McKenzie metóda ako súčasť klasickej fyzioterapie u pacientov s chronickou bolesťou cervikálnej chrbtice

Overview

Cieľ práce:
Hodnotenie účinku McKenzie metódy v porovnaní s klasickou fyzioterapiou u pacientov s chronickou bolesťou cervikálnej chrbtice. Sledovanie tonusu m. trapezius v zaťažení a stupňa dizability. V skupine liečenej McKenzie metódou súvis fenoménu centralizácie s hodnotami tonusu m. trapezius.

Vzorka:
Výskumná vzorka pozostávala z 55 pacientov, ktorí boli stratifikovaným výberom rozdelení do dvoch skupín. Skupina A bola liečená McKenzie metódou s pridaním klasickej fyzioterapie (n=30), skupina B bola liečená výlučne klasickou fyzioterapiou (n=25). Kontrolnú skupinu C predstavovali zdraví jedinci (n=24) bez liečebného zásahu.

Metódy:
Na hodnotenie dizability bol použitý Neck disability index/NDI/. Metódou na meranie tonusu m. trapezius z oblasti C7 bola povrchová EMG prostredníctvom 2-kanálového prístroja EMG - Biofeedback 2000 x-pert /Firma Schuhfried/, hodnoty tonusu boli merané v μV, v zaťažení, počas vykonávania opakovanej elevácie lopatiek. Hodnotený bol fenomén centralizácie prostredníctvom 4-stupňovej škály.

Výsledky:
V hodnotení celkového skóre dotazníka /NDI/ a v hodnotení tonusu m. trapezius v zaťažení medzi skupinami A, B neboli po celú dobu sledovania zaznamenané signifikantné rozdiely. Pred liečbou boli hodnoty tonusu m. trapezius u zdravých signifikantne nižšie (p<0,05) v porovnaní so skupinami A, B. V skupine A bol zaznamenaný fenomén centralizácie po týždni u 60 %, po mesiaci u 100 % pacientov. Po mesiaci v skupinách A a B došlo k signifikantnému ústupu disability (p<0,05). Nedošlo k signifikantnému poklesu tonusu m. trapezius. Tri mesiace po liečbe bol zaznamenaný u skupín A a B ďalší pokles disability(p<0,05). V hodnotení tonusu m. trapezius v zaťažení pred liečbou boli hodnoty tonusu m. trapezius u zdravých signifikantne nižšie (p<0,05). Tri mesiace po liečbe došlo k signifikantnému poklesu v skupinách A a B (p< 0,05) a zároveň neboli zistené signifikantné rozdiely oproti zdravým.

Záver:
V predkladanej štúdii sa nám podarilo signifikantne redukovať dizabilitu po mesiaci a ďalej po troch mesiacoch liečby v skupinách A a B a signifikantne redukovať tonus m. trapezius v zaťažení, po troch mesiacoch liečby u oboch skupín A a B. Nebola potvrdená dynamika fenoménu centralizácie s dynamickou poklesu tonusu m. trapezius v skupine A.

Kľúčové slová:
povrchová EMG, cervikobrachiálny syndróm, McKenzie metóda

Úvod

V predkladanej štúdii bol porovnaný efekt McKenzie metódy v kontexte klasickej fyzioterapie a klasickej fyzioterapeutickej liečby u pacientov s chronickými, recidivujúcimi bolesťami cervikálnej oblasti chrbtice. Ďalším cieľom práce bolo zistiť, či došlo k redukcii tonusu m. trapezius v zaťažení počas opakovanej elevácie lopatiek, k redukcii stranového rozdielu pravej strany voči ľavej strane (objektivizované prostredníctvom povrchovej EMG) a k redukcii dizability hodnotenej dotazníkom NDI. Realizované bolo aj porovnanie hodnôt tonusu m. trapezius v zaťažení so zdravými jedincami pred a tri mesiace po liečbe. V skupine liečenej McKenzie metódou sme sa pokúsili zistiť, ako súvisí fenomén centralizácie v štádiu redukcie derangementu s hodnotami amplitúdy EMG krivky v rámci merania tonusu m. trapezius.

