Karpální nestabilita

Zápěstí je složený kloub, jehož kinematika nebyla dodnes jednoznačně popsána, jistě i z důvodu velkých interindividuálních morfologických rozdílů, které vedou k nesčetným možnostem stabilizačních vzorců. Když je porušena normální mechanika zápěstí, dochází k instabilitě karpálních kostí, jejímž důsledkem je zvýšená unavitelnost, pocit napětí, chronická bolest a v konečném důsledku také artritida, případně degenerativní změny. Z didaktických důvodů vzniklo několik klasifikací a různých pojetí této problematiky, jakož i bylo popsáno více způsobů léčby. Etiologie karpální nestability je v literatuře popisována převážně jako strukturální poškození anatomických struktur zápěstí, méně již jako důsledek funkčních poruch, které také k nestabilitě zápěstí mohou vést. Článek shrnuje základní stabilizační principy v oblasti zápěstí, jejichž znalost je důležitou součástí vedení efektivní terapie. Dále několik základních klasifikací karpální nestability a karpální nestabilitu jako možnou součást funkčních poruch pohybového systému. Současně jsou uvedeny základní principy a možnosti fyzioterapie u karpální nestability.

KLÍČOVÁ SLOVA:
karpální nestabilita, funkční poruchy pohybového systému, poranění vazů

ÚVOD

Termínem karpální nestabilita jsou popisovány patologické stavy, které jsou způsobeny porušením ligament, kontrolujících kinematiku zápěstí (5). Dále jsou definovány jako anomální postavení zápěstních kůstek způsobené lézí ligament (2) následkem distorze zápěstí (8). Jsou poměrně častým zdrojem obtíží pacientů a nezřídka nejsou primárně rozpoznány. Fyzioterapeut může být tím členem terapeutického týmu, který upozorní jako první na potíže manifestující se v průběhu rehabilitace u pacientů po fraktuře distálního radia či os scaphoideum, nebo u pacientů léčených pro diagnózu distorze zápěstí, která je způsobena nestabilitou (3). Schmitt a spol. (16) definují karpální nestabilitu jako neschopnost zápěstí udržet optimální rovnováhu mezi sousedními klouby za působení fyziologické síly a pohybu. Dnes je touto definicí myšlena jakákoliv porucha statické či dynamické rovnováhy sil v oblasti zápěstí v podmínkách běžného denního života. Může být zřejmá jako statická deformita, nebo pouze při dynamické aktivitě. Může se objevit po traumatu vazů a kostí, nebo být následkem chronického onemocnění, jako např. artritidy, aseptické kostní nekrózy nebo osteoartrotického procesu. Když je porušena normální mechanika zápěstí, dochází k instabilitě karpálních kostí, jejímž důsledkem je zvýšená unavitelnost, pocit napětí, chronická bolest a v konečném důsledku také artritida, případně degenerativní změny (1).

KINEZIOLOGIE ZÁPĚSTÍ

Za předpokladu anatomického postavení předloktí a ruky, tedy plné supinace, probíhají pohyby zápěstí ve dvou osách. V sagitální ose dochází k flexi a extenzi. Rozsah pohybu je dle Kapanjiho (9) jak do flexe tak do extenze 85°. Pokud se ruka nachází v dukci, záleží rozsah flexe a extenze na míře relaxace karpálních ligament. Hybnost zápěstí v sagitální ose je největší, pokud je ruka v neutrálním postavení v rámci dukcí, nejmenší je v pronaci.

Ve frontální rovině probíhá radiální a ulnární dukce. Rozsah pohybu do radiální dukce (abdukce) nepřesahuje 15°, do ulnární dukce (addukce) je to 45°. Pohyb do addukce je tedy dvakrát až třikrát větší než do abdukce. Hybnost do addukce je největší, pokud je ruka v neutrálním postavení v rámci flexe a extenze, či v mírné flexi, jelikož dochází k největší relaxaci karpálních ligament. V pronaci se rozsah addukce sníží na 25°-30° (9).

