POSUZOVÁNÍ ZDRAVOTNÍHO STAVU A PRACOVNÍ SCHOPNOSTI OSOB S NEMOCEMI NEROVOVÉ SOUSTAVY

Článek seznamuje s novým přístupem k posuzování zdravotního stavu, míry poklesu pracovní schopnosti a invalidity u osob s onemocněním nervové soustavy na základě výsledků projektu „Promítnutí pokroků lékařské vědy do funkčního hodnocení zdravotního stavu a pracovní schopnosti ve vztahu k Mezinárodní klasifikaci nemocí a s přihlédnutím k Mezinárodní klasifikaci funkčních schopností“, řešeného Českou lékařskou společností J. E. Purkyně.

Klíčová slova:
onemocnění nervové soustavy, posuzování zdravotního stavu, pracovní schopnost

ÚVOD

Česká lékařská společnost J. E. Purkyně (ČLS JEP) v letech 2007–2008 řešila projekt vyhlášený Ministerstvem práce a sociálních věcí ČR „Promítnutí pokroků lékařské vědy do funkčního hodnocení zdravotního stavu a pracovní schopnosti ve vztahu k Mezinárodní klasifikaci nemocí (MKN) a s přihlédnutím k Mezinárodní klasifikaci funkčních schopností.“ Cílem projektu bylo zpracování odborných lékařských podkladů pro hodnocení důsledků zdravotního postižení na pracovní schopnost a invaliditu ve vztahu k pěti nejčastějším příčinám invalidity. Nemoci nervové soustavy jsou na pátém místě uznávaných invalidit. Tabulka 1 uvádí nejčastější příčiny plné invalidity v letech 2003–2007. Tabulka 2 uvádí nejčastější příčiny částečné invalidity v letech 2003–2007. Vyhotovené kapitoly - postižení oběhového systému, onkologická onemocnění, poruchy duševní a poruchy chování, postižení pohybového systému a postižení neurologická - se věnují problematice z hlediska klinického obrazu, diagnostických kritérií, průběhu a léčby a vymezují obecné posudkové zásady pro posuzování jednotlivých druhů zdravotních postižení. Pro úplnost dodáváme, že další podklady ke kompletizaci vyhlášky byly získány rovněž díky spolupráci ministerstva práce a České lékařské společnosti J. E. Purkyně. Za podstatné považujeme hodnocení z pohledu dopadu postižení na kvalitu života, schopnost vykonávat běžné aktivity a schopnost pracovat. Do řešení se proto promítly i principy Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví, což považujeme za zvlášť důležité. Odborné podklady ČLS JEP byly transformovány do návrhu vyhlášky č. 359/2009 Sb., kterou se stanoví procentní míry poklesu pracovní schopnosti a náležitosti posudku o invaliditě a upravuje se posuzování pracovní schopnosti pro účely invalidity (8). ČLS JEP připomínkovala i připravený návrh právní úpravy vyhlášky o posuzování invalidity a vyslovila souhlas s předloženým řešením.Vyhláška z hlediska věcného a právního vychází z ust. § 39 odst. 1 až 8 zákona č. 306/2008 Sb., kterým byl s účinností od 1. 1. 2010 novelizován zákon o důchodovém pojištění, a upravuje postup při posuzování invalidity obdobně jako stávající ust. § 39 odst. 2 zákona č. 155/1995 Sb. o důchodovém pojištění, ve znění pozdějších předpisů, a ust. § 6 vyhlášky č. 284/1995 Sb. ve znění pozdějších předpisů. Návrh vyhlášky byl rozšířen o způsob hodnocení a využití zachované pracovní schopnosti u invalidity prvního a druhého stupně, o vymezení zcela mimořádných podmínek a náležitostí posudku o invaliditě. Posuzování schopnosti soustavné výdělečné činnosti vychází i z hodnocení zdravotního stavu pojištěnce na základě výsledků funkčních vyšetření a zjištění funkčních dopadů zdravotních postižení na tělesné, smyslové a duševní schopnosti a pracovní schopnost. Přitom se bere v úvahu i schopnost využívat dosažené vzdělání, zkušenosti, znalosti, vykonávat předchozí výdělečné činnosti, schopnost rekvalifikace, posouzení stabilizace zdravotního stavu, adaptace na zdravotní postižení, schopnosti využívat zachované pracovní dovednosti a popř. posouzení schopnosti pracovat za mimořádných podmínek (1). Posuzování poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti (invalidity) se do konce roku 2009 opíralo o přílohu č. 2 vyhlášky MPSV č. 284/1995 Sb., kterou se provádí zákon o důchodovém pojištění, a to ve znění pozdějších předpisů (7). 