V našej práci sme sa zamerali na hodnotenie tonusu m. trapezius z dôvodu jeho dobrej prístupnosti pre aplikáciu povrchových elektród. Uvedený sval je tonický, so zvýšenou náchylnosťou ku skráteniu. Predstavuje skupinu niekoľkých samostatných funkčných celkov integrovaných do spoločného plošného útvaru. V jeho hornej časti pôsobí ako synergista m. sternocleidomastoideus. Stredná a dolná časť má vplyv na postavenie lopatky a ramenného kĺbu. Nosenie predmetov v rukách zaťažuje tieto svaly a vyvoláva radu cervikokraniálnych a cervikobrachiálnych ťažkostí (25). Pri kontrakcii všetkých svalových zložiek pritlača lopatku k hrudníku a fixuje ju. Horná časť svalu elevuje lopatku a podieľa sa na extenzii krčnej chrbtice. Stredná časť addukuje lopatku. Dolná časť svalu ťahá lopatku do depresie. Súčasná kontrakcia vzostupnej a zostupnej časti svalu rotuje jamku ramenného kĺbu nahor a umožňuje vzpaženie končatiny. Funkčná porucha m. trapezius ovplyvňuje držanie hlavy a hornej polovice tela (6, 11, 25). M. trapezius, najmä jeho horná časť, a m. levator scapulae, citlivo reagujú na vizuálny stres a psychickú záťaž (24).

McKenzie metóda je určená pre pacientov s akútnymi a chronickými bolesťami muskuloskeletálneho systému, ako aj cervikálnej oblasti chrbtice. Od bežne používaných cvičení a metodík, napr. uvoľňovacieho cvičenie a aplikácie post izometrickej relaxácie, sa odlišuje dôsledným diagnostickým postupom a zaradením pacienta do jednej zo štyroch možných diagnóz podľa McKenzieho (derangement, dysfunkčný, posturálny syndróm, alebo kategória iné, napr. spinálna stenóza). Cvičenie je realizované špecificky, podľa vhodnej smerovej preferencie, čiže polohy alebo pohybu, ktorý spôsobuje centralizáciu, znižovanie, odstraňovanie symptómov. Predpokladá sa, že fenomén centralizácie súvisí s udržaním nucleus pulposus v centrálnej pozícii (12, 13, 14, 15). Ďalšou dôležitou zásadou je progresia síl a tlaku s cieľom a preferovaním autoterapie pod vedením erudovaného McKenzie terapeuta.

Metódy

Výskum bol realizovaný na Klinike fyziatrie, balneológie a liečebnej rehabilitácie v Košiciach od januára do decembra 2011. Táto štúdia bola schválená Etickou komisiou Lekárskej fakulty Univerzity Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach s registračným číslom 113/2011.

Pacienti uvedeného súboru boli odoslaní z neurologickej ambulancie s RTG nálezmi. Vyšetrení boli rehabilitačným lekárom, odporučení na liečbu McKenzie metódou na základe pozitivity provokačných testov pre bolesť. McKenzie terapeutom s certifikovaným kurzom D boli diagnostikovaní a nastavení na cvičenie stanovenej smerovej preferencie.

Vstupné kritéria pre zaradenie pacientov do súboru

Chronická bolesť krčnej oblasti chrbtice s trvaním viac ako tri mesiace, lokalita bolesti centrálne, v oblasti cervikálnej chrbtice, alebo unilaterálne ku lakťu, veková hranica od 30 rokov do 55 rokov, ochota spolupracovať. V RTG obrazoch bol nález v oblasti stredných a dolných krčných segmentoch (intervertebrálna osteochondróza, inci­pientné známky cervikálnej spondylózy, artrotické zmeny. Blokové postavenie krčných segmentov C3–C6). Podľa medzinárodnej klasifikácie chorôb dg.: M50.8 Cerviko brachiálny syndróm.

Vylučujúce kritéria

Pooperačné stavy cervikálnej chrbtice, závažná spinálna patológia (extrúzia, spinálna stenóza, spondylolistéza), úrazová etiológia, malignita, bolesti hlavy. Podľa McKenzie klasifikácie mechanicky nezaraditeľní, ireverzibilný derangement, ante­riórny derangement , fixovaný nervový koreň.

Do štúdie bolo vybraných 73 pacientov s chronickou bolesťou cervikálnej oblasti chrbtice. Zaradili sme pacientov s chronickou bolesťou krčnej chrbtice s pozitívnym vyššie popísaným RTG nálezom a podľa McKenzie klasifikácie sa jednalo o posteriórne a posterolaterálne derangementy ku lakťu. Stratifikovaným výberom boli rozdelení do dvoch skupín. Skupina A bola liečená kombináciou McKenzie metódy a klasickej fyzioterapie. Skupina B bola liečená klasickou fyzioterapiou. Kontrolnú skupinu tvorili zdraví jedinci bez bolesti a dizability. Mechanicky nezaraditeľní a nespolupracujúci boli zo štúdie vylúčený( n=12). Tri mesiace po liečbe boli zo štúdie vylúčení ďalší pacienti z dôvodu neochoty dobre spolupracovať (n=6).

