MOŽNOSTI TERAPEUTICKÉHO ŘEŠENÍ LATERÁLNÍCH INSTABILIT LIGAMENT HLEZNA

Poranění laterální ligament hlezna je velmi častou diagnózou, které má tendenci při nevhodně zvolené léčbě vyústit v kloubní nestabilitu. Pro optimální vyhojení všech struktur kloubu je nezbytná správná volba léčebného postupu akutních poranění, který co nejrychleji zajistí stabilitu kloubu a zamezí vzniku následných komplikací. Tento článek uvádí možnosti léčebných konzervativních i operačních technik. Na instabilitu ligament nelze pohlížet mechanicky, ale jako na nesouhru všech struktur, které se podílejí na řízení rovnováhy. Optimální terapie zahrnuje aktivaci všech složek podílejících se na udržení stability segmentu i celé postury.

Klíčová slova:
laterální instabilita hlezna, distorze hlezna, laterální ligament hlezna, posturální stabilita, propriocepce, senzomotorika

ÚVOD

Velmi častou diagnózou v ordinacích ortopeda i fyzioterapeuta jsou akutní či chronické kloubní nestability hlezna, především jeho laterálních ligament. Tyto instability se projevují podklesáváním končetiny v hlezenním kloubu (tzv. fenoménem „giving way“) nejčastěji ve směru supinace, opakujícími se distorzemi, bolestivostí a někdy také přetrvávajícím otokem. Vznikají následkem úrazů hlezna v minulosti, v případě, kdy nedojde k dostatečně kvalitnímu zhojení ligament ve všech jeho mikroskopických strukturách, včetně jeho neurálních složek. Pro optimální vyhojení všech struktur kloubu je nezbytná správná volba léčebného postupu akutních poranění, který co nejrychleji zajistí stabilitu kloubu a zamezí vzniku následných komplikací. Existuje několik typů terapie, každá z nich má odpůrce i zastánce. Součástí této práce je poskytnout souhrn terapeutických postupů, včetně výsledků vědeckých studií, zaměřujících se na srovnání úspěšnosti jednotlivých léčebných metod. Obvyklá polemika diskutovaná často v odborné literatuře je zda primárně nebo opakovaně rupturované ligamentum operovat či nikoliv. 

INSTABILITA HLEZNA

Instabilita laterálních ligament hlezna bývá v literatuře dělena podle patomechaniky svého vzniku na mechanickou a laterální. O stupni nestability rozhoduje nejen stav ligament, jako složka pasivní stability, ale také stav aktivních stabilizátorů kloubu, svalů, a to za součinnosti ostatních struktur a orgánů účastnících se na procesu udržování stability (schéma 1).

1.  Mechanická instabilita

Příčinou mechanické ligamentózní instability hlezna může být jednak částečná nebo parciální ruptura vazu, ale také patologická ligamentózní laxicita vrozená či získaná předešlými úrazy. Tento druh instability bývá většinou dobře rozlišitelný pomocí zobrazovacích metod, např. ultrazvukovým vyšetřením, magnetickou rezonancí, anebo díky klinickým specifickým testům jako je např. anterior drawer test, nebo talar tilt test, jejichž pozitivitu lze potvrdit nebo vyvrátit také pomocí RTG. Akutní mechanická ligamentózní instabilita je přítomna vždy u III. stupně poranění ligament (kompletní ruptura ligamenta) a je jeho vlastním symptomem. V případě II. stupně (parciální ruptura ligamenta hlezna) se může také vyskytovat, ale její projev nemusí být výrazný. Chronická mechanická instabilita se vyskytuje v případech chybného hojení ligamenta, např. v případě nevyhledání odborné pomoci, v důsledku chybné diagnostiky nebo nesprávně vedené terapie. Následkem insuficience ligament je hlezno predisponované k dalším epizodám instability. Hlezno má porušenou kinematiku v kloubu, což podmiňuje např. vznik degenerativních kloubních procesů. Pokud jedinec neabsolvuje adekvátní léčbu pod dohledem lékaře a fyzioterapeuta, může se stát, že se navrátí ke svým fyzickým aktivitám dlouho před tím, než se mohla jeho ligamenta optimálně vyhojit. Ligamenta zůstanou v „prolongované“ pozici a není plně obnovena jejich mechanická odolnost. Tato nezhojená ligamenta mohou výsledně vést k zvýšené kloubní pohyblivosti a ke vzniku ligamentózní laxicity (10). Dle různých autorů je takto postiženo 20 až 40 % lidí po distorzi (27).

