POSTURÁLNÍ STRATEGIE V PRŮBĚHU MOTORICKÉHO VÝVOJE

Východiska:
Stávající testy využívané k hodnocení motorického vývoje u dětí batolecího a předškolního věku jsou pro účely fyzioterapeuta nedostačující. Postrádají zejména kvalitativní hodnocení motoriky.

Metody:
Článek zpracovává teoretické poznatky týkající se nového pohledu na hodnocení posturální zralosti a kvality pohybu v průběhu ontogeneze motoriky u dětí batolecího a předškolního věku. Cílem sdělení je analýza problému testování zralosti hrubé motoriky v raném dětském věku z neurofyziologického, biokybernetického a kineziologického pohledu. Předmětem zájmu je zejména hodnocení schopnosti diferenciace pohybu.

Závěry:
Schopnost diferenciace pohybu a kvalita intersegmentální koordinace je závislá na úrovni „koaktivace“ všech řídících mechanismů podílejících se na výsledném volním pohybu. Představuje tedy prostředek vhodný ke kvalitativnímu hodnocení motorického projevu.

Klíčová slova:
posturální strategie, motorický vývoj, diferenciace pohybu

ÚVOD

Zevrubné hodnocení motoriky u dětí v novorozeneckém a kojeneckém věku se stalo běžnou součástí klinického vyšetření fyzioterapeuta a poznatky z oblasti vývojové kineziologie nalezly místo i v diagnostice funkčních poruch motoriky u dospělých pacientů. Důkazem toho je dnes již obecně zažitý pojem ve fyzioterapeutické hantýrce, „porucha 3.- 4. měsíce“. Motorickému vývoji dítěte v průběhu prvního roku života je věnována veliká pozornost. Pomyslný mezník však nastává s příchodem samostatné bipedální lokomoce, která je často považována za vrchol vývoje hrubé motoriky. Dítě, které bylo dříve sledováno z důvodu funkčních poruch motoriky, velmi často s terapií končí. Motorický screening u samostatně chodících dětí a dětí předškolního věku vůbec, je zanedbáván a podceňován. Nepochybným důvodem je absence klinických testů, které by hodnotily kvalitu posturální kontroly pohybu. Zatímco v průběhu prvního roku života máme zažitý diagnostický „algoritmus“ (posturální aktivita, posturální reaktivita, primitivní reflexologie), u starších dětí nemáme k dispozici žádný systematický soubor testů, s jejichž pomocí bychom mohli hodnotit funkční vztahy mezi kvalitou koordinace a posturálním zajištěním pro daný věk dítěte (7). Testové systémy, které jsou využívány zejména v zahraničí, nejsou jednotné a nehodnotí kvalitu pohybu. Hodnotí pouze splnění zadaného motorického úkolu, což je pro účely fyzioterapeuta nedostačující. Jejich další slabinou je vysoká náročnost na spolupráci a komunikaci s dítětem, která zejména u mladších dětí rozhoduje o úspěchu v diagnostice. 

KYBERNETICKÉ PŘEDPOKLADY DIFERENCIACE POHYBU

Každý pohyb je unikátní a je adaptován na danou situaci pomocí hierarchicky řazeného souboru řídících systémů - „central controlling unit“. Pro výsledné vyhodnocení pohybu jsou využívány paralelně i po sobě jdoucí informace a každý pohyb je tak přizpůsoben dané situaci a potřebě. Posturální strategie se tak v průběhu motorického vývoje kvalitativně mění v závislosti na úrovni vývoje řídících systémů, charakteru prostředí a na náročnosti motorického úkolu (3).