Metodika

1. Neck disability index /NDI/ zhodnocuje intenzitu bolesti v krčnej oblasti chrbtice a dizabilitu, osobnú starostlivosť o seba, ťažkosti pri zdvíhaní predmetov, schopnosť pracovať, bolesti hlavy, schopnosť koncentrácie, kvalitu spánku, vedenie motorového vozidla, čítanie a aktivity vo voľnom čase. Čím vyššie skóre, tým je závažnejšie funkčné obmedzenie v krčnej oblasti chrbtice (26).
2. Povrchové EMG bolo merané prostredníctvom prístroja Biofeedback 2000 x-pert, /Firma Schuhfried/. Bol použitý EMG – dvojkánalový modul. Pokožka v oblasti aplikácie elektród očistená roztokom alkoholu. Pre meranie tonusu m. trapezius boli použité povrchové nalepovacie elektródy umiestené po stranách chrbtice 2 cm od processus spinosus C7 a 2 cm nad horným okrajom lopatky v strednej línii bilaterálne symetricky. Referenčná elektróda bola umiestnená do oblasti processus spinosus C7. Vzdialenosť medzi elektródami bola 2,5 cm. Hodnoty merané v μV. EMG filter bol nastavený na 25 – 500 Hz , na široký rozsah merania. Senzitivita nastavená na 0 - 1000 μV. Aktivita m. trapezius bola meraná v sede počas trikrát opakovanej elevácie lopatiek v dĺžke trvania 10 sekúnd. Hodnotili sme stredné hodnoty amplitúdy. Namerané stredné hodnoty amplitúdy troch meraní boli spriemernené. Merania boli realizované pred liečbou, mesiac po liečbe a 3 mesiace po liečbe. V našich predošlých prácach (4) sme dokázali koreláciu medzi nami použitou metódou povrchovej EMG so snímaním svalovej sily svalového testu podľa Jandu. Táto metóda dostala pozitívne odporučenie na silnom konsenze hodnoty dôkazov III triedy, zaradeného do vysokého stupňa odporučenia, typu C. Pullman a spol. (22).
3. Hodnotenie fenoménu centralizácie na základe odporučení Robina McKenzieho podľa 4. stupňovej škály.

Lokalizácia symptómov:

1. Bez bolesti.
2. Centrálna bolesť krčnej chrbtice.
3. Vyžarovanie bolesti do oblasti lopatky, alebo do hornej končatiny nad oblasť lakťa.
4. Vyžarovanie bolesti do hornej končatiny do oblasti predlaktia alebo ruky.

Fenomén centralizácie je sprevádzaný ústupom bolesti z periférie s prechodným zvýšením centrálne v oblasti chrbtice. Následne dochádza k úplnému ústupu bolesti aj z centra (1, 2, 3, 5). Hodnotený bol v skupina A zaznamenaním lokalizácie bolesti pred začatím liečby, po týždni liečby, mesiac a tri mesiace po liečbe (obr. 1).

Štatistické spracovanie

Získané údaje od pacientov a výsledky hodnotenia globálneho a parciálneho bodového skóre jednotlivých štandardizovaných testov sme spracovali pomocou štatistického programu STATDIRECT nasledovnými metódami: Na testovanie hypotézy rovnosti dvoch stredných hodnôt pre premenné pred liečbou a po liečbe sme použili párový T-test a jeho neparametrickú obdobu. Za významné považujeme rozdiely na hladine významnosti p<0,05.

Medziskupinové porovnanie

Na testovanie hypotézy rovnosti viacerých stredných hodnôt sme použili analýzu rozptylu jednoduchého triedenia, vzájomné porovnanie medzi skupinami sme uskutočnili Tukey-Kramerovou metódu vzájomného porovnania. V prípadoch, keď súbory nespĺňali požiadavku normality na porovnanie rozdielov medzi skupinami, sme použili Kruskal Wallisov test (tab. 1).

Všetci pacienti v sledovaných skupinách boli praváci. V type zamestnania boli statické a dynamické aktivity v priebehu dňa vyvážené, mali ľahké pracovné zaťaženie. Pred liečbou bolo diagnostikované u všetkých chybné držanie tela.