Mechanická instabilita primárně postihuje nejčastěji poraněné ligamentum talofibulare anterius (ATFL), na druhém místě pak ligamentum calcaneofibulare (CFL), nebo obě v kombinaci. Mechanická instabilita se klinicky vyšetřuje anterior drawer testem a talar tilt testem. Anterior drawer test posuzuje anteriorní posun talu od fibuly v milimetrech, talar tilt test supinací talu od fibuly ve stupních (dle RTG). Mechanická instabilita se předpokládá tehdy, když je možný více než 10mm anteriorní posun talu vůči fibule jednostranně, nebo stranová rozdílnost větší než 3 mm. U talar tilt testu je potvrzena, pokud je větší než 9° na jedné straně, nebo pokud se stranově liší více než o 3° (23). Avšak výsledné rozmezí v milimetrech či stupních těchto testů, a to určující od kdy lze hlezno hodnotit jako nestabilní, se u různých autorů často liší (8, 17, 28). Tyto testy mohou být pozitivní také u části zdravé populace (asi 11%), která má při vyšetření těmito testy asymetrický nález laxicity ligament hlezna (25).

Časté jsou také diskuse, zabývající se určením času potřebného k zahojení poškozených ligament. Jak už bylo výše řečeno, předčasné nevhodné zatěžování akutně poraněného ligamenta může vést ke vzniku jeho nestability následkem chybného hojení. Hubbard a Hicks-Litlle (10) uvádějí, že u některých jedinců dojde teprve po 12 měsících ke zhojení ligament na 80 % síly jejich předúrazového stavu. Jiní autoři jsou ve svém hodnocení mírnější (viz níže). K určení stavu hojících se ligament existují přímé nebo nepřímé metody. Přímé metody byly použité ve studiích na zvířatech, kdy po narušení ligament dochází ke sledování výskytu ukazatelů zánětu v krvi nebo testů síly v tahu ligamentózní tkáně. Vzhledem k vysoké invazivnosti jsou tyto testy u lidí těžko proveditelné. V humánní medicíně mohou být použity pouze nepřímé metody měření určující míru mechanické laxicity a intaktnosti. Mezi tyto testy patří již zmiňované manuální zátěžové testy (anterior drawer test, talar tilt test) doplněné rentgenologií, dále diagnostický ultrazvuk, popř. magnetická rezonance. Tyto metody nemohou měřit přímo stav ligament, pouze jejich jakousi funkční odezvu, tedy jejich laxicitu nebo mechanický obraz, jejich intaktnost či rupturu.

Mnozí autoři se zabývali hodnocením rychlosti hojení ligament pomocí vyšetření ligament klinickými či zobrazovacími metodami. Výsledky těchto studií se značně liší a je těžké je shrnout v jednotný závěr, který by určil přesnou dobu potřebnou pro dokonalé zhojení ligament. Navíc je jasné, že velkou roli hrají reparační možnosti individua 

Avci a Sayli (1998) měřili anterior drawer test 2 a 6 týdnů po distorzi laterálních ligament. Měření probandi měli ihned po poranění pozitivní anterior drawer test. Po 2 týdnech mělo pozitivní anterior drawer test ještě 30 % a po 6 týdnech už jen 11 % probandů (1).

