Využití ortotických vložek v léčbě gonartrózy

Overview

Gonartróza je nečastějším neúrazovým onemocněním kloubů. V konzervativní terapii lze, mimo jiné, využít i ortotické vložky do bot. Optimální je postup dle zásad kompenzačního ortézování při stanovení typu nohy dle Roota. V případě mediální tibiofemorální gonartrózy, která je nečastější lokalizací, je možné zkusit efekt pronačního klínku. Vždy jsou nutné následné kontroly efektu, protože reakce je dána nejen biomechanickými principy.

Klíčová slova:
gonartróza, ortotická vložka, pronační klínek

Úvod

Osteoartróza je nejčastějším neúrazovým kloubním onemocněním a její nejčastější lokalizací je gonartróza. Felson ve svých přehledech (5, 6) uvádí, že gonartrózou trpí 13 % osob věku nad 64 let a 30 % osob ve věku nad 65 let. Dle lokalizace je rozlišován typ femoropatelární a tibiofemorální, který může být mediální nebo laterální. Mediální lokalizace je podstatně častější, protože je zde přenášeno 60 % zatížení dolní končetiny. Při rentgenologickém hodnocení tíže postižení využívají ortopedi stupnici dle Kellgrena-Lawrence. Obdobně používají při artroskopii čtyřbodovou stupnici k hodnocení závažnosti léze chrupavky. Z klinické praxe je známo, že obdobně jako u bolestí zad míra strukturálního postižení často neodpovídá funkčnímu stavu a subjektivním obtížím. Ke komplexnímu hodnocení jsou proto používány metody typu WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index, http://www.auscan.org), OGI (Osteoarthritis Global Index, http://www.oarsi.org/) nebo EULAR evidence based recommendations for the diagnosis of knee osteoarthritis, http://www.eular.org/).

Konzervativní terapie gonartrózy

V rámci režimových opatření je doporučována úprava hmotnosti a fyzické aktivity, včetně doporučení vhodného sportu. Tím je například plavání, ale u stylu prsa je při kopání nárazově zatížen mediální kondyl a tibiální plateau. Jako každodenní sport lze místo běhu doporučit rychlou chůzi ve kvalitní sportovní obuvi (viz níže), resp. nordic walking (25). Namísto sjezdového lyžování je vhodné lyžování běžecké. Při jízdě na kole je nutné dbát na dostatečnou výšku sedla a v některých případech (varózní předonoží) také upravit sklon horní plochy pedálů nebo provést úpravy obuvi (28). Na druhé straně je nutné důrazně doporučit ukončení či alespoň omezení nevhodných aktivit a sportů spojených s opakovanými doskoky a dopady či prudkými změnami směru a rychlosti (např. sálové sporty typu košíkové, sálové kopané či squashe), s dlouhodobým zatížením ve flexi v kolenou (např. sjezdové lyžování) nebo dlouhodobým či častým nošením těžkých břemen.

Ke snížení zatížení dolních končetin slouží u lehčích případů vycházková hůl, u těžších jedna či dvě berle, obvykle francouzské. Je zajímavé, jak současné módní a společenské trendy ovlivňují adherenci pacientů k těmto pomůckám. Především ženy hole často odmítají. Asi nejčastěji využívanou a pacienty požadovanou zdravotní pomůckou jsou bandáže. Faktem je, že běžná lehká kolenní bandáž koleno výrazněji nefixuje, subjektivní zlepšení stability a snížení bolestivosti je zřejmě dáno změnou exterocepce a propriocepce (tlak na patelu). Nejdostupnější je obyčejné elastické obinadlo, u kterého může schopný pacient nastavit potřebný tah i místo jeho působení. Také zde se ale projevují „módní vlivy“ a pacienti vyžadují prefabrikované bandáže, a to především v případech, kdy je koleno odhalené. Možností fyzikální terapie je poměrně dost, v zásadě je nutné se řídit především aktuálním stavem (stabilizovaný stav či exacerbace). Dobré výsledky mívá magnetoterapie, jednoduché a přitom účinné jsou priessnitzské obklady, resp. oviny. V rámci kinezioterapie jsou důležité především cviky k udržení či zvýšení aktivity extenzorů kolene a balanční cvičení ke stabilizaci kolene svalovou souhrou, pokud ho pacient zvládá.