Na zápěstí je nutno pohlížet jako na celek složený z několika částí než jako na jednu strukturu. Obzvláště při radiální a ulnární dukci, kdy se mění jeho tvar pohybem jednotlivých kostěných struktur a napětím ligament. Během radiální dukce rotuje celé zápěstí okolo centra, které se nachází v oblasti caput ossis capitati. Proximální řada se pohybuje proximo-mediálně, tudíž se os lunatum posune pod ulnu, dále dojde k posunu os triquetrum distálně až po napětí lig. collaterale mediale a závěsného ligamenta os triquetrum (9). Při ulnární dukci také rotuje celé zápěstí, ovšem nyní se proximální řada pohybuje latero-distálně, přičemž se os lunatum kompletně zasune pod radius a os trapezium společně s os trapezoideum se pohybují distálně, čímž se zvětšuje prostor pro os scaphoideum. Pohyb scaphoidea je závislý na napětí lig. collaterale carpi laterale a dále se pohybuje pouze distální řada. Kombinací flexe, extenze a dukcí je v zápěstí možná cirkumdukce.

Pro běžný život je důležité funkční postavení zápěstí a ruky. Tato poloha je vyváženým postavením ruky před úchopem (18). Předloktí je v mírné pronaci, zápěstí ve 30°-45° stupňové extenzi a v takové ulnární dukci, aby II-III. metakarp tvořil s radiem jednu linii, obvykle je to 15° ulnární dukce. Palec svírá s ukazovákem úhel 45° a je téměř plně extendován v MP a IP kloubech, prsty jsou lehce flektovány v MP a IP kloubech, kde se flexe zvětšuje směrem od II. k V. prstu (9).

STABILIZACE ZÁPĚSTÍ

Obecně lze stabilizaci zápěstí rozdělit na pasivní a aktivní, pasivní stabilita zápěstí je dána palmárně konkávní geometrií kloubních ploch kostí tvořících zápěstí, napětím vazů i kloubního pouzdra. Aktivní stabilitu zajišťují dlouhé svaly předloktí svou koaktivací.

Stabilizátory radiokarpálního kloubu: stabilita radiokarpálního kloubu je zajištěna volárně pomocí ligamentum radio-scapho-capitatum a ligamentum radio-luno-triquetrum volare, dorzálně pomocí ligamentum radio-luno-triquetrum dorsale. Tato šikmo orientovaná ligamenta ve tvaru obráceného „V“, brání sklouznutí karpu volárně podél ulnárně a volárně sklopené kloubní plochy distálního radia.

Stabilizátory proximální karpální řady: proximální karpální řada je stabilizována prostřednictvím třísložkového ligamentum scapho-lunatum a ligamentum luno-triquetrum. Interoseální ligamenta nespojují jednotlivé karpální kosti přímo rovně, ale jejich vlákna jsou v torzi a tyto torzní síly působí navíc v opozici proti rotační síle mezi os scaphoideum, os lunatum a os triquetrum. Ligamentum scapho-lunatum se přirovnává svými vlastnostmi, povahou, složením a funkcí k přednímu zkříženému vazu v koleni.

Stabilizátory mediokarpálního kloubu: mediokarpální kloub je stabilizován vazy příčně procházejícími přes obě řady, volárně ulnární větví ligamentum triquetro-capitato-scaphoideum a ligamentum scapho-capitatum, dorzálně pomocí ligmentum intercarpale dorsale. Úkolem těchto vazů není jednoduše spojit obě řady navzájem, ale svým uložením také zajistit hladký pohyb zápěstí do flexe a extenze při ulnární dukci.

Stabilizátory distální karpální řady: příčná stabilita distální řady je zajištěna prostřednictvím retinaculum flexorum a silnými interkarpálními vazy s anatomickou konfigurací kloubních ploch „zamčením“ carpo-metacarpálních skloubení s minimem vůle hybnosti kromě prvního paprsku ruky (6).

KINETIKA PŘENOSU SÍLY V ZÁPĚSTÍ

Zápěstí musí odolávat nejen vnějším silám, ale také vnitřním silám, které jsou výsledkem svalové aktivace. Při síle aplikované z ruky je všechna síla přenášena do distální karpální řady a dále distribuována směrem k proximální části zápěstí. V úrovni mediokarpálního kloubu je 60 % sil přenášeno přes komplex scaphoideum-lunatum-capitatum; na úrovni radiokarpálního kloubu je okolo 50 % síly přenášeno přes spojení radius-scaphoideum, 30 % přes radius-lunatum a 20 % přes ulnokarpální kompartment.

Distální karpální řada je pro své velmi těsné a pevné vazivové spojení považována za funkční jednotku. Jelikož se na proximální karpální řadu neupíná žádná šlacha dlouhých svalů předloktí, pohyby zápěstí v otevřeném kinematickém řetězci se objeví jako první v oblasti distální karpální řady, později v průběhu pohybu sleduje pohyb proximální řada.