Cetti a kol. měřili stav ligament hlezna anterior drawer a talar tilt testem 8 a 24 týdnů po zranění. Zraněná hlezna dobrovolníků vykazovala oproti kontralaterálnímu zdravému hleznu rozdíl průměrně o 6 stupňů talar tilt a 3 mm v anterior drawer testu ihned po poranění. 12 % těchto probandů mělo pozitivní anterior drawer test ještě 8 týdnů po zranění. Toto číslo po 6 měsících kleslo na 3 %. Přestože manuální testy ukázaly jen v relativně nízkém procentu výskyt mechanické laxicity, mělo 70 % probandů ještě po 8 týdnech přetrvávající reziduální symptomy a u 42 % z nich ještě i po 6 měsících. Mezi reziduální potíže patřily pocit nestability, otok, bolest, problémy při chůzi, změna citlivosti a svědčily pro přítomnost funkční nestability (viz níže) (3).

K příznivějším výsledkům došel Konradsen a kol. (1991). Provedl zátěžovou radiografii následně po úraze a po třech měsících u pacientů s třetím stupněm distorze. Po třech měsících mělo pozitivní nález už jen 5 % probandů (15).

Pouze subjektivně hodnotili poraněná hlezna Eiff a kol.(1994). Hodnotili pocit „giving way“ po 3 a 10 dnech, 3 a 6 týdnech, 3, 6 a 12 měsících po zranění. 22 % probandů uvádělo příznak „giving way“ 3 týdny po zranění. Toto číslo kleslo na 19 % po 6 týdnech, na 14 % po 3 měsících, na 8 % po 6 měsících a na 3 % po jednom roce (5).

Mechanická instabilita může vést k synoviální hypertrofii, impingementu syndromu nebo vývoji degenerativního kloubního poškození. Synoviální zánět se vyskytuje u talokrurálního a posteriorního subtalárního kloubního pouzdra. Pacienti se synoviálním zánětem často uvádějí frekventované epizody bolesti a opakované instability hlezna, které provokují hypertrofované synoviální tkáně mezi kostmi hlezenního komplexu. Repetetivní ataky nestabilit mohou vést k degenerativním změnám v hlezenním komplexu. Dochází častěji ke tvorbě osteofytů, subchondrálních skleróz a podobně.

2. Funkční instabilita laterálních ligament hlezna

Funkční instabilita laterálních ligament hlezna je projevem chyby v motorické inkoordinaci následující po kapsulární deaferentaci (porucha proprioceptorů) (6, 7). Poranění laterálních ligament hlezna vede ke změnám v neuromuskulárním systému, které provádějí dynamickou podporu hlezna, následkem těchto změn je funkční nestabilita. K jejímu vzniku přispívá poškození neurálních tkání (propriocepce, reflexy, reakční čas svalů), svalově ligamentózních tkání (napětí, síla, výdrž a odolnost) i mechanických (kosti, klouby), a výsledkem je poškození celé senzomotorické funkce. Projevuje se opakovanými inverzními zraněními a pocitem podklesnutí končetiny, u některých lidí s minulostí distorzí hlezna.

Ztráta stability v kloubu je způsobena narušením posturální kontroly, zapříčiněným chybným aferentním inputem vycházejícím z mechanoreceptorů v poškozených ligamentech a v kloubním pouzdře hlezna. U jedinců s laterálním poraněním ligament je tedy porušena schopnost stabilizace hlezna kvůli proprioceptivnímu deficitu a následné poruše neuromuskulární kontroly. Tyto poruchy vedou k neadekvátním dynamickým obranným mechanismům proti přílišnému napětí měkkých struktur kloubu. Přítomnost funkční laterální instability nemusí být závislá na stupni prvotního poranění ligament. Většinou se neprojevuje žádnými histologickými ligamentózními změnami, někdy je však možné vidět zjizvení charakteristické pro prodělanou rupturu vazů hlezna.