Prvá skupina – A bola liečená McKenzie metódou, ambulantne. Pacienti boli diagnostikovaní a konzultovaní s McKenzie terapeutom 7-krát–10-krát. Počet žien v skupine bol 49 %, podiel mužov 51 %. V tejto skupine sa vyskytovali syndrómy: Centrálny symetrický posteriórny derangement u 48 % pacientov a unilaterálny asymetrický derangement s vyžarovaním bolesti ku lakťu u 51 % pacientov. Centrálny symetricky posteriórny derangement je charakteristický lokalizáciou bolesti centrálne v oblasti krčnej chrbtice, v oblasti m. trapezius alebo ramien, prípadne lopatiek. Môže byť spojený pocitom tlaku na záhlaví. Po štandardizovanom vyšetrení prostredníctvom spisu a testovaní opakovaných pohybov pacienti priaznivo reagujú na extenčný princíp, čiže retrakciu v zaťažení, prípadne v odľahčení. Opakovaná retrakcia spôsobuje zníženie, odstránenie symptómov , prípadne fenomén centralizácie, čiže odstránenie bolesti z lopatiek, ramien, m. trapezius a redukciu tlaku v oblasti záhlavia. Fenomén centralizácie sa považuje za kľúčový k určeniu mechanickej diagnózy a liečby (16). Unilaterálny asymetrický derangement s vyžarovaním bolesti ku lakťu je charakteristický asymetrickou bolesťou lokalizovanou na jednej strane trapézu, ramena s vyžarovaním do oblasti lakťa. Pacienti priaznivo reagujú na extenčný alebo laterálny princíp, ktorý redukuje bolesť na periférii (12, 13, 14). Cvičenie bolo indikované v sede, u pacientov, ktorí cvičenie v sede netolerovali, bola indikovaná retrakcia v ľahu na chrbte alebo na bruchu. Pokiaľ sú ale príznaky unilaterálne a asymetrické a pacient nereaguje na cvičenie v sagitálnej rovine, alebo dokonca periferizuje v sagitálnej rovine, je nutné čo najskôr prejsť na cvičenie vo frontálnej rovine, odporučuje sa zahájiť cvičenie lateroflexiou z retrakcie najprv na bolestivú stranu. Pacienti cvičili 10 – 20 opakovaní každú hodinu. U všetkých pacientov sa podarilo dosiahnuť redukciu derangementu a zníženie, odstránenie symptómov a fenomén centralizácie. Po diagnostike na stabilitu uvedeného derangementu, čiže v štádiu obnovy funkcie, v čase, keď je pacient minimálne tri dni bez ťažkostí, bola do liečby zaradená anteflexia 1–2-krát denne 5, neskôr 10 opakovaní. Pacienti boli inštruovaní ohľadom správneho sedu a držania tela pri vykonávaní každodenných činností. Pacienti naďalej cvičili udržiavacie cvičenie v domácej liečbe počas 1–3 mesiacov. Udržiavacie cvičenie: 2-krát denne 10 retrakcií, flexií, lateroflexií a rotácií z retrakcie, korigovaný sed s podporou bedrovej role. Pacienti boli inštruovaní ohľadom prerušovania statickej záťaže chrbtice počas flekčných aktivít (12, 13, 14, 15). Obe skupiny boli homogénne v podávaní základných procedúr.

Druhá skupina – B bola liečená klasickou fyzioterapiou ambulantne. Základné procedúry: aplikácia mäkkých techník a parafínu 10-krát. Z elektroliečebných procedúr boli aplikované níkofrekvenčné a strednofrekvenčné prúdy na cervikálnu oblasť. Fyzikálne podnety vzniknuté prostredníctvom aplikácie mäkkých techník, parafínu a elektroliečebných procedúr spôsobujú prekrvenie v cieľovom tkanive. Prekrvenie má účinky trofické, resorbčné, protizápalové, analgetické a spazmolytické (9).

Pacienti v skupina B v úvode liečby užívali nesteroidné antireumatiká a myorelaxanciá. Na krčnú oblasť chrbtice bolo indikované uvoľňovacie cvičenie a post izometrická relaxácia. Podiel žien v skupine bol 50%, podiel mužov 50%. U týchto pacientov sa bolesti vyskytovali v oblasti lopatiek a ramien u 40 % pacientov. Pseudoradikulárne bolesti s občasným vyžarovaním do oblasti lakťa udávalo 60 % pacientov. Pacienti naďalej cvičili udržiavacie cvičenie v domácej liečbe počas 1 - 3 mesiacov. Udržiavacie cvičenie: 5-krát úklon a rotácia hlavy bilaterálne, 5-krát predklon hlavy, 5-krát šikmý predklon hlavy bilaterálne. Boli oboznámení s dôležitosťou správneho držania tela a nesprávnych pohybových stereotypoch.