Z hlediska kinematiky působí proti sobě v proximální karpální řadě torzní síly. Při axiálním tlaku preferuje os scaphoideum flexi, zatímco os lunatum stejně jako os triquetrum extenzi.

Flexe a extenze probíhají v radiokarpálním stejně jako v mediokarpálním kloubu s poměrně velkou interindividuální variabilitou. Ve všech pozicích zápěstí je kongruence mezi předloktím a distální řadou karpálních kostí a karpální výška je konstantní. Tudíž je proximální karpální řadu možno pokládat za určitou flexibilní část vloženou mezi radius a stabilní distální karpální řadu (6).

Pohled na kinematiku zápěstí je dnes sjednocen vnímáním kostních řad a jejich vzájemných vazivových spojů jako na články řetězu tvořících kruh (poprvé publikováno Lichtmanem v roce 1981). Při poškození tohoto kruhu ať už kostní nebo vazivové části vzniká instabilita zápěstí.

KLASIFIKACE KARPÁLNÍ NESTABILITY

Tak jako zápěstí je složeno z mnoha menších „kloubních jednotek“ a jeho výsledný pohyb nelze lokalizovat jednoznačně do některé z nich, stejně tak není jednoduché klasifikovat karpální nestabilitu. Optimální klasifikace by měla odrážet příčinu, lokalizaci, typ poranění, ovlivnění funkce ruky, chronicitu či změny postavení v oblasti, kde se instabilita v zápěstí nachází a projevuje (6) (tab. 1 – tab. 3).

ETIOLOGIE KARPÁLNÍ NESTABILITY

Z pohledu fyzioterapeuta lze karpální nestability rozdělit na funkční nebo strukturální, nejčastěji se však jedná o kombinaci těchto dvou příčin, a to v různém poměru i pořadí. Kvantita a kvalita míry těchto dvou příčin může být pro terapii karpální nestability zásadní.

Mezi strukturální příčiny karpální nestability patří traumatické mechanismy, systémová onemocnění, ale i zvýšená laxicita vaziva a hypermobilita. Při primárním rentgenovém vyšetření je většinou diagnostikována zlomenina, nikoli poranění vazů. To se může projevit až po zhojení kosti. Karpální nestability však vznikají z větší části bez prokázaných zlomenin. A naopak mnoho zlomenin s sebou nese vazivové nediagnostikované a neošetřené poranění s pozdější chronicitou potíží. Mohou být vyvolány přímým nebo nepřímým mechanismem. Při přímém mechanismu působí násilí přímo na oblasti poranění (kost, vaz nebo jejich kombinaci). Vznikají tak například průmyslová zranění (lisovací stroje, výbuchy). Daleko častější je ovšem poranění nepřímým mechanismem, při kterém působí traumatické násilí na místo vzdálené od místa poranění. Dochází tak většinou k hyperextenzi zápěstí a ulnární dukci (pády z výšky, pády při sportu – typické poranění snowboardistů, inline bruslařů a vetchých stařenek, dopravní nehody – jedno z částí tzv. Dash board injury horní končetiny, nesprávné držení volantu s následným poraněním airbagem). Nestabilita může vzniknout i opakovaným přetěžováním zápěstí bez jednoznačného úrazu. Příkladem jsou nestability vzniklé při dlouhodobém používání berlí u paraparetiků. Nejsou-li včas diagnostikovány a léčeny, může dojít k přetížení jednotlivých kloubů a postupnému vzniku ireverzibilních degenerativních změn (3). Tím, že ruka není nosnou končetinou, může trvat i několik let než se projeví bolest, omezení pohybu či obtíže, které přivedou pacienta k vyšetření.

Hypermobilita, jako jedna ze strukturálních příčin karpální nestability, se během posledních několika desetiletí velmi rozšířila v populaci všech vyspělých zemí, a to nejspíše kvůli multifaktoriálnímu patologickému zvyšování laxicity všech druhů vaziva (15).

Strukturální porucha v oblasti ruky se vždy projeví v proximální části horní končetiny i ve stabilizačním zajištění v oblasti trupu a bývá příčinou funkční nadstavby na strukturální poruchu v pohybovém systému. Stejně jako stabilizační operační zákrok vždy vede ke ztrátě vzájemné fyziologické pohyblivosti některých částí komplexu zápěstí s nezbytnou reakcí v okolních i vzdálených segmentech pohybového systému. Přímo v zápěstí vzniká riziko sekundární lokální hypermobility v sousedství úseku se ztracenou hybností a dále ke změně celého pohybového stereotypu.