Sekundární potíže vázané na instabilitu hlezna se nevyskytují pouze na noze či dolní končetině. Je zde také nezanedbatelná možnost jejich řetězení jako funkčních poruch (popř. až degenerací v důsledku decentrace segmentů) do globální postury. Neuromuskulární disability nejsou přítomny pouze ve strukturách kolem postiženého hlezna, ale mohou být i v místech vzdálenějších a jsou způsobeny centrální neuromuskulární adaptací na instabilitu periferního kloubu. Potvrzují to Bullock-Saxton a kol. (2), kteří nalezli bilaterální deficit v náboru gluteus medius u jedinců s historií poranění hlezna. Také prokázali narušení posturální kontroly ve stojné fázi chůze po akutním poranění i u repetetivních poranění metodou nepřístrojového vyšetření modifikovaného Rombergova testu. V balančním stoji na jedné dolní končetině používá noha hlezenní strategii, kdy noha pronuje a supinuje, ve snaze udržet těžiště nad opěrnou bází. Jedinci s chronickou funkční nestabilitou používají více kyčelní strategii, která má nižší schopnost zajistit stabilitu, než hlezenní strategie ve stoji na jedné dolní končetině. Tato nesprávná strategie posturální kontroly vede ke změně v centrální nervové kontrole, která vyústí k hlezenní kloubní dysfunkci. Až obnova laterální hlezenní stability by mohla potenciálně zastavit progresi degenerativních a sekundárních funkčních změn. 

KONZERVATIVNÍ LÉČBA LIGAMENTÓZNÍCH INSTABILIT HLEZNA

Rozdělení instability hlezna na mechanickou a funkční je zjednodušující. Velmi často jsou přítomny společně, jedna podmiňuje vznik druhé. Mechanická instabilita, zvláště pokud je způsobena kompletní rupturou ligamenta, je jasně doprovázena i poruchou neurální složky a je zde samozřejmě přítomná nedostatečná neurální aference typická pro funkční nestabilitu. Funkční instabilita se může vyskytovat samostatně, aniž by byla vyšetřením zřejmá mechanická porucha ligamenta. Pro léčbu je také důležité časové vymezení instabilit a jejich rozdělení na akutní a chronické.

Vznikne-li akutní instabilita na základě poškození ligamenta parciální či kompletní rupturou, doporučuje se během prvních třech měsíců ochrana poraněných ligament pro nerušenou invazi fibroblastů poraněné oblasti, vedoucí k nerušené proliferaci a produkci kolagenních vláken (II. a III. stupeň). Kontrolovaný strečink svalů a pohyb v kloubu zvětší orientaci kolagenních fibril paralelně se stresovou linií a také preventivně působí proti atrofii způsobené imobilizací. Opakované cvičení tedy zvyšuje mechanickou i strukturální odolnost ligament. Po osmi týdnech po poranění začínají být nová kolagenní vlákna odolnější vůči zvýšenému napětí. Pokud terapie probíhá podle zmíněných pravidel, a to za použití rehabilitace a zvyšování mobility, proběhne dokončení maturace a remodelace tkáně poraněných ligament zhruba za 12 měsíců (24)!

1.  Fixace

Sádrová fixace pozvolna přechází do kategorie obsoletního fixačního materiálu a je nahrazována syntetickými obvazy–plasty. Rigidní plastová cirkulární fixace je lehčí, pevnější, prodyšná, zajišťuje pacientovi vyšší komfort i možnost dřívějšího zatížení se snížením rizika poškození fixace (9). Pro doléčení poranění nebo jako ochrana proti redistorzi se používají tapy a bandáže, popř. různé druhy ortéz.