Vyhláška č. 359/2009 Sb., kterou se stanoví procentní míry poklesu pracovní schopnosti a náležitosti posudku o invaliditě a upravuje posuzování pracovní schopnosti pro účely invalidity

Vyhláška č. 359/2009 Sb. vychází z principů vyhlášky č. 284/1995 Sb. Jde zejména o vlastní proces stanovení míry poklesu pracovní schopnosti, stanovení příčin dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu, o rozhodující příčiny dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu a o hodnocení závažnosti vlivu více zdravotních postižení. Součástí je i hodnocení dopadu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu na pokles pracovní schopnosti a na schopnost využívat dosažené vzdělání, zkušenosti, znalosti, schopnost pokračovat v předchozí výdělečné činnosti, nebo na schopnost rekvalifikace, a to jak v případech „posudkově obvyklých“, tak i v situacích, kdy je vliv dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu podstatně větší, nebo naopak zcela nepodstatný (1).

Hodnocení funkčního postižení a disability u nemocí nervové soustavy dle vyhlášky č. 359/2009 Sb.

Z jednotlivých onemocnění z důvodu velkého rozsahu uvádíme pouze příklady demyelinizačních onemocnění a onemocnění nervů, nervových kořenů a pletení, které jsou uvedeny v příloze vyhlášky č. 359/2009Sb. v položkách 6 a 9, kapitoly VI. – Postižení nervové soustavy (tab. 3).  

DEMYELINIZAČNÍ ONEMOCNĚNÍ

Demyelinizační onemocnění CNS, z nichž nejčastější je roztroušená skleróza (RS), patří k zánětlivým a autoimunitním chorobám s chronickým a variabilním průběhem a často výrazným funkčním hendikepem. RS je nejčastější neurologické onemocnění postihující mladší pacienty a může vést k trvalé invalidizaci. Dle epidemiologických studií se v zemích mírného klimatického pásma RS vyskytuje s prevalencí kolem 1000–1400 na 1 milion obyvatel. Z hlediska průběhu rozlišujeme nejčastější formu relabující-remitentní (opakované ataky, mezi nimiž je jen minimální, nebo žádný funkční hendikep), dále formu sekundárně progresivní (postupné narůstání hendikepu mezi atakami, které zanechávají ložiskové příznaky a posléze může docházet k plynulému zhoršování neurologického stavu) a formu primárně progresivní (asi u 10 % nemocných), kde od samého začátku narůstají neurologické příznaky a vzhledem k častému míšnímu postižení bývá u těchto nemocných funkční hendikep výrazný.

Spasticita je častým příznakem zejména u pokročilejších forem onemocnění. Zhoršuje hybnost a bývá spojena s bolestmi. Třes je u RS většinou mozečkového charakteru a jen velmi omezeně reaguje na farmakoterapii. Poruchy sfinkterů jsou velmi častým symptomem, který pacienty velmi traumatizuje. Při prokazatelném močovém reziduu je na místě čistá intermitentní katetrizace (3, 4, 5).

Posudkové hledisko

K hodnocení pokročilosti RS se celosvětově používá Kurtzkeho škála EDSS (Expanded Disability Status Scale) s bodovým rozpětím od 0 (normální neurologický nález) po 10 (smrt v důsledku RS). Posuzuje se několik funkčních systémů (pyramidový, mozečkový, senzitivní, chůze, sfinktery aj.) (3, 4, 5).