Příčinou funkční karpální nestability může být decentrace kloubu, která nemusí mít strukturální podklad a vede ke změně svalové koordinace, tedy k jednomu z projevů nestability kloubu. Existuje řada funkčních poruch pohybového systému, které se manifestují bolestí či neoptimálním svalovým zajištěním v oblasti zápěstí, např.: následek lokálního dráždění blokádou zápěstních kůstek, přenesené bolesti v zóně referenční bolesti z reflexních změn v m.subscapularis (17), blokáda prvního žebra (10). V neposlední řadě je důležité zavzít do funkčních příčin také rozšíření práce na PC v sedu s přetížením horních fixátorů lopatek, které horizontální generalizací na svalově-fasciové etáži ovlivní také postavení a následné přetížení zápěstí. Také oporu ulnárních částí zápěstí o stůl při psaní na klávesnici či práci s myší. Tyto funkční poruchy vedou ke změně kvality posturálního zajištění pro práci horní končetiny s decentrací kloubů ruky a následným přetížením oblasti zápěstí, které se může klinicky projevit při pracovním zatížení otoky a nejprve funkčními, později strukturálními změnami v této oblasti.

KLINICKÉ PROJEVY

Nejčastějším prvním příznakem karpální nestability je bolest a snížení svalové síly v oblasti ruky. Bolest je zpočátku pozátěžová, později i klidová a u chronické dlouhodobé nestability vlivem aktivace sympatické inervace také noční. Dalším, obvykle již pokročilým příznakem, je viditelná deviace v oblasti zápěstí při vyšetření základních aktivních pohybů, která odpovídá jednotlivým typům a kvantitě postižení dle uvedených klasifikací. Později se objevuje decentrované postavení zápěstí a ruky i v klidu, nejčastěji se jedná při klidové supinaci a uložení předloktí na podložku o ulnární dukci a větší stupeň flexe prstů v metakarpofalangeálních i proximálních a distálních interfalangeálních kloubech. Toto postavení je důsledkem nerovnováhy synergie flexorů a extenzorů zápěstí a ruky. Vzhledem k decentrovanému postavení v zápěstí nefunguje ani optimální svalová synergie a dochází k omezení svalové síly, nejčastěji a nejlépe zjistitelné orientačně stiskem ruky.

Palpační nález je závislý na etiologii postižení. V případě posttraumatické karpální instability se může jednat o lokální hypermobilitu mezi některými karpálními kůstkami. U funkční etiologie jde často o kombinaci zvýšené kloubní vůle v případě zvýšené laxicity a hypermobility se současným výskytem blokád mezi jednotlivými zápěstními kůstkami. Vzhledem ke generalizaci funkčních poruch v rámci etáží řízení pohybu je klinické vyjádření závislé na konstituci jedince a jeho pohybových stereotypech, profesi atd. Přesto nejčastěji se v praxi jedná o entezopatie v oblasti flexorů a extenzorů zápěstí a prstů, reflexní změny ve svalech zajišťujících stabilizaci ramenního pletence pro práci ruky a o reflexní změny ve svalech tenaru. Z hlediska vazivově-kloubní etáže je možné diagnostikovat blokádu hlavičky radia, AC skloubení, SC skloubení. Změna pohybového stereotypu se poté může projevit i blokádami žeber a poruchou stabilizace hrudní páteře. Tato kaskáda klinických příznaků je častá nejen u pacientů s karpální nestabilitou, ale i u jiných onemocnění v oblasti ruky a vychází z principů motorické ontogeneze a typického řazení funkčních patologií.

Nezřídka se tato funkční porucha manifestuje příznaky syndromu karpálního tunelu. Neoptimální biomechanické poměry způsobí přetížení v oblasti šlach a zvýšenou náplň šlachových pochev a dále tunelovou hypertenzi se všemi jejími klinickými příznaky.

Vyšetření

Pro vyšetření karpální nestability bylo popsáno množství provokačních manévrů, jejichž popis je příliš obsáhlý pro tento typ publikace, a tyto jsou dostupné v zahraniční i české literatuře. Z pohledu fyzioterapeuta je nezbytné provést komplexní kineziologický rozbor s definováním klíčové oblasti funkční či strukturální poruchy v pohybovém systému a stanovit parametry léčby.

