SARKOPENIE – MOŽNOSTI DIAGNOSTIKY A OVLIVNĚNÍ POMOCÍ FYZIOTERAPIE

Tento přehledový článek se zabývá definicí sarkopenie, jejím vznikem ve vztahu k zevním a vnitřním faktorům a jejím vývojem vzhledem k procesu stárnutí. Sarkopenie je rozdělena na sarkopenii bez přítomnosti obezity a sarkopenii spojenou s obezitou. Pro úplnost zmiňujeme i charakteristiku obézního a neobézního typu jedince. V dalším se článek zabývá možnostmi fyzioterapeutické diagnostiky a postupem při pohybové terapii. Prováděný výzkum ukazuje, že sarkopenii je nutno řešit v rámci mezioborové spolupráce. Dedikace: Výzkumný záměr MZO 00179906.

Klíčová slova:
sarkopenie, sarkopenická obezita, involuční sarkopenie, fyzioterapeutické měření, pohybová léčba

ÚVOD

Cílem této souhrnné informace je postihnout velmi aktuální situaci týkající se sarkopenie. Je obecně známo, že svalová hmota, kromě hybné funkce, je i velmi důležitou metabolickou tkání organismu savců. Zároveň víme, že správná výživa a pohybová aktivita jsou alfou a omegou zdraví člověka. Na toto téma vzniká mnoho výzkumů, teorií a názorů, které se snaží problematiku objasňovat, měřit, ovlivňovat a vytvářet správná doporučení a opatření. Výživa a pohyb jdou ruku v ruce a obory, které se zabývají řešením sarkopenie, přinášejí různé pohledy, ale současně se vzájemně doplňují a prolínají. V přehledu se hlavně věnujeme řešením problematiky z pohledu fyzioterapie.

EPIDEMIOLOGIE SARKOPENIE

Záleží na demografických faktorech. Sarkopenických neobézních pacientů (SN) je zhruba 5 %. Prevalence stoupá na 24 % u osob po 70 letech věku. Po 80. roku věku prevalence stoupá a je >50% (2). Prevalence sarkopenicky obézních (SO) nad 60 roků je 5,8 %. S věkem sarkopenických jedinců, ať už obézních nebo neobézních, přibývá se všemi důsledky. V průměru ve vyspělých zemích je dospělých obézních jedinců (O) 12-15 %. Zbytek jsou neobézní jedinci (N). 

SARKOPENIE

Sarkopenii definujeme jako úbytek svalové hmoty spojený s úbytkem svalové síly se zvýšenou únavností.

Vnější faktory, které umocňují involuční sarkopenii, jsou: malnutrice, klesající fyzická aktivita, imobilizace.

Vnitřní faktory jsou: změny metabolické, zpomalení syntézy proteinů a jejich obratu, změny neurohumorální, zánětlivé, histochemické (atrofie myocytů, úbytek fázických vláken, zmnožení vaziva, ukládání lipofuchsinu), úbytek motorických jednotek, pokles růstového faktoru IGF-1, endokrinní změny, úbytek pohlavních hormonů, genetické změny atd. Malnutrice, ať už dlouhodobá nebo náhle vzniklá při různých onemocněních, například zánětlivých, onkologických nemocech, po úrazech a operacích, se více negativně projeví u seniorů. Společným jmenovatelem malnutrice je katabolismus organismu, a tím zvýšené odbourávání bílkovin a aminokyselin.

Jak bylo již řečeno, sarkopenie se podstatně projevuje ve starším věku, tj. v období involučních změn, a jsou spojeny s celkovou stařeckou křehkostí (frailty), dochází ke sníženému pohybu, současně úbytku svalové a kostní hmoty a větší tendenci k pádům. Kromě involučních změn je zde i role genetické predispozice.

Některé práce uvádějí, že sarkopenie vede k úbytku fyzických schopností,vede k inaktivitě až k imobilitě, a tím snížené kvalitě života. Jiné práce udávají, že malnutrice a imobilizace, často na lůžku, v důsledku nemoci, úrazu nebo operace, vedou k prohloubení sarkopenie, k prohloubení úbytku svalové hmoty a ke snižení soběstačnosti.