Pro diferenciaci pohybu je zásadní Bernsteinův princip stupňů volnosti: Bernstein tvrdí, že každé svalové vlákno a každý sval nemůže být řízen přímo mozkovou kůrou díky omezené procesní kapacitě mozku. Problém nachází v tom, že množství možných řešení jednotlivých motorických úkolů je příliš veliké na to, aby pro každý motorický úkol existovalo předem dané řešení. Bernstein předpokládal, že tento problém může být vyřešen tvorbou spojek mezi jednotlivými subsystémy. Ty posléze v motorickém systému vedou k omezení obrovského množství stupňů volnosti. Spojky nazval jako „koordinované složky“, nebo-li synergie (coordinatives structures) (3, 5).

Bernstein ve svých teoriích nepřipouštěl přítomnost motorických programů. Později se však ukázalo, že řízení motoriky je částečně geneticky předurčeno v podobě „posturálního globálního vzoru“ a teprve další úroveň řízení postury předurčuje pořadí a rozsah aktivace jednotlivých pohybových vzorů, které jsou determinovány aferentními vjemy na vestibulární, zrakové a somatosenzorické úrovni. Na základě těchto informací pak může být vyprovokována příslušná svalová odpověď. Druhý stupeň řízení posturálních funkcí je ovlivnitelný předchozími zkušenostmi a využívá již dříve aktivované svalové vzorce. Nazýváme ho „obecný motorický program“. Oba stupně řízení lze chápat jako určitý druh motorické paměti. V případě posturálního globálního vzoru se jedná o informaci, která je fylogeneticky daná a je shodná pro všechny generace. Předurčuje u člověka, který z pohybů pro něj bude přirozený. Pro obecný motorický program bude klíčovou otázkou způsob provedení pohybu. Zjednodušeně lze říci, že každá motorická dovednost bude výsledkem obecného motorického programu a jeho kontroly jemnějšími korekčními mechanismy jako je zrak, propriocepce atd. (schéma 1).

Z výše uvedeného schématu vyplývá, že v případě, že se v průběhu ontogeneze již motorická dovednost objeví, je nutné hodnotit  kvalitu jejího provedení, nikoliv pouze fakt, zda je dítě schopno provést zadaný úkol nebo nikoliv. Aplikujeme-li na tento model řízení Bernsteinův princip stupňů volnosti, je zřejmé, že z počátku bude pohyb korigován co nejjednodušeji, aby bylo dosaženo postavení, které umožňuje pohyb a zajišťuje orientaci v prostoru. Později se však v závislosti na okolnostech a zkušenostech bude pohyb diferencovat a kvalita pohybu zvyšovat (3, 5). V průběhu motorického vývoje se mění míra uplatnění jednotlivých mechanismů zajišťujících posturální kontrolu pro daný motorický úkol (schéma 2). Se zvyšujícím se věkem a náročností úkolu se před spontánními korekčními mechanismy dostává do popředí volní korekce a anticipace. 

INTERSEGMENTÁLNÍ KOORDINACE JAKO PŘEDMĚT HODNOCENÍ

Čím je pohyb „přesnější“, tím je náročnější na koordinaci a klade větší nároky na diferenciaci pohybu v jednotlivých kloubech. Z klinického hlediska lze rozdělit dva typy posturální strategie pohybu, a to na řízení méně náročné, tzv. „en block“ strategie, jejichž cílem je snížení počtu stupňů volnosti v kloubu, a tím snížení náročnosti na řízení pohybu tak, aby základní orientace hlavy v prostoru byla zajištěna, a vedle toho „vyšší“ strategie „segmentové“, které představují kvalitativně vyšší úroveň řízení a jsou důkazem habituace již aktivovaného obecného motorického programu pro danou dovednost. Jednotlivé segmenty mají vzájemně vyšší počet stupňů volnosti pohybu (5).

Posturální strategie je proměnná v souvislosti s věkem, prostředím a dynamickými vlastnostmi danými náročností motorického úkolu. En block zajištění pohybu se postupně vyvíjí v diferencované zajištění jednotlivých segmentů.  Schopnost diferenciace pohybu tak odráží úroveň řízení a kvalitu habituace dané motorické dovednosti. Charakter posturální reakce bude záviset na věku, náročnosti pohybového úkolu, předchozích zkušenostech a úrovni korekčních mechanismů (3, 5). 