2.  Farmakologická léčba

Při všech stupních ligamentózních poranění se používá doplňková léčba celkovými i lokálními alopatiky, jako jsou heparinoidy, nesteroidní antiflogistika, venofarmaka (Alfa aescin). Výhodou lokální léčby je nepřítomnost celkových negativních vedlejších účinků (9). Semikonzervativním postupem je intralezionální aplikace růstových faktorů či alopatických léčiv, jako je kyselina hyaluronová v nové generaci, kterou je možné podávat intratendinózně s dobrým analgetickým a protizánětlivým účinkem (9, 21).

3.  Manuální terapie

Provádějí se speciální techniky působící na měkké tkáně, které mohou podle potřeby relaxovat nebo stimulovat, a tím napomáhat k vyrovnání jejich tonu, zlepšení cirkulace, odstranění adheze tkání a jejich bezproblémové funkce.

Manuální terapie zahrnuje také obnovu joint play kloubů mobilizací. V případě poranění ligament je mobilizace kontraindikována v místě léze, její použití aplikované na neporaněné okolní klouby je diskutabilní a používá se v případě, kdy chce terapeut zabránit sekundárním poruchám a případnému řetězení funkčních poruch.

4.  Speciální fyzioterapeutické techniky

Fyzioterapeut postupuje na základě stanovené diagnózy ortopedem a svého vyšetření – kineziologického rozboru, zahrnující vyšetření stavu všech tkání a celkového pohybového systému.

Současné fyzioterapeutické techniky využívají nejnovější neurofyziologické principy ve fungování lidského pohybového aparátu. Patří zde např. senzomotorický trénink podle Jandy a Vávrové, trénink propriocepce, balanční trénink (18, 31), ale i jiné metodiky. Velký vliv na stabilitu hlezna má postavení, ve kterém se nacházejí jednotlivé segmenty nohy během fází krokového cyklu. Pokud poloha segmentů nohy neodpovídá fyziologickému postavení skeletu v kinematice chůze, ochranná funkce ligament nemůže naplnit své poslání. Laterální ligamenta zajišťují obrannou funkci kloubu recipročním způsobem, což znamená, že v každém pohybu hlezenního kloubu je napnuto alespoň jedno ligamentum chránící před nadměrným rozsahem pohybu. Např. ATFL  je rozprostřeno tak, aby zabraňovalo přílišné inverzi nohy. Pokud však, např. v subtalárním kloubu v období střední opory chodidla v cyklu chůze, není dostatečná supinace (a talus nedostatečně abdukuje v transverzální rovině), nedojde k pronaci přednoží a zatížená končetina nemá dostatečně zajištěnou stabilitu. Taktéž ATFL se v tomto postavení dostává do zvýšeného napětí a v případě prudké inverze či plantární flexe způsobené chybným došlapem nezpevněné nohy, se snáz dostane do takového napětí, které může vést k jeho poškození. Nedostatečný pronatorně–supinační zkrut nohy může být způsobený oslabením některých svalů bérce (např. m. peroneus longus), ale i jiných svalových skupin proximálnějších segmentů. V případě jeho oslabení, či spíše snížení rychlosti neuromuskulární aktivace, dojde k nedostatečné nebo opožděné reakci, což zvýší riziko poranění ligamenta i ostatních kloubních struktur.

Ligamentózní komplex nohy zajišťuje stabilitu hlezna v souhře s ostatními strukturami nejen nohy, ale celé dolní končetiny i vyšších segmentů. To, v jaké pozici se nachází jednotlivé části nohy, je také rozhodující, zda může dojít k optimální obranné reakci ligamenta před poraněním kloubu. Bylo zjištěno, že posun zatížení paty (COP – centrum of pressure) mediálním směrem v období postupného zatěžování nohy krokového cyklu vede k varozitě a supinaci calcanea. Otázkou je, co tento posun způsobuje, zda chybný timing svalů zajišťující pronaci a supinaci chodidla (m. peroneus longus et brevis, m. tibitalis posterior), nebo chybný pohybový stereotyp pohybu nohy zajišťovaný svaly plosky, upínajícími se na calcaneus (např. oslabení m. abductor hallucis), které mění jeho pozici vůči talu a také vůči podložce při pohybu.

Vhodný nácvik optimálního zapojení svalů nohy a celé dolní končetiny používá např. metodika tzv. Spirální dynamiky, která dobře odpovídá kineziologii pohybů nohy v chůzovém cyklu. Na základě této metodiky můžeme pacienta vést k uvědomování si pohybu jednotlivých částí nohy a ovlivnění zapojení svalů do práce plosky. Respektuje rozdělení nohy na tři funkční celky (přednoží, středonoží, zánoží), dokonce uvažuje o pohybu jednotlivých kostních částí vůči sobě a tréninkem optimálního pohybu napravuje chybné postavení nožních segmentů. Pro reedukaci chůze je nutný nejprve nácvik koordinovaného jednoho kroku. Chůze má být bezpečná a pružná, k čemuž je nutné zajistit dobrou aferenci z plosky a pomocí tréninku zvýšit reaktibilitu svalů.

5.  Fyzikální přístrojové metody

Jedná se o použití především kryoterapie, klidové galvanizace, diadynamických proudů a magnetoterapie. Tyto léčby mohou pomoci ke zlepšení hemodynamických poměrů, k odstranění otoků a snížení bolestivosti. I v tomto případě existuje polemika o úspěšnosti těchto terapií, zatímco jedni autoři úspěšnost těchto terapií popírají, jiní je podporují, případně výzkumná data, týkající se těchto terapeutických metod, jsou pro exaktní závěry příliš malá (4, 20, 29). 

CHIRURGICKÁ LÉČBA LIGAMENTÓZNÍCH INSTABILIT HLEZNA

Chirurgická léčba se nejčastěji doporučuje u kompletních či mnohočetných ruptur. Provádí se také u sportovců provozujících rizikové sporty, kde se očekávají budoucí vyšší nároky na ligamentum a je proto nutná dokonalá rekonstrukce. Pro ujasnění diagnózy je nutné zobrazovacími diagnostickými metodami dokumentovat stupeň poškození ligamenta. Indikací k chirurgické léčbě podle Leach a Schepsise je stav po přechodné talokrurální dislokaci s kompletní rupturou ligament, velký klinicky znatelný anteriorní posun a klinicky nebo objektivizačně potvrzená trhlina ATFL i CFL ligamenta (23).

Existuje velké množství chirurgických léčebných přístupů či jejich modifikací pro léčbu rupturovaných ligament hlezna a zjednodušeně je lze rozdělit na neanatomické a anatomické rekonstrukce.

1.  Neanatomické rekonstrukce

Neanatomické rekonstrukce používají k náhradě poraněných ligament jiné struktury nebo materiály. Běžně používané struktury pro rekonstrukci ligament jsou např. šlacha musculus peroneus brevis či Achillova šlacha. Tyto přístupy jsou např. Watson–Jones, Evans a Chrisman–Snook v různých modifikacích. Velkou nevýhodou těchto operačních neanatomických reparací je to, že nevedou k obnově normální biomechaniky a kineziologii hlezna (24). Krátkodobý efekt mají tyto operace většinou výborný, z dlouhodobého hlediska se uvádí častý výskyt komplikací vyplývající z nastolení nefyziologických poměrů hlezna a bérce. Neanatomická rekonstrukce je indikovaná v případě neúspěšných anatomických rekonstrukcí, nebo u pacientů s artritidou či výraznou laxicitou ligament (24).

a)   Chrismas–Snook modifikace přístupu dle Elmslieho je nejspíš nejrozšířenější neanatomická rekonstrukce. Reparuje pouze ATFL. Provádí se sutura kůže v oblasti posterolaterálního maleolu. Část peroneální šlachy musculus peroneus brevis se odřízne na jejím proximálním konci a provleče se distální částí fibuly, skrz kterou je vedena směrem ke calcaneu anteroposteriorně. Dále je vedena směrem ke calcaneu, opět anteroposteriorně skrz něj a přišívá se zpátky na svou část šlachy u přední části fibuly. Výhoda tohoto přístupu je menší laterální oslabení nohy, protože je použitá pouze polovina šlachy peroneurs brevis. Nedostatkem této procedury je, že omezuje pohyb subtalárního kloubu, a i přesto, že zachovává polovinu šlachy a m. peroneus brevis narušuje jeho funkci, oslabuje pronaci a částečně také plantární flexi nohy, a tím se narušuje normální biomechanika v kloubu.

Renström (24) uvádí, že ve čtyřech klinických studiích 100 hlezen operovaných metodou Chrisman–Snook, s modifikací dle Elmslieho, bylo více než 90 % pacientů s výbornými výsledky a stabilita byla obnovena na víc než 95 % normálního hlezna v časné fázi po operaci. Z krátkodobého hlediska měl operační přístup výborné výsledky, ale v dlouhodobém horizontu se často vyskytovaly komplikace, které se projevovaly bolestivostí hlezna u 16 % pacientů, omezením dorzální flexe ve 20 % a omezením inverze v různých stupních rozsahu u všech pacientů!

b)   Modifikovaná procedura dle Evanse se provádí incizí podél posteriorního okraje proximální fibuly a obkružuje laterální maleolus. Ke zpevnění se používá anteriorní část šlachy peroneus brevis, která je dissekovaná při svém posteriorním konci, poté vedena skrz distální fibulu distoproximálně a přišívá se nad laterálním maleolem.

Statistiku úspěšnosti tohoto přístupu provedli Karlsson a kol. (13), kteří zjistili, že Evansův přístup byl po 14 letech po zákroku hodnocen jako úspěšný v méně než 50 % případů.

c)   Při Watson–Jones proceduře je peroneální šlacha vedena od posteriorního k anteriornímu konci fibuly, od inferiorní k superiorní části talu a zpět ke svému konci u laterálního povrchu fibuly.

Pooperační přístupy se mohou u jednotlivých operací lišit, většinou se však imobilizuje hlezno na 7-10 dní. Poté se může použít mechanická dlaha v rozsahu od 0 do 20° dorzální a plantární flexe. Po imobilizaci se provádějí plantární a dorzální flexe, nejprve pasivně a pak, pokud to pacient toleruje, i aktivně. Proprioceptivní trénink je také opatrně startován ihned po sundání fixace. Sportovní aktivity jsou doporučeny až 3 měsíce po zákroku s použitím ortéz na 6 až 8 měsíců.

2.  Anatomické rekonstrukce

Anatomické rekonstrukce, ve kterých je použita tkáň poraněných ligament, jsou populárnější, protože nepoškozují žádnou jinou normální tkáň.

a) Renström (24) udává dobré zkušenosti s modifikací Renströmovou technikou–Petersnovým přístupem, který zahrnuje zkrácení ligament a jejich obnovení sešitím skrz kostní tunel. Tato anatomická technika reparuje ATFL i CFL.

V pooperačním přístupu po této anatomické rekonstrukci se používá dlaha po několik dní k ochraně nerušeného hojení a obnova chůze nastává za pět týdnů. Začíná se cvičením do dorziflexe a plantární flexe po osmi dnech nebo dříve, pokud je to možné dvakrát až třikrát denně. Návrat ke sportovním aktivitám je možný 3 měsíce po operaci.

b)   Při Bröstrom–Gould technice je vedena lineární incize podél anteriorní hrany distální fibuly, začínající přibližně 5 cm proximálně k fibulárnímu konci, poté je vedena posteriorně, zastavující se na peroneální šlaše. Je nutná opatrnost k poškození superficiálního peroneálního nervu, který leží anteriorně od řezu, a surálním nervům, které jsou posteriorně k peroneální šlaše. Dissekce je pak vedena skrz anteriorní část kloubního pouzdra, přes extenzorové retinaculum, které je uloženo distálně. Z důvodu lepší přehlednosti se nejprve provede sutura CFL a poté ATFL. Jedná se o přišití „seit to seit“, kdy se přikládá proximální konec ligamenta přes distální konec rupturovaného ligamenta a provede se sutura. Extenzorové retinakulum se položí nad reparovanou oblast a poté se provede jeho sutura.

Pooperačně je pacientova dolní končetina imobilizovaná na 3-5 dní a poté je přiložen sádrový obvaz umožňující chůzi na 4 týdny. Dále se doporučuje rehabilitace pro návrat kloubního rozsahu, svalové síly a proprioceptivního tréninku k obnově stability. Plně se může obvykle zatěžovat za 12 týdnů.

Existuje velké množství studií zabývajících se úspěšností operačních technik v porovnání s konzervativními technikami. Např. Kannus a Renström (12) sebrali 12 prospektivních a randomizovaných studií porovnávajících operativní nebo konzervativní přístup. Šest z těchto studií použili pro vytvoření tří léčebných skupin: operační, imobilizační a funkční léčby. Délka trvání těchto studií byla od 6 měsíců do 3,8 roků. Výsledkem ve čtyřech z těchto studií bylo, že návrat pacientů po poranění do práce byl dva až čtyřikrát rychlejší po funkční léčbě, než po operaci nebo imobilizaci. Návrat k aktivitám, na úroveň před poraněním, byl rychlejší po konzervativním přístupu než po operativní léčbě ve čtyřech studiích, ve třech studiích byl nalezen opačný výsledek a u pěti studií nebyl nalezen žádný rozdíl mezi jednotlivými přístupy.

Kaikonen a kol. (1997) na základě své studie zjistili, že v léčbě kompletních ruptur laterálních ligament hlezna dosahovala lepších výsledků časná mobilizace a funkční terapie než operace. Devět měsíců po poranění bylo ve výborném stavu 87 % pacientů po funkční léčbě a 60 % pacientů po chirurgické léčbě (11)

Niedermann a kol. (1981) ve své studii použili konzervativní léčbu sádrou na 5 týdnů u 107 pacientů, 102 bylo léčeno chirurgicky suturou rupturovaných ligament a sádrou na 5 týdnů. Po 1 roce byly dobré výsledky u 76 % pacientů léčených pouze sádrou a 81 % po operační léčbě. V tomto případě je zřejmé, že je rozdíl ve výsledcích léčby malý a statisticky nevýznamný (19).

Lynch a Renström (1999) srovnávali výsledky výzkumu v literatuře a meta-analýzy ukazující, že časný funkční přístup vede k rychlejšímu návratu hybnosti hlezna a návratu do práce či fyzickým aktivitám bez projevů pozdější mechanické nestability. Výsledky konzervativní terapie s funkčním přístupem byly lepší pro nižší výskyt komplikací ve srovnání s chirurgickými metodami (16).

Karlsson a Lansinger (1993) doporučují u akutních poranění ligament konzervativní léčbu zahrnující zvětšování rozsahu pohybu, posilování a koordinačně – balanční cvičení, které má zajistit normální funkci hlezna. Rekonstrukci ligament doporučují až v případě chronické nestability a také u atletů s vysokým stupněm kloubní nestability. V případě volby chirurgické intervence dávají přednost primárně anatomickým rekonstrukcím, které, podle jejich zjištění, mají dobrý krátkodobý i dlouhodobý efekt, na rozdíl od neanatomických rekonstrukcí, které vykazují dobré výsledky pouze v krátkodobé periodě (13).

Knop (1999) a kol. sledovali celkem 100 pacientů jeden rok po úraze. Tito probandi byli hodnoceni subjