u mladých (9). Následky poškodenia mozgových ciev sú zväčša dlhotrvajúce až celoživotné. Znemožňujú nielen vykonávanie kontrolovaných pohybov, ale aj bežných samoobslužných činností. Samotné ochorenie negatívne pôsobí na psychiku pacienta a liečba je zdĺhavá. Na zmiernenie dôsledkov ochorenia a kompenzáciu trvalých následkov má neoceniteľný vplyv fyzioterapia, ktorá je neoddeliteľnou súčasťou komplexnej liečby a od jej včasnej fyzioterapie závisí ďalší osud pacienta. Čím skôr sa ňou začne, tým sa dajú klinické príznaky lepšie ovplyvniť a následky zmierniť. Preto fyzioterapia začína ihneď po odznení alterácie celkového stavu polohovaním, kde polohy končatín vychádzajú z antispastických vzorcov (4). Polohovanie zmierňuje bolesti a relaxuje svalstvo, je prevenciou rozvoja muskuloskeletálných deformít, kontraktúr, dekubitov a podporou poznávania, predstavy a uvedomovania si postihnutej strany. Využívajú sa aj kladné účinky masáže, ktorou je možné eliminovať stuhnutosť svalov obnovením správnej funkcie sarkomér (1). Fyzioterapia využíva okrem iných techník, metód a postupov aj proprioceptívnu nervosvalovú facilitáciu (Kabatova metóda) a metódu manželov Bobathových. Kabátová metóda využíva cvičenie v diagonálach so súčasnou rotáciou a maximálnym pretiahnutím svalu na aktiváciu správnych pohybových vzorov a reťazcov za zrakovej kontroly. Na týchto pohybových vzorcoch sa vždy podieľajú tri zložky, flekčné a extenčné, abdukčné a addukčné, vnútorné a vonkajšie rotačné. Pohyby majú diagonálny, špirálovitý priebeh (11). Základným neurofyziologickým mechanizmom sa cielené ovplyvňujú aktivity motorických neurónov predných rohov miechových prostredníctvom aferentných impulzov zo svalových, šľachových a kĺbových proprioceptorov. Facilitáciou svalov na zdravej končatine je možné ovplyvniť pohyby svalstva na postihnutej končatine. Bobathova metóda uprednostňuje pre obmedzenie patologických reflexov, abnormálneho svalového tonusu, potlačenie chybných a zapojenie správnych fyziologických pohybových stereotypov využitie tých pohybov, ktoré sa vyskytujú v bežnom živote. Princípom je postupnosť od jednoduchých k zložitým pohybom, účelná kombinácia pohybov a odstupňované sledy svalových kontrakcií a relaxácií, vybavované či facilitované pomocou proprioceptívnej a exteroceptívnej stimulácie. Bobathovská škola predpokladá, že v prípade hemiplegického ochorenia dochádza k poruche výmeny informácií medzi ľavou a pravou polovicou tela. Hemiplegický pacient získava od oboch strán tela rôzne informácie a stráca schopnosť riadenia paretickej polovice, stráca svoju symetriu (7). Hlavným cieľom terapie je, aby paretická strana dostávala čo najviac fyziologických informácií a pohyb mohol prebiehať podľa fyziologického vzoru. Typické spastické pohybové vzorce sú nežiaduce. Ak sa podarí spasticitu redukovať nastupuje facilitácia pomocou proprioceptívnych a exteroceptívnych stimulov (7).

CHARAKTERISTIKA SÚBORU

Klinický prieskum sme realizovali 5x týždenne najprv v nemocničnom zariadení počas hospitalizácie pacientov a po ukončení hospitalizácie sme terapiu vykonávali u nich doma, aby sme dodržiavali predpísaný rehabilitačný plán po dobu 8 týždňov. Prieskumu sa zúčastnilo 10 pacientov s CMP s priemerným vekom 71 rokov. Najmladší pacient bol vo veku 63 rokov, najstarší 78 rokov. Prvá skupina mala priemerný vek 72,6 rokov, druhá skupina 69,4 rokov a každú skupinu tvorili dve ženy a traja muži (tab. 1). Pacienti boli v prvý a v posledný deň fyzioterapie inšpekčne a palpačne vyšetrení, vykonal sa FIM test. Prvý deň im bola odobraná aj anamnéza. Prvá skupina realizovala v rámci kinezioterapie Bobath koncept a druhá skupina Kabatovú metódu. U oboch skupín sme sa zamerali na 3 kategórie - zlepšenie osobnej starostlivosti, presun a lokomóciu. Porovnávali sme dosiahnuté skóre FIM testu u jednotlivých pacientov v prvý deň a po 8-týždňovom cvičení danými metodikami. Sumarizovali sme body FIM testu dosiahnuté u skupín s rozdielnym fyzioterapeutickým postupom (tab. 2 - tab. 4).

VÝSLEDKY

Na začiatku kinezioterapie bolo celkové skóre FIM testov u pacientov nízke vo všetkých testovaných oblastiach zahrňujúcich osobnú starostlivosť, presuny, lokomóciu, ale aj kontrolu zvieračov, komunikáciu a sociálne schopnosti. Každodenným pravidelným cvičením počas 8 týždňov počnúc prvým dňom hospitalizácie po posledný deň v domácom prostredí sa počet bodov vo FIM teste zvyšoval.

Na začiatku testovania pacienti dosahovali nízky počet bodov v oblasti osobnej starostlivosti. Neboli schopní si sami zabezpečiť osobnú hygienu, použiť toaletu, prijať potravu a obliecť sa. Na konci ôsmeho týždňa sme zaznamenali v oboch skupinách výrazné zlepšenie. Pacientom sa postupne zlepšovala oblasť prijímania potravy, vykonávania hygieny s dopomocou a stali sa čiastočne samostatní v obliekaní. Prvý pacient z prvej skupiny dosiahol skóre 31 z pôvodných 18 bodov a druhá pacientka z druhej skupiny dosiahla 28 z pôvodných 14 bodov pre výrazné zlepšenie v tom, že už nepotrebovali po dvoch mesiacoch intenzívnej pohybovej liečby ani dohľad počas príjmu jedla a hygienu vykonávali sami (tab. 2).

Presuny patrili k pomerne ťažkým položkám. Na začiatku sme zaznamenali u pacientov potiaže. Boli čiastočne, alebo úplne závislí od pomoci zdravotníckeho personálu. Postupne vznikala modifikovaná nezávislosť a mnohým z nich ku koncu pri presunoch stačil iba dohľad zdravotníckeho personálu. Výraznejšie zlepšenie dosiahol druhý pacient v prvej skupine, ktorého skóre sa zlepšilo z pôvodných 10 na 20 bodov a druhá pacientka z druhej skupiny, ktorá dosiahla z pôvodných 11 bodov 19. Po 8 týždňoch sa obaja dokázali presúvať na toaletu a mechanický vozík používali s minimálnou pomocou zdravotníckeho personálu (tab. 3).

Najťažšou kategóriou vo FIM teste bola chôdza, o čom svedčí bodovanie vo FIM teste. V prvé dní neboli pacienti schopní samostatnej chôdze. Neskôr sa chôdza realizovala pomocou G aparátu na krátku vzdialenosť za pomoci druhej osoby. Prejdené vzdialenosti sme postupne zväčšovali a po piatich týždňoch terapie bola chôdza v G aparáte u niektorých z druhej skupiny vystriedaná za chôdzu o francúzskych barliach s dopomocou. Chôdza v rozsahu malého počtu krokov bola najprv nestabilná a bolo treba zabezpečiť povrchovú úpravu podláh v byte. Prvý pacient prvej skupiny a prví dvaja pacienti z druhej skupiny počas posledného týždňa našej intervencie zvládli malý počet krokov sami po byte s oporou barlí (tab. 4).

DISKUSIA

V príspevku sme sa zamerali na kinezioterapiu pacientov po CMP pomocou aplikácie dvoch kinezioterapeutických metód a navzájom sme ich porovnali. Konkrétne sme sa venovali facilitačnej technike PNF podľa Kabata a konceptu manželov Bobathových. Na rozdiel od tézy Bobath konceptu, ktorá tvrdí, že potenciál celej ochrnutej strany pacienta musí byť aktivovaný (12) a je dôležité zaujatie polohy trupu pri cielenom pohybe (3), Kabatova metóda pracuje na princípe šírenia aktivity od akier po koreňové kĺby a trup, pričom nie je kladený dôraz na stabilizačnú funkciu trupu. Tá je podľa Kabata automaticky zaistená u každého neuromuskulárne zrelého jedinca. Pfeiffer (12) potvrdzuje facilitačný účinok oboch terapií, a to tézou, že použitím Bobath konceptu bude postihnutá strana pacienta dráždená impulzmi, a tým sa naučí aj paretickú stranu zaradiť do svojej schémy pohybu. Základným cieľom Kabatovej metódy je zase zlepšenie sily a vytrvalosti paretických skupín svalstva pomocou manuálnej stimulácie proprioreceptorov. Kolář (5) uvádza možnosť využitia oboch metód u všetkých stavov po CMP z dôvodu podobnosti ich základných princípov. S kinezioterapiou sme začali hneď prvé dní po hospitalizácii. Brainin a Heiss (2) odporúčajú hneď po akútnej liečbe začať čo najskôr rehabilitovať pre optimalizáciu výsledku, pretože akútna mozgová príhoda je jednou z najčastejších príčin dlhodobého postihnutia, najmä u starších ľudí.