Pro snazší orientaci lze rozdělit pacienty podle Kurtzkeho stupnice do 4 kategorií (tab. 4):

1. lehké postižení (EDSS 0-2),
2. střední postižení (EDSS 3-4),
3. těžké postižení (EDSS 5-8),
4. velmi těžké postižení (EDSS 9).

KAZUISTIKY

Roztroušená skleróza

45letá žena, absolventka střední zemědělské školy s maturitou, která v průběhu své pracovní kariéry vykonávala práce administrativního i dělnického charakteru, se od roku 2004 léčila pro roztroušenou sklerózu. Od roku 2007 byla na příslušné OSSZ opakovaně posuzována částečně invalidní.

Částečná invalidita byla konstatována i PK MPSV ČR s hodnocením dle příl. č. 2 vyhl. 284/1995 Sb. v plném znění dle kapitoly VI., oddílu položky 10, písmeno b), ve kterém se praví: „Roztroušená mozkomíšní skleróza a jiné demyelinizační nemoci s lehčími poruchami se snížením celkové výkonnosti organismu, mírnými centrálními parézami a spastickými paraparézami, případně kombinací lehčího postižení několika funkčních systémů, zachovanou pohyblivostí, ojediněle nutnou dopomocí“. Důvodem byla celkově dobře zachovaná pohyblivost bez nutnosti dopomoci. Na horních končetinách byla hybnost omezena pouze lehce, lehce vázla jemná motorika, schopnost psaní však nebyla dotčena. Chůze pacientky byla posuzovaná jako schopnost bez opory, a to i na vzdálenost 1 km, delší chůzi zvládala  s oporou jedné vycházkové hole. Přítomna byla únava, občasná nestabilita a častější močení, ztráta kontroly svěračů však prokázána nebyla. Oční komplikace přítomny nebyly.

V příslušném 20–40% rozmezí poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti byla zvolena horní hranice, tj. 40%, s ohledem na periodickou depresivní poruchu. Jednalo se o lehkou poruchu, která se objevovala v typické sezoně a byla dobře zvládána psychiatrickou medikací. Psychiatrické onemocnění nevyžadovalo hospitalizaci.

Zvýšení horní hranice procentního rozmezí o dalších max. 10 procentních bodů dle § 6 odst. 4 výše citované vyhlášky nebylo s ohledem na středoškolskou kvalifikaci důvodné.

Onemocnění nervů, nervových kořenů a pletení

Mononeuropatie a radikulopatie mohou být reverzibilní (kompresivní syndromy, mononeuropatie při diabetu). Postižení nervů může být i iatrogenní při operacích afekcí v těsné blízkosti nervů. Někdy k regeneraci nedochází a trvalé změny jsou u traumatických poranění kořenů, plexu a periferních nervů. Charakteristickým příznakem je paréza svalů inervovaných příslušným kořenem nebo nervem a porucha citlivosti v příslušném dermatomu nebo inervační zóně. Při zachované kontinuitě nervu může dojít k regeneraci nervových vláken. Regenerace postupuje přibližně 1 mm za den, proto lze odhadnout dobu možného návratu funkce.

Zásadní vyšetření pro diagnostiku postižení kořenů, plexu a periferních nervů je elektromyografie. Elektromyografie může určit lokalizaci, míru postižení a může rozlišit akutní i chronickou lézi. Může prokázat, zda jde o úplný nebo částečný denervační syndrom.