Známá je skutečnost, že malnutrice a fyzické inaktivita způsobují úbytek svalové hmoty, ale není však ještě zcela přesně probádáno, jak zlepšená nutrice a fyzioterapie zmírní sarkopenii. Víme však, že jedinec s dobře řízenou nutricí (sippingy), u něhož je uplatňována kvalitní fyzioterapie, přibude na váze a zároveň se převážně zlepší mobilita a soběstačnost (1, 7). 

SARKOPENICKÁ OBEZITA

V poslední době je stále více zkoumán souběh sarkopenie a obezity. Při sarkopenické obezitě dochází ke změně složení těla, kdy v těle začíná převládat celková tuková tkáň i procento tuku a kdy dochází také k ukládání tuku do svalové hmoty, především k akumulaci lipidů do svalových vláken. Toto může vést k metabolickým poruchám a inzulinové rezistenci. Sarcopenická obezita a obezita u starších mužů a žen (68 - 82 let) bývá doprovázena sníženou fyzickou aktivitu oproti sarkopenii bez obezity a ve srovnání s neobézními (4).

OBEZITA

Pro zjištění obezity populace slouží průzkumy World Health Organization (WHO), které používají Body mass index (BMI): váha/výška na druhou (kg/m²). Podle hodnoty BMI pak lze každého jedince zařadit do předem definovaných kategorií. Obvykle je jako normální udávána hmotnost mezi 20-25 kg/m², hodnoty nižší než 20 kg/m² jsou označovány jako podváha, naopak hodnoty přesahující 25 kg/m² jsou označovány jako nadváha (přičemž tato hranice je někdy posunuta k 27 kg/m²). Hodnoty převyšující 30 kg/m² jsou jednotně chápány jako obezita a jsou často užívány k mezinárodnímu porovnávání. Obézní jedinci jsou ohroženi kardiovaskulárními, metabolickými či rakovinnými onemocněními, ale také řadou obtíží v sociální a psychické rovině. Přehled údajů při šetřením v ČR upozorňuje na relativně vysoký podíl obézních osob v naší populaci ve srovnání s ostatními 15 zeměmi EU. Procento obézních v ČR (15 %) převyšuje pouze údaj z Velké Británie (6). 

MOŽNOSTI DIAGNOSTIKY Z POHLEDU FYZIOTERAPIE

1. Dotazníky

• a) na dosavadní pohybovou aktivitu,
• b) na fyzické schopnosti (11),
• c) na kvalitu života (11).

2. Antropometrická měření:

měření obvodů a kožních řas, měření svalové síly pomocí dynamometrie, měření usilovného výdechu pomocí spirometru.

3. Měření fyzických schopností dle metodiky fyzioterapie.

4. Měření složení těla.

a)  Pro potřebu měření složení těla se nám jeví více relevantní metoda měření bioimpedance (BIA). V rámci BIA možno hodnotit bioimpedanční složení těla, jeho odchylky ve smyslu změn, ať už se týká zastoupení bioimpedančních charakteristik tkání nebo intra a extracelulárních tekutin. Měřící techniky složení těla nemohou zcela postihovat čistou svalovou hmotu, ale nepřímou, dále registrují tukovou tkáň a její distribuci. Jsou to údaje, které dávají informace pro složení těla a jejich odlišnosti. Při měřeních jsme nejdříve použili bimpedanční váhu Tanita, později Bodystat.

Pomocí bioimpedance se zjišťuje tukuprostá tkáň (svaly), celkový tuk v kg, procento tuku v %, celková voda v organismu. Měření složení těla odhadované v US populaci je považováno za důležité k analyzování vyvíjecího se trendu obezity a sarkopenie. Národní odhady pro složení těla nebyly dosud pořízeny. Muži měli celkovou vodu a tukuprostou masu v těle vyšší než ženy. Ženy měly větší celkový tuk a větší % tělesného tuku (9). Woorow uvádí, že by měly být metody měření složení těla u seniorů korigovány ke staršímu věku (12).

Možnost rozdělení skupiny vyšetřovaných podle složení těla (4):

• Sarkopenie u neobézních (SN).
• Sarkopenická obezita (SO).
• Obezita nesarkopenická (ON).
• Neobézní nesarkopeničtí (NN).

b) Dual-energy x-ray absorptionmetry (DXA). DXA body composition (DXA –BC), neboli složení těla měřené DXA. Je zajímavé, že DXA, odvozená od parametrů složení těla, nebyla signifikantně odlišná ve srovnánís s BIA (3).

c)  Počítačová tomografie - Computed tomography (CT).

d) Magnetická rezonance - Magnetic resonance imagine (MRI).

Poslední dvě metody nejsou zatím u nás využívány zejména pro finanční náročnost, ale i zatížení pacienta.

5. Vyšetření laboratorních markerů

(zejména metabolismu bílkovin, ale i dalších metabolitů jako 3 methyl histidin v moči, který je velice signifikantní pro odbourávání bílkovin. 

FYZIOTERAPIE

Je potřebné si uvědomit, že fyzioterapie, neboli kinezioterapeutická intervence, zasahuje v prevenci úbytku svalové hmoty jako sekundární. Dohromady s dostatečnou nutriční podporou se realizuje takzvaný záchovný program svalové hmoty. Zde nelze očekávat přírůst svalové hmoty takový, jak je tomu při tréninku mladých sportovců, ale je předpoklad lepší fyzické aktivity. Kinezioterapeutická intervence dohromady s dostatečnou nutriční podporou se realizuje pokud možno jako záchovný program svalové hmoty (10).

Použité fyzioterapeutické postupy

Ohrožený jedinec s malnutricí (zejména SN a SO) má po předpisu lékaře klasické fyzioterapeutické vyšetření provedené fyzioterapeutem a na jeho základě je uplatněn fyzioterapeutický postup, který je individuální a provádí se denně 30 minut. Při výzkumu je fyzioterapie doplněna o další cvičební jednotky.

• a) Kondiční cvičení –  kondiční cvičební jednotka může být realizována vleže, vsedě a vstoje, čímž je zvyšována její náročnos (10).
• b) Odporové cviky – odporové cviky (kaučukové elastické pásy, cviky proti odporu kladenému fyzioterapeutem atd.). Studie ukázala, že cviky proti odporu u osob nad 65 let mohou bezpečně zvýšit svalovou sílu a funkční kapacitu jedince (5).
• c) Aerobní cvičení – přenosné bicyklové ergometry.

Všechny tyto cvičební přístupy je možno aplikovat převážně individuálně, vzhledem k funkční kapacitě jedince, která bývá výrazně snížena.

Další metodou fyzioterapie je elektrostimulace svalů, což je metoda kinezioterapeutické intervence s použitím elektrostimulačního přístroje, která není založena na spolupráci pacienta, protože tato není vždy optimální. Využívá se zejména elektrostimulace svalů dolních končetin (m. quadriceps femoris).

ZÁVĚR

Záchovný program svalové hmoty, správná skladba stravy a pohyb, je přímo závislý na životním stylu. Je potřebné snižovat negativní civilizační faktory, jako je hypokineze a přejídání. Tyto vlivy mohou vést k obezitě a metabolickému syndromu. Záchovný program svalové hmoty vstupuje ještě více do popředí s přibývajícím věkem, kdy dochází k involuční sarkopenii. V případě malnutrice a imobilizace je velmi důležité, aby se uskutečnila profesionální mezioborová spolupráce, a to ve smyslu správné léčby onemocnění, edukace, správné výživy a fyzioterapie (1). Je velmi žádoucí, aby se v kvalitní nutrici a fyzioterapii pokračovalo dlouhodobě.

V oboru fyzioterapii je vedle klasických postupů nutné stále více do problematiky odborně vstupovat, nejen prakticky, ale rovněž se zahrnutím nových prvků získaných mezioborovými výzkumy a výsledky vlastních výzkumů, jejich vyhodnocováním a publikováním.

Výzkumný záměr MZO 00179906. 

Doc. MUDr. Vlasta Tošnerová, CSc.

Rehabilitační klinika LF UK a FN

Sokolská 581

500 05  Hradec Králové