INTERSEGMENTÁLNÍ KOORDINACE VE VÝVOJI

Pro hodnocení intersegmentální koordinace v různých posturokinetických dovednostech zaujímá významnou úlohu postavení a stabilizace pánve, hlavy a trupu. Stabilizace pánve v prostoru je využívána dříve než dítě chodí a představuje základní prerekvizitu pro bipedální lokomoci (4, 6, 7). Pro pohyb dolních končetin je nutná stabilizace pánve v prostoru, která se rovněž v průběhu vývoje mění. Vezmeme-li chůzi jako předmět sledování vývoje diferenciace pohybu, lze pozorovat, že pánev představuje jakýsi stabilní bod, od kterého se postupně diferencuje hybnost v jednotlivých kloubech, a to v závislosti na věku a předchozích zkušenostech. Diferenciace pohybu probíhá směrem od pánve kaudálně a kraniálně. Pro první kroky je důležitý pohyb v kyčelním kloubu, přičemž není přítomné odvíjení plosky ani dorzální flexe v hlezenním kloubu, a proto děti našlapují zpočátku na celá chodidla. Chůze je jakoby „v pádu“ a nedochází k segmentově řízenému pohybu v jednotlivých kloubech dolních končetin. Hlava a trup jsou zpočátku funkčně řízeny rovněž jako celek (2). Postupně se získáváním dalších zkušeností dochází ke zvyšování stupňů volnosti aktivního pohybu v dalších kloubech a zhruba ve věku kolem 4 let dochází k diferenciaci pohybu na akrech dolních končetin a rovněž k diferencované stabilizaci hlavy při chůzi po rovném povrchu. Jiná reakce nastane za ztížených podmínek; např. při chůzi po nerovném povrchu dojde u čtyřletého dítěte k opětovnému návratu k en block strategii pro segmenty hlava a trup (1, 6). 

Vývoj stabilizace hlavy v prostoru:

• 1-3 roky:      hlava a trup en block při chůzi po rovině,
• 3-6 let:          hlava a trup en block při chůzi po nerovném povrchu,
• 7-8 let:          diferenciace kontroly hlavy a trupu i při chůzi po nerovném povrchu.

U dospělého jedince je i za ztížených podmínek fyziologická diferencovaná kontrola hlavy a trupu. Jedinou výjimku tvoří rotační pohyb, kdy je nutná orientace v prostoru a hlava a trup utvářejí jeden funkční celek (1). 

ZÁVĚR

Hodnocení schopnosti diferenciace pohybu a intersegmentální koordinace by mohlo představovat nový pohled na kvalitu pohybového projevu jak u dětských pacientů, tak u dospělých. Velké výhody nalézáme zejména u hodnocení mladších dětí, kdy lze pozorovat jakýkoliv motorický projev, a to bez složité instruktáže a nucené spolupráce dítěte. Výsledkem nám vždy bude řada informací o kvalitě řízení pohybu ve smyslu koordinace jednotlivých etáží podílejících se na posturální kontrole pohybu. Diagnosticky má toto hodnocení veliký význam, protože nám napomáhá odhalit příčinu dysfunkce a může pro fyzioterapeuta být jedním z vodítek při hledání klíčové oblasti funkčních poruch motoriky.

Kvalitu diferenciace pohybu lze hodnotit mezi všemi segmenty a při jakémkoliv pohybu. Rozhodující však vždy bude věk dítěte, náročnost pohybu a podmínky za kterých je dovednost testována. U dětí bude norma pro hodnocení kvality proměnná v závislosti na těchto třech parametrech. Definování konkrétních norem pro jednotlivá vývojová období bude vyžadovat řadu rozsáhlých klinických šetření a bude cílem naší další práce.

Mgr. Klára Faladová

Katedra fyzioterapie FTVS UK

J. Martího 31

162 52  Praha 6

e-mail: klarafaladova@centrum.cz