Pokud nedojde v příslušném časovém období k regeneraci nervu záleží, míra postižení na tom, který nerv je postižen, případně zda je postižení plexu nebo více kořenů. Pro motoriku drobných svalů ruky má velký význam n. ulnaris, který inervuje většinu drobných svalů ruky, a zejména jde-li o postižení dominantní ruky, je funkce ruky omezena. Léze n. medianus postihuje převážně citlivost na ruce akrálně, proto motorika bývá jen částečně omezena, nastává však pro poruchu citlivosti velké zhoršení obratnosti zvláště pro jemné pohybové funkce – ztráta šikovnosti. Postižení horního brachiálního plexu neomezuje funkci ruky, avšak je postižen pohyb v ramenním a loketním kloubu, proto ruka nemá patřičnou fixaci. Léze dolního plexu postihne funkci ruky při zachování pohybu v ramenním kloubu. Peroneální paréza zhorší chůzi, způsobuje zakopávání o špičku. Postižení lumbosakrálního plexu vyřazuje z činnosti celou dolní končetinu. Operační řešení je indikováno u traumatických poraněních s poruchou kontinuity nervu (sutura nervu), při kompresivních syndromech (uvolnění nervu) a u postižení kořenů způsobených diskopatií. Stav se může upravit ad integrum. Pokud trvá komprese delší dobu, je regenerace omezená nebo není možná. U rozsáhlých postižení plexopatie nebo vícekořenových lézí lze výjimečně provádět transpozice nervů nebo šlach ke zlepšení funkce končetiny.

Posudkové hledisko

Pokud proběhne čas možné regenerace, je stav již stabilizovaný a lze provádět jen reedukaci pohybu, případně zlepšit funkci pomocí ortéz. Pracovní schopnost záleží na tom, který nerv je postižen a zda je postižena dominantní ruka.

Při postižení nervů nebo kořenů horní končetiny je vždy zhoršení obratnosti . To se projeví zejména na dominantní ruce. Při rozsáhlejším postižení plexu nebo více kořenů dochází ke ztrátě funkce celé končetiny.

Stav po operaci bederní páteře

34letá žena, absolventka středního odborného učiliště farmaceutického zaměření, se léčila pro vertebrogenní potíže v bederní oblasti, které byly řešeny operativně v roce 2007. Jednalo se o provedení zadní stabilizace a korekci listézy. Posuzovaná byla v roce 2006, 2007 a 2008 na příslušné OSSZ jako částečně invalidní.

Částečná invalidita byla konstatována i při posouzení PK MPSV ČR s hodnocením dle kapitoly XV., oddílu F, položky 3, písmena b), ve kterém se praví: „Stavy po operacích páteře a plotének, stavy po úrazech páteře a plotének - stavy s často recidivujícími nebo dlouhotrvajícími projevy nervového a svalového dráždění prokázanými EMG, insuficiencí svalového korzetu a podstatným snížením celkové výkonnosti organismu“. V procentním rozmezí míry poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti 30-50 byla zvolena 35% hodnota. Důvodem byl poměrně dobře stabilizovaný stav, cca 14 měsíců po operaci páteře. Dle opakovaných nálezů neurochirurga, včetně  vyšetření magnetickou rezonancí, nebyly prokázány komprese struktur či instabilita. EMG vyšetření prokázalo přetrvávající radikulopatii v oblasti S1 s axonální lézí. Neurologické vyšetření prokázalo zcela normální trofiku, tonus i svalovou sílu v oblasti L2-L4, v oblasti L5-S1 bylo patrné oslabení vlevo. Klinicky nebylo oproti minulým letům popsáno zhoršení. Nebyl důvod pro hodnocení plné invalidity, neboť u posuzované nebyl prokázán nepříznivý reziduální funkční nález s trvalými a silnými projevy dráždění nervů a svalů, prokázanou výpadovou symptomatologií, poruchami funkce svěračů, závažnými parézami a svalovými atrofiemi. 

DISKUSE

Dle vyhlášky č. 359/2009 Sb. se při hodnocení míry poklesu pracovní schopnosti u nemocí nervové soustavy vychází z podrobného neurologického nálezu, poruch jednotlivých funkčních systémů a struktur, rozsahu a tíže motorických, senzitivních, kognitivních poruch, poruch vyjadřování, poruch smyslů, poruch inervace močového měchýře a konečníku. Při hodnocení by sledované období, rozhodné pro posouzení míry poklesu pracovní schopnosti, mělo trvat zpravidla jeden rok. Míra poklesu pracovní schopnosti u nemocí nervové soustavy se stanoví podle rozsahu, stupně a lokalizace zdravotního postižení, dopadu postižení na duševní a fyzickou výkonnost, funkci pohybového a nosného systému a na schopnost zvládat denní aktivity. Za významný aspekt považujeme funkční hodnocení neurologických onemocnění. Závažnost postižení má dopad na rozsah funkční zdatnosti nemocného. Jeho zapojení do života (participace) pak může být omezena (6). Je-li příčinou dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu pojištěnce více zdravotních postižení, jednotlivé hodnoty procentní míry poklesu pracovní schopnosti stanovené pro jednotlivá zdravotní postižení se nesčítají; ale v tomto případě se určí, které zdravotní postižení je rozhodující příčinou dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu a procentní míra poklesu pracovní schopnosti se stanoví podle tohoto zdravotního postižení se zřetelem k závažnosti vlivu ostatních zdravotních postižení na pokles pracovní schopnosti pojištěnce. Za rozhodující příčinu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu se považuje takové zdravotní postižení, které má nejvýznamnější dopad na pokles pracovní schopnosti pojištěnce. 

ZÁVĚR

Lékaři posudkové služby sociálního zabezpečení od ledna 2010 posuzují podle moderního právního předpisu, který má kredit odborné lékařské veřejnosti i pojištěnců a který posudkovým lékařům umožňuje  posuzovat invaliditu v souladu s moderními poznatky lékařské vědy. Je nepochybné, že nová vyhláška č. 359/2009 Sb. klade vyšší nároky na každého lékaře posudkové služby. Z hlediska pokroku vědy dochází každých pět let v oblasti medicíny k obměně asi jedné třetiny odborných, teoretických i praktických znalostí, k podstatným změnám v diagnostice, léčbě, výsledcích léčby. Řadu chorobných stavů je možno diagnostikovat podstatně dříve, v počátečním stadiu, a tím dosáhnout i lepších léčebných výsledků. Řada stavů dříve neléčitelných nebo obtížně léčitelných se dá úspěšně léčit, vyléčit nebo stabilizovat, lze zpomalit progresi či zmírnit nepříznivé dopady, tj. rozsah a tíži případných nepříznivých průvodních jevů nebo následků zdravotního postižení. Tyto skutečnosti mají příznivý vliv na osoby se zdravotním postižením, neboť výsledný funkční stav organismu v důsledku zdravotního postižení je díky výše uvedenému pokroku v řadě případů podstatně lepší než umožňovaly možnosti medicíny v době, kdy vznikla vyhláška č. 284/1995 Sb. Uvedená pozitiva moderní medicíny mají samozřejmě nejen příznivý dopad na zdravotní stav, ale i na kvalitu života a schopnost pracovního začlenění jedince se zdravotním postižením. Nový způsob posuzování tak umožní posoudit užitečný profil funkčních schopností jedince, jeho zdravotní postižení a pokles jeho pracovní schopnosti cíleně kompenzovat. Vyhláška č. 284/1995 Sb. nedoznala od roku 2000 změn, které by odrážely nové poznatky lékařské vědy. Proto se pojetí vyhlášky č. 359/2009 Sb. v konkrétních skutečnostech podstatně odlišuje od právní úpravy platné do konce roku 2009. Tak jako není možno v současnosti diagnostikovat a léčit nemoci podle poznatků lékařské vědy v roce 1995, není možno v roce 2010 posuzovat zdravotní stav a pracovní schopnost na úrovni poznatků lékařské vědy z roku 1995.

MUDr. Bc. Libuše Čeledová, Ph.D.

Odbor posudkové služby MPSV ČR

Na Poříčním právu 1

128 00  Praha 2

e-mail: libuse.celedova@mpsv.cz