Léčba

Každá z karpálních nestabilit uvedená v některém z klasifikačních systémů má svůj doporučený chirurgický či ortopedický postup operační léčby, jejíž vyjmenovávání není předmětem tohoto článku. Obecně při statické nestabilitě patrné na prostém RTG snímku je optimální metoda artroskopie k funkčnímu vyšetření kloubu se zjištěním poruchy vazů s jejich ošetřením do tří měsíců od vzniku poranění – zde se osvědčil tzv. „shrinkage“ dorzální porce ligamentum scapho-lunatum, jako nejčastěji poškozené struktury při tzv. distorzi zápěstí. Jedná se o „vaporing“, tedy elektrokoagulační denaturaci bílkovin strukturálního prvku vazu s porušením helix struktury proteinu a následnou poruchou elasticity a „zjizvením“ vazu, a tímto o obnovu jeho funkce jako interosseálního stabilizátoru při traumatickém poranění (12). Součástí léčby karpální nestability jakékoliv etiologie by vždy měla být i fyzioterapie.

Cílem fyzioterapie by mělo být:

• nalezení optimálního poměru pohyblivosti a stability zápěstí u každého konkrétního pacienta v kontextu zajištění sebeobsluhy a samostatnosti;
• snaha o dosažení centrovaného postavení všech kloubů celé horní končetiny v kontextu optimálního nastavení stabilizačního zázemí v oblasti trupu;
• zapojení ruky do opěrné a úchopové funkce.

Hovoří-li se o centrovaném kloubu, jedná se o takovém postavení, kdy je kloub v ideálním zatížení z pohledu biomechaniky. Toto postavení by mělo být udrženo aktivitou svalů v průběhu celého pohybu. V terapii se začíná ve statické poloze s nastavením segmentů. Následně je centrované postavení kloubu zařazeno do jednoduchých dynamických situací, které se postupně ztěžují a pacient si toto postavení zařadí do jakéhokoliv pohybového stereotypu (8).

Z fyzioterapeutických metod je možné zmínit např: Dynamickou neuromuskulární stabilizaci, která je spíš principem než pouze metodou, dále Akrální koaktivační terapii, metodu Roswity Brunkow, Senzomotorický trénink, Vojtovu reflexní lokomoci, PNF, ale např. i využití Kineziotejpu. Zmíněné fyzioterapeutické koncepty jsou jen návrhem pro terapii, každá z nich má své benefity i limity a ne každá je vhodná pro daného pacienta. A přestože s tím zástupci některých metod nesouhlasí, ostatní koncepty s výhodou kombinují. A jistě je na místě zde zmínit památná slova prof. Jandy (osobní sdělení MUDr. Poděbradský), že nejvhodnější terapeutickou metodou může být právě ta, kterou fyzioterapeut znalý neurofyziologických principů nejlépe umí. Dle základních pilířů fyzioterapeutického přístupu se nejčastěji jedná o tyto techniky.

Měkké techniky a mobilizace – při provádění měkkých technik je nezbytné zvážit indikaci jejich provedení, v případě zvýšené laxicity a hypermobility může být blokáda karpálních kůstek funkční a její odstranění klinický stav zhorší.

Mobilizace karpálních kůstek navzájem, mobilizace základního kloubu palce, ošetření palmární aponeurózy, presura reflexních změn v intero-seálních svalech, postizometrická relaxace pro svaly tenaru a předloktí, v oblasti ramenního pletence ošetření klavipektorální a pektorální fascie, mobilizace lopatky, případně mobilizace hrudní páteře do extenze a do rotace.