Z hlediska farmakologie je jako lék první volby doporučován paracetamol. Až poté následují nesteroidní antirevmatika (NSA, např. diclofenac), které mají, oproti paracetamolu, nezanedbatelné riziko nežádoucích účinků ve smyslu krvácení ze zažívacího traktu. U paracetamolu, který patří k volně dostupným léčivům, je naopak nutné upozornit na možné poškození jater při opakovaném překročení maximální denní dávky. Podrobný přehled konzervativní léčby podává Olejárová (20). Ohledně efektu chondroprotektiv dosud nepanuje shoda. Byla již publikována řada studií, které jejich pozitivní efekt potvrzují, nicméně metodika těchto studií bývá předmětem kritiky. Při čistě pragmatickém pohledu na věc lze konstatovat, že pokud by byl efekt chonroprotektiv skutečně významný, tak by ho zdravotní pojišťovny zajisté neváhaly hradit, aby ušetřily za nákladnou léčbu pokročilých stadií. Pokud jde o inraartikulární injekce, tak ty jsou spíše doménou ortopedů.

Ortotické vložky

Již v počátečních stadiích je nutné pacientovi doporučit vhodnou obuv s pružnou podrážkou, ovšem ani tato doporučení ohledně obuvi nejsou často respektována, především ženami, a je asi zbytečné připomínat proč. Dále je vhodné doporučit kompenzační ortotickou vložku, nejlépe dle funkčního typu nohy (18, 20, 28). Zvládnutí funkční typologie nohy není lehké, takže v běžné praxi obvykle postačí klasická ortopedická vložka s podporou podélné a příčné klenby. Ta díky své stavbě obvykle funguje také jako nízký supinační klínek zánoží, což odpovídá nejčastějšímu typu nohy u mužů (kompenzované varózní zánoží, RFvarC) i u žen (flexibilní valgózní předonoží FFvalgF) (27, 28).

Přesně opačný efekt na zánoží mají tzv. laterally wedged insole (LWI), tedy pronační klínky pod zánožím, které bývají doporučovány u pacientů s mediální tibiofemorální gonartrózou, především I. a II. stupně. V zásadě se jedná o korekční ortézování, jehož cílem ovšem není korekce na úrovni nohy, ale snížení varozity v oblasti kolene. V dohledatelné literatuře byli Yasuda a Sasaki (22, 29) prvními autory, kteří popsali tento způsob ortotické léčby. Indikace vychází z faktu, že mediální tibiofemorální gonartróza je spojena s pomalu či rychleji progredující varizací kolenních kloubů. Ta je podle Hinmana a spol. (7, 8) způsobena progresivní ztrátou chrupavky v mediálním oddílu, což, jak uvádějí Schipplein a spol. (24), vede ke zvýšení zatížení v této lokalitě a ke zvýšení addukčního (varizačního) momentu. Čím více se tedy vektor reakční síly podložky (GRF) dostává mediálně od středu kolenního kloubu, tím narůstá varizační (addukční) moment síly a stav se dále zhoršuje, což je typický circulus vitiosus. Baliunas a spol. (2) a Hurwitz a spol. (9) prokázali, že pacienti s gonartrózou mají vyšší zevní addukční moment než jejich vrstevníci, a Miyazaki a spol. (19) prokázali, že vyšší addukční moment je spojen s větší bolestí. Sharma a spol. (23) pozorovali u pacientů s vyšším addukčním momentem větší závažnost i dalších příznaků provázejících gonartrózu. Až 18 % pacientů ale reaguje na LWI právě zvýšením addukčního momentu kolene (13), což lze brát jako typický příklad toho, že reakce organismu není dána pouze biomechanickými principy. Dále byl prokázán posun COP (místo působení reakční síly podložky) laterálně (13) a také, jak lze ostatně očekávat, pronace zánoží (3, 13, 29). Na tomto místě je nutné poznamenat, že momenty sil kolenního kloubu nebyly ve výše uvedených studiích měřeny přímo, ale vypočítány metodou inverzní dynamiky z kinematických dat (11), resp. z posunů COP (místo působení reakční síly podložky). Kuroyanagi a spol. (15) doporučují doplnit LWI o elastickou fixaci subtalárního (STJ) a talokrurálního (TCJ) kloubu. To, podle nich, vede k omezení pronace v STJ a zpevnění TCJ, takže se efekt klínku více projeví na postavení bérce bez nutné hyperpronace v STJ. Bérec se tak více blíží vertikále, čímž dochází k výraznější redukci addukčního (varizačního) momentu kolene než u klasické LWI.

Zajímavým nálezem je zvýšení úhlu chůze (16), protože jiní autoři (10) pozorovali, že zevní rotace špiček je spojena s nižší progresí gonartrózy. Tomu odpovídá i biomechanický model (12), podle kterého je větší úhel chůze spojen s významně nižším addukční (varizačním) momentem, a tedy i s nižším zatížením mediálního tibiofemorálního kloubu. Obvykle jsou používány pouze krátké LWI pod patou, ale někteří autoři (7, 8) doporučují podložení celého laterálního okraje, což spolehlivě vyvolá redukci addukčního momentu nejen při dopadu paty, ale i při odrazu předonoží.

Snížení bolestivosti prokázala např. tříměsíční studie autorů Hinmana a spol. (7), ale dvouletá prospektivní randomizovaná studie neprokázala vliv LWI na subjektivní příznaky či zpomalení progrese strukturálních změn ve srovnání s kontrolní skupinou (21), stejně jako práce dalších autorů (1). Nicméně bylo opakovaně zjištěno omezení spotřeby nesteroidních antiflogistik (17, 21), což snižuje riziko jejich nebezpečných vedlejších efektů při dlouhodobé terapii.

Diskuse

Využití LWI u pacientů s mediální tibiofemorální gonatrózou lehkého a středního stupně je jednoduché a levné terapeutické opatření, obvykle s dobrými výsledky v běžné praxi. Nejednotné výsledky laboratorních a klinických studií mohou být způsobeny, mimo jiné, faktem, že indikací k použití vložky je většinou pouze klinický nález na koleni doplněný rtg vyšetřením, ovšem bez ohledu na typ nohy. Přitom lze na základě znalostí kineziologie dolní končetiny odvodit, že použití pronační vložky může u některých typů nohy obtíže naopak zhoršit (18, 26, 28), nicméně k ověření tohoto předpokladu je potřebný další výzkum. Přinejmenším by měla být výška klínku individuálně přizpůsobená (3).

Při indikaci ortézování a hodnocení jeho výsledků, stejně jako při hodnocení efektů ortéz na velkém vzorku pacientů, je nutné si uvědomit, že výsledek není dán pouze biomechanickými a anatomickými faktory. Jde o celkovou reakci dynamického systému, jenž je řízen, i když nelineárně, CNS, a to včetně nastavení postury i provedení pohybu. Kompenzační a substituční strategie přitom nejsou uniformní, přestože mají mnohé výrazné společné charakteristiky. Naopak se individuálně liší nejen v míře, ale i ve způsobu provedení a mění se, resp. vyvíjejí, v čase. Navíc kolena nebývají obvykle jedinou postiženou lokalitou, artróza typicky postihuje i kyčle, časté jsou také degenerativní změny bederní páteře atd. Všechny tyto faktory se spolu s řadou dalších promítají do výsledné reakce. Pro praxi z toho vyplývá nutnost opakované kontroly efektů víceméně jednotných postupů a jejich individuálního přizpůsobení.

Závěr

Přestože jsou názory na účinnost pronačního klínku pod patou u mediální tibiofemorální gonartrózy nejednotné, lze doporučit jejich vyzkoušení u I., II. (případně i III.) stadia při sledování individuální reakce. Metoda je levná, jednoduchá, a nevyžaduje zvláštní znalosti indikujícího. Nejsou známy závažné komplikace, při zhoršení obtíží lze efekt okamžitě zrušit. Jinou možností je využití kompenzačního ortézování. To ale vyžaduje dobrou znalost funkční typologie nohy dle Roota.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Ivan Vařeka, Ph.D.

Katedra fyzioterapie FTK UP

Tř. Míru 115

771 11 Olomouc

e-mail: ivanvareka@seznam.cz