Tretiu skupinu – C tvorili zdraví jedinci, bez subjektívneho pocitu bolesti, dizability a s plným rozsahom pohyblivosti v krčnej oblasti chrbtice. V dotazníku NDI bolo výsledné skóre 0 bodov. Podiel žien v skupine 50%, podiel mužov tiež 50%.

Výsledky výskumu

Vysvetlivky:

McKenzie metóda (M) – 1. skupina

Klasická fyzioterapia (K) – 2. skupina

Zdraví jedinci (Z) – 3. skupina

Dotazník NDI:

Zhodnocuje intenzitu bolesti v krč­nej oblasti chrbtice a dizabilitu, osobnú starostlivosť, ťažkosti pri zdvíhaní predmetov, schopnosť pracovať, bolesti hlavy, schopnosť koncentrácie, kvalitu spánku, vedenie motorového vozidla, čítanie a aktivity vo voľnom čase.

V rámci hodnotenia jednotlivých položiek dotazníka NDI bol zistený signifikantne vyšší výskyt bolesti v rámci vykonávania aktivít vo voľnom čase a výskyt bolestí hlavy (p<0,05) v porovnaní s ostatnými položkami dotazníka. V oboch sledovaných skupinách bola dizabilita mierna a minimálna.

Medziskupinové porovnanie:

Pred liečbou boli medzi skupinami zaznamenané signifikantné rozdiely v intenzite bolestí pri zdvíhaní predmetov, v obmedzení pracovných činností, v narušení spánku vzhľadom k bolesti a v rámci vykonávania aktivít vo voľnom čase. Významne vyššie hodnoty boli namerané v skupine liečenej McKenzie metódou (p<0,05). Mesiac a tri mesiace po liečbe medzi sledovanými skupinami už neboli zaznamenané signifikantné rozdiely.

V rámci skupiny liečenej McKenzie metódou došlo po mesiaci k signifikantnému zníženiu (z miernych na minimálne): bolestí hlavy, bolestí pri vykonávaní aktivít vo voľnom čase, v momentálnej intenzite bolesti, vo výskyte bolestí pri dvíhaní, počas spánku, pri šoférovaní a čítaní. Došlo k uplnému ústupu problémov s koncentráciou a bolestiach pri strarostlivosti o seba a pri práci. Tri mesiace po liečbe bol úplný ústup bolestí zaznamenaný v momentálnej intenzite bolestí, starostlivosti o seba, pri práci, neboli zaznamenané problemy s koncentráciou a pri vykonávaní aktivít vo voľnom čase a pri spánku. Minimálne problemy boli sporadicky zaznamenané pri dvíhaní bremien, šoférovaní, čítaní a udávaný bol občasný výskyt bolestí hlavy.

V skupine liečenej klasicky došlo po mesiaci k signifikantnému zníženiu (z miernych na minimálne) všetkých sledovaných parametrov. Tri mesiace po liečbe bol zaznamenaný úplný ústup bolesti pri vykonávaní starostlivosti o seba, pri práci, nebola narušená koncentrácia pre bolesť. Minimálne problemy boli zaznamenané pri dvíhaní, spánku, šoférovaní, čítaní, pri aktivitách vo voľnom čase. Pacienti udávali aj občasné bolesti hlavy.

V hodnotení celkového skóre medzi oboma skupinami neboli zaznamenané signifikantné rozdiely pred liečbou, mesiac a tri mesiace po liečbe.

V oboch skupinách došlo k signifikantnému poklesu sledovaných parametrov dotazníka mesiac aj tri mesiace po liečbe (p<0,05).

Hodnotenie tonusu m. trapezius v zaťažení, počas vykonávania elevácie lopatiek v sede prostredníctvom povrchovej EMG v v µV ukazuje tabuľka 2.

Medziskupinové porovnanie stredných hodnôt amplitúdy EMG v µV:

Pred liečbou neboli medzi skupinou liečenou McKenzie metódou a skupinou liečenou klasicky zistené signifikantné rozdiely. V porovnaní so zdravými jedincami boli hodnoty tonusu m. trapezius u zdravých jedincov signifikantne nižšie (p < 0,05). Mesiac po liečbe medzi oboma intervenčnými skupinami neboli zaznamenané signifikantné rozdiely. Tri mesiace po liečbe neboli medzi sledovanými skupinami a ani v porovnaní so zdravými jedincami bez bolesti zaznamenané signifikantné rozdiely.

Signifikantné stranové rozdiely u stredných hodnôt amplitúdy EMG v µV:

Boli zaznamenané tri mesiace po liečbe v prvej skupine z dôvodu nerovnomerného poklesu tonusu m. trapezius s prevahou na pravej strane (p < 0,05).

Porovnania stredných hodnôt amplitúdy EMG v µV v rámci skupín:

V 1. skupine bol zaznamenaný signifikantný pokles hodnôt amplitúdy na pravej strane medzi 2 – 3 mesiacom (p < 0,05).

V 2. skupine bol zaznamenaný signifikantný pokles hodnôt amplitúdy po troch mesiacoch na pravej strane (p < 0,05).

Fenomén centralizácie v skupine liečenej McKenzie metódou

U 48 % pacientov prvej skupiny boli bolesti pred liečbou lokalizované bilaterálne, symetricky v oblasti ramien, lopatiek s pocitom tlaku na záhlaví. Počas prvých dní liečby pacienti udávali úplný ústup tlaku na záhlaví a zmenu lokalizácie bolesti s prechodným zvýšením intenzity bolesti centrálne v oblasti dolnej krčnej chrbtice (tab. 3).

U 51 % pacientov boli bolesti pred liečbou jednostranné v oblasti lopatky, ramena s vyžarovaním ku lakťu. Počas prvých dní liečby pacienti udávali zníženie, odstránenie príznakov v oblasti lakťa a lopatky a prechodné zvýšenie bolesti centrálne v oblasti dolnej krčnej chrbtice.

Mesiac a tri mesiace po liečbe nebolo zaznamenané opätovné šírenie, produkovanie a zvyšovanie príznakov na periférii. Mesiac po liečbe bola zaznamenaná u 65 % pacientov centralizácia, 35 % pacientov už bolo bez bolesti. Tri mesiace po liečbe bola u 20 % pacientov bolesť centrálne, 80 % pacientov bolo bez bolesti.

V rámci hodnotenia položky dotazníka NDI bola u intenzity bolesti mesiac aj tri mesiace po liečbe zaznamenaná jej signifikantná redukcia (p < 0,05). Signifikantná redukcia tonusu m. trapezius ale zaznamenaná nebola. V skupine liečenej klasicky fenomén centralizácie nebol hodnotený.

Diskusia

V predkladanej štúdii bol porovnaný efekt McKenzie metódy a klasickej fyzioterapeutickej liečby u pacientov s chronickými, recidivujúcimi bolesťami cervikálnej oblasti chrbtice.

Disabilita hodnotená dotazníkom NDI. V rámci hodnotenia jednotlivých položiek dotazníka NDI bol zistený signifikantne vyšší výskyt bolesti v rámci vykonávania aktivít vo voľnom čase a výskyt bolestí hlavy v porovnaní s ostatnými položkami dotazníka. V položkách hodnotenia starostlivosti o seba, koncentrácie a bolestí krčnej chrbtice pri šoférovaní, bolo skóre v porovnaní s ostatnými položkami dotazníka výrazne nižšie. U všetkých pacientov sa jednalo o mierne narušenie sledovaných parametrov.

Medziskupinové porovnanie: Pred liečbou boli medzi skupinami zaznamenané signifikantné rozdiely v intenzite bolestí pri zdvíhaní predmetov, v obmedzení pracovných činností, v narušení spánku vzhľadom k bolesti a v rámci vykonávania aktivít vo voľnom čase. Významne vyššie hodnoty boli namerané v skupine liečenej McKenzie metódou. Mesiac a tri mesiace po liečbe medzi sledovanými skupinami už neboli zaznamenané signifikantné rozdiely. Uvedené aktivity súvisia s dodržaním zásad správneho držania tela. Je známe, že pacienti na tento súvis často zabúdajú, čo spôsobuje vznik recidivujúcich bolestí, alebo neschopnosť udržať dosiahnuté zlepšenie.

V hodnotení celkového skóre medzi oboma skupinami neboli zaznamenané signifikantné rozdiely pred liečbou, mesiac a tri mesiace po liečbe. V oboch skupinách došlo k signifikantnému poklesu sledovaných parametrov mesiac aj tri mesiace po liečbe.

Hodnotený bol tonus m. trapezius prostredníctvom povrchovej EMG v µV počas vykonávania elevácie lopatiek v sede (v zaťažení). Vyššie hodnoty tonusu boli namerané na pravej strane u oboch skupín, predpokladáme, že je to z dôvodu, že všetci jedinci boli praváci, uvedená strana bola viac zaťažovaná a bolestivá. U oboch skupín napravo dochádzalo počas liečby k signifikantnej redukciu tonusu uvedeného svalu. Na ľavo redukcia tonusu nebola signifikantná. Počas vykonávania elevácie lopatiek sa stranové rozdiely objavovali z dôvodu signifikantného poklesu tonusu m. trapezius v skupine liečenej McKenzie metódou. Medzi skupinou liečenou McKenzie metódou a skupinou liečenou klasicky neboli počas celého cyklu meraní zistené signifikantné rozdiely.