Kinezioterapie

Pro trénink stabilizace kteréhokoliv segmentu je vhodné využívat cvičení v uzavřených i otevřených kinematických řetězcích, ovšem s centrovaným postavením kloubů. Často je možné se setkat s případy, kdy terapeut cvičí s pacientem v opoře na čtyřech, snaží se o centrované postavení ramenních pletenců a loktů, ale opora je o decentrované zápěstí. Při bolestech zápěstí v opoře je možné využít gymnastické stálky – pomůcky modifikující tvar ruky v opoře, kdy je zápěstí v sagitální rovině v nulovém postavení. Jistou dostupnější a levnější variantou jsou zednické stěrky z tvrzeného polystyrenu. Pokud pacient neudává bolesti a nejsou-li přítomné žádné deformity, nebrání nic ve vytvoření opory v centrovaném segmentu. Překážkou často bývá neznalost centrovaného postavení v oblasti zápěstí, která se liší také v jednotlivých metodikách, kdy prof. Kolář (8) se přiklání k rovnoměrnému rozložení zatížení při opoře o ruku ve vzporu klečmo, oproti udávanému většímu zatížení ulnární části zápěstí v metodice Roswity Brunkow. Pokud není možné vytvořit reálnou oporu o zápěstí, je možné využít pouze představy opory v prostoru, nejlépe při využití celého pohybového vzoru z motorické ontogeneze. Poté je možné přejít do opory při sedu u lehátka, předloktí v pronaci na lehátku a formovat klenbu ruky s oporou. Dalším stupněm může být opora o zeď v korigovaném sedu u zdi. Výhodná je také poloha vleže na břiše v opoře o lokty, odpovídající vývojově 3,5. měsíci vývoje s možností práce na vyvážené aktivitě flexorů a extenzorů ruky a prstů v souvislosti s blízkou proximální oporou (19).

Předpokladem pro správnou oporu je také senzomotorický trénink v oblasti ruky, který se často využívá více, ne-li pouze ve spojení s ploskou. A dále cvičení gnostických funkcí, v případě, že jsou porušeny.

Fyzikální terapie

Je možno využít kombinované terapie pro ošetření reflexních změn ve svalech v případě funkční etiologie. Pooperačně je možné využít přímého trofotropního účinku laseru pro podporu hojení jizvy (15).

Další součásti léčby

V případě operačního řešení zahrnuje terapie také péči o jizvu, antiedematózní opatření a respektování případného omezení hybnosti.

Nezbytnou součástí kvalitní terapie je ergoterapie. Fyzioterapeut může naučit pacienta jak má pohyb správně provést i posturálně zařadit, ale úlohou ergoterapeuta je převést tuto dovednost do běžného života, do běžných činností, které pacient provádí několikrát denně.

DISKUSE

Možnosti správné diagnostiky a terapie karpální nestability narážejí často na opomíjení funkčních poruch pohybového systému, které jsou pro řadu lékařů stále neznámou problematikou. Tento problém může pramenit také z nedostatečné výuky této problematiky na lékařských fakultách, jak plyne např. z pilotního průzkumu Karolyie a spol. (11).

V terapii je vhodné si uvědomit, že pro fyzioterapeuty existují limity, které cvičením neovlivní a mohou komplikovat léčbu. To, jak bude působit svalová aktivita (při působení zevních sil) na oblast deformity, závisí značně na kvalitě hybných stereotypů a na stupni jejich fixace, tzn. na možnostech jejich přebudování. Důsledkem nedostatečnosti v této centrálně podmíněné funkci je, že pacient při pohybu využívá nerovnoměrně distribuované a nadměrné svalové síly a také větší počet svalů než je z mechanického pohledu třeba. Dalším důsledkem je jednostranná stereotypní aktivita při svalové stabilizaci bez možnosti její změny. Tyto funkce jsou závislé na řadě faktorů, z nichž nejdůležitější jsou dva: vlastnosti centrálních složek hybného systému a způsob jak byly a jsou hybné stereotypy vypracovány, posilovány a korigovány. Dalším limitem pro zápěstí může být například zvýšená laxicita vaziva a hypermobilita nebo omezení pohybu a možnosti zatížení jako důsledek operačního řešení. V rámci režimových opatření musí pacient, ať už se jedná o manuálně pracujícího člověka nebo profesionálního sportovce, v některých případech změnit zaměstnání či své koníčky.

ZÁVĚR

Karpální nestabilita je pojem obecně vysvětlovaný převážně strukturální etiologií, nicméně existuje řada funkčních poruch pohybového systému, které mohou být iniciální příčinou karpální nestability a je potřeba je včas odhalit a řešit. Spolupráce ortopeda a fyzioterapeuta je v tomto případě nezbytná. Jak zmiňuje také např. Pilný a spol (14), zobrazovací metody bez funkčního vyšetření nepodají celkový správný obraz onemocnění, a tedy i optimální nastavení efektivní léčby.

Adresa ke korespondenci:

PhDr. Radana Poděbradská, Ph.D.

Rehabilitace Lipová-lázně

Horní Lipová 254

790 63 Lipová-lázně

e-mail: rehex@rehex-edu.cz