Na hodnotenie stupňa postihnutia bola navrhnutá celá škála testov. Niektoré z nich sú špecifické pre stavy po CMP, iné sa používajú aj u iných postihnutí. Ich výhodou je opakované použitie pred a po rehabilitačnej liečbe, ktoré umožní určenie efektu liečby. Najčastejšie sa používajú Barthelov test, ktorý hodnotí mobilitu, presuny a aktivity denného života najmä u hospitalizovaných seniorov, test inštrumentálnych denných činností, ktorý hodnotí aktivity v domácom prostredí s ľahkou poruchou sebestačnosti, Crichtonská geriatrická posudzovacia škála pre hodnotenie pohyblivosti, orientácie, komunikácie, obliekania, jedenia, inkontinencie a spánku. Špecifickejší je FIM test (Functional Independence Measure = miera funkčnej nezávislosti), ktorý je používaný na medzinárodnej úrovni a hodnotí 6 položiek činnosti - sebestačnosť, ovládanie sfinkterov, presuny, lokomóciu, komunikáciu a sociálnu adaptabilitu. Je v praxi často používaný pre priamy a rýchly dôkaz efektu liečebného postupu a pre pacienta znamená povzbudenie k ďalšej motivácii a spolupráci. Jedným z množstva testovaní je aj Katz Index of Activities of Daily Living. Používa sa na zistenie schopností v oblasti každodenného života (7). Podľa Kottkovej (6) FIM test sa skladá z časti hodnotiacej motorické schopnosti pacienta a z časti hodnotiacej kognitívne funkcie. FIM test nie je indexom poruchy (impairment), ale indexom aktivity. Meria to, čo pacient skutočne robí bez ohľadu na diagnózu a následok úrazu či poškodenia. Veľkosť zmeny po liečbe súvisí s počiatočnou hodnotou skóre FIM (13). Testovanie veľkosti disability chorých poukazuje na význam rehabilitačnej liečby v terapii chorých po CMP.

Bola vypracovaná celá rada samostatných metód, ktoré sú často nazvané podľa autorov. Ich spoločným rysom je reflexné pôsobenie, ktoré vedie k facilitácii voľnej hybnosti, ale súčasne aj k inhibícii patologickej reflexnej aktivity (spasticity). Po CMP sa používajú na zlepšenie, alebo aspoň udržanie hybnosti dôležitej pre sebestačnosť a sebaobslužné činnosti. Nevyhnutná je spolupráca s rodinnými príslušníkmi, ktorí sa stávajú dôležitým článkom rehabilitácie. Dôležitejšie je prostredie, v ktorom sa pacient nachádza a ktoré ho obklopuje ako samotný zdravotný stav (8).

ZÁVER

Intenzívna kinezioterapia je dôležitá vo včasnej fáze náhlej cievnej príhody. Zvyšuje mieru nezávislosti na druhej osobe a pôsobí pozitívne na funkčnú sebestačnosť. Výsledky FIM testov ukázali, že k tomu prispejú aj vybrané dve facilitačné techniky. Už do 8 týždňov došlo k výraznému zlepšeniu sebaobslúžnych činností, čo pozitívne pôsobilo aj na psychický stav pacientov. Obe, koncept manželov Bobathových a Kabatovú metódu, bolo treba pre obtiažnosť prispôsobovať psychickému a fyzickému stavu pacientov. V priebehu terapie sme vhodné metódy modifikovali za účelom zabezpečiť ich primeranú úroveň. Zistili sme, že obe metódy sú porovnateľné s približne rovnakým výsledkom a je na fyzioterapeutovi, ktorú metódu využije v prospech pacienta. Považujeme za vhodné aplikovať jednu z metód ale počas dlhšieho časového intervalu na dosiahnutie lepších výsledkov. Pre zlepšenie zdravotného stavu pacientov po CMP odporúčame kombinovať kinezioterapiu aj s inými druhmi terapie, napríklad s hydroterapiou, elektroliečbou, no najmä ergoterapiou a sociálnou terapiou. Nevolná a Malay (10) popisujú fyzickú náročnosť cvičení na suchu a veľakrát nemožnosť pohyb uskutočniť a uprednostňujú využitie vodného prostredia pre ľahšie vykonanie pohybu bez zvýšenej fyzickej záťaže a s pocitom pacienta, že dokáže viac ako je bežne možné.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Eva Musilová, Ph.D.

Katedra športovej kinantropológie

Fakulta telesnej výchovy a športu

Univerzita Komenského v Bratislave

Nábr. arm. gen. L. Svobodu 9

814 69 Bratislava

Slovenská republika

e-mail: musilova.szu@gmail.com