V porovnaní so zdravými jedincami pred začatím liečby boli hodnoty tonusu m. trapezius u zdravých jedincov signifikantne nižšie. Po troch mesiacoch liečby boli hodnoty tonusu m. trapezius v zaťažení porovnateľné so zdravými jedincami bez bolesti a dizability.

V rámci obidvoch skupín došlo k signifikantnému poklesu tonusu m. trapezius tri mesiace po liečbe na pravej strane. Očakávaným výsledkom bol v skupine liečenej McKenzie metódou signifikantný pokles tonusu uvedeného svalu už mesiac po liečbe z dôvodu redukcie derangementu, zníženiu, odstráneniu symptómov na periférii a výskytu fenoménu centralizácie. Predpokladáme, že dôvodom nesignifikantného poklesu je vzťah negatívnych psychosociálnych faktorov a náhlych zmien tonusu m. trapezius v zmysle zvýšenia.

Hodnotenie fenoménu centralizácie charakterizovalo zníženie, odstránenie príznakov na periférii a zmena lokality bolesti v skupine liečenej McKenzie metódou počas prvých dní liečby. Mesiac a tri mesiace po liečbe nebolo zaznamenané opätovné šírenie, produkovanie a zvyšovanie príznakov na periférii. To potvrdzuje udržanie redukcie derangementu. Centrálna zostatková bolesť, zaznamenaná po mesiaci, bola zapríčinená pridruženou diagnózou dysfunkcie do lateroflexie, ktorú je možné diagnostikovať po redukcii derangementu a jej liečba trvá 6-8 týždňov, niekedy aj dlhšie.

V rámci hodnotenia položky dotazníka NDI – intenzita bolesti bola mesiac aj tri mesiace po liečbe zaznamenaná jej signifikantná redukcia, podobne sa správalo aj hodnotenie dizability. Uvedené zistenie objektívne potvrdzuje redukciu derangementu. Signifikantná redukcia tonusu m. trapezius bola zaznamenaná až tri mesiace po liečbe. Z uvedených zistení vyplýva, že meranie tonusu m. trapezius prostredníctvom 2-kanálového prístroja EMG biofeedback v našom výskume nekorešponduje s hodnotením fenoménu centralizácie a dizability. Sledovaním fenoménu centralizácie a trvaním jeho efektu sa zaoberali autori (1, 2, 3, 5). Bolo zaznamenané pretrvávanie jeho efektu až 12 mesiacov.

Nováková (16) vyzdvihuje potrebu zmeny algoritmu vyšetrovania a následnej liečby pacientov s klinicky dominujúcimi bolesťami chrbtice. Navrhuje diagnostický postup u vertebropatov doplniť o špecifické mechanické vyšetrenie. Ak je klasifikácia presnejšia, môžeme zahájiť špecifickú liečbu, t.j. cvičenie iba jedným smerom, najmä v prípade diagnostikovaného derangementu.

Problémom hodnotenia EMG aktivity m. trapezius sa zaoberali autori (5, 17, 18, 19, 20, 21). Značná časť populácie trpí ťažkosťami a bolesťami spojenými s hyperaktivitou horných vlákien m. trapezius. Túto hyperaktivitu podporujú nevhodné pohybové stereotypy a držanie tela. V klinickej praxi sa často stretávame s pacientmi, u ktorých je možné hyperaktivitu m. trapezius ovplyvniť len minimálne. Uvedená hyperaktivita je viditeľná aj pri vykonávaní rôznych druhov cvičení (19, 20). Hollanderová (10) sa zaoberala snímaním aktivity m. trapezius vo vodnom prostredí. Z výsledkov jej prípadovej štúdie vyplýva, že vplyv vodného prostredia spôsobuje zníženie stupňa svalovej aktivity v oblasti ramenného pletenca a hornej časti m. trapezius.

Redukcia tonusu m. trapezius úzko súvisí s dosiahnutím a udržaním korigovaného držania tela s udržaním krčnej chrbtice v miernej retrakcii v odľahčení, ale aj v zaťažení, čiže počas sedu a stoja. Sjors (23) dospel k zisteniam, že stereotypná a stresujúca práca spôsobuje vznik bolesti v oblasti trapézového svalu. Chronická bolesť svalov je spojená s nerovnováhou autonómneho NS, prevažne vyjadrená zvyšujúcou sa aktivitou sympatiku. Voerman (27) sledoval najčastejšiu príčinu mechanickej bolesti chrbtice – súvislosť s pracovným zaťažením, alebo ako následkov whiplash syndrómu. Zistil zvýšenú aktiváciu m. trapezius a zníženú schopnosť relaxovať v porovnaní s jedincami bez bolesti. Snímal EMG z oblasti horného trapézu počas práce s počítačom. Neznamenal abnormálnu svalovú aktivitu v porovnaní so zdravými jedincami. Bola zaznamenaná vysoká variabilita počas meraní. Táto variabilita môže poukazovať na existenciu rôznych podskupín bolesti, najmä v súvislosti s jej etiológiou. To by mohlo byť aj predmetom ďalšieho výskumu v danej oblasti.

Hodnotenie tonusu zo svalu m. trapezius, prostredníctvom 2-kanálového prístroja EMG biofeedback, je metódou, ktorá nám len orientač­ne môže objektivizovať výsledky liečby v rámci merania tonusu svalov pri výskyte chronických bolestí. Predpokladáme, že pokiaľ by boli použité multikanálové prístroje, prípadne ďalšie zobrazovacie metódy, bolo by možné exaktnejšie diskutovať o objektivizácii jednotlivých intervencií. Americká akadémia neurológov - Subcommittee of the American Academy of Neurology 2000 - povrchovú EMG považuje za prijateľný nástroj na kineziologickú analýzu pohybových porúch a na zaznamenávanie kvantifikácie klinicky dôležitej svalovej aktivity. Pozitívne odporučenie na silnom konsenze hodnoty dôkazov III. triedy, zaradeného do vysokého stupňa odporučenia typu C. Pullman a spol. (22). Metódu povrchovej EMG sme považovali v kontexte nášho výskumu za využiteľnú, nakoľko sme v našich predošlých prácach (7) dokázali koreláciu medzi nami použitou metódou povrchovej EMG so snímaním svalovej sily svalového testu podľa Jandu (11).

Odporučenia pre ďalší výskum a do klinickej praxe: Porovnávanie aktivácie m. trapezius v rámci vykonávania ďalších špeciálnych intervencií, ambulantne, alebo aj vo vodnom prostredí vo väčších skupinách pacientov so súčasným zhodnocovaním vplyvu psychosociálneho stresu. Vyhľadávanie rizikových skupín s možným rozvojom chronickej bolesti a komplexná prevencia u týchto jedincov. Vhodné by bolo porovnať aktivitu uvedeného svalu vzhľadom k typu zamestnania vo vzťahu k prolongovanej statickej záťaži. Zistiť, či koreluje stupeň dizability s hodnotami svalového tonusu hodnoteného povrchovou EMG vo väčších skupinách pacientov. Bolo by potrebné sledovať správanie sa bolesti a výskytu fenoménu centralizácie počas liečby klasickou rehabilitáciou.

Závery

V predkladanej štúdii sa nám podarilo signifikantne redukovať disabilitu po mesiaci liečby a následne aj tri mesiace po liečbe v oboch skupinách a signifikantne redukovať tonus m. trapezius v zaťažení po troch mesiacoch liečby u oboch skupín, tieto fakty potvrdzujú účinnosť oboch intervencií. Nebola potvrdená dynamika fenoménu centralizácie s dynamickou poklesu tonusu m. trapezius. Výsledky merania tonusu m. trapezius naznačujú, že je potrebné brať do úvahy aj nepriaznivé psychosociálne faktory a flexibilne meniť program liečby vzhľadom k dosiahnutiu maximálneho možnému ústupu dizability, a tým pádom spokojnosti pacientov.

Pokiaľ má byť akákoľvek intervencia účinná, pacient musí dodržiavať zásady cvičenia, zásady udržiavacieho cvičenia v domácom prostredí a musí zvládnuť inštrukcie ohľadom správneho držania tela. Mnohí pacienti nie sú schopní zmeniť nesprávne posturálne návyky. Následkom toho sa zdajú byť mnohé špeciálne metodiky, vrátane McKenzie metódy, nedostatočne účinné a efekt liečby krátkodobý. Preto je dôležité, aby boli pacienti motivovaní, k čomu môže pomôcť aj vyšetrenie tonusu svalov prostredníctvom povrchovej EMG, prípadne ďalšie neinvazívne objektivizačné vyšetrenia.

Adresa pre korešpondenciu:

PhDr. Magdaléna Hagovská, Ph.D.

Klinika fyziatrie, balneológie a liečebnej rehabilitácie LF UPJŠ

Rastislavova 43

040 01 Košice

Slovenská republika

e-mail: lehag@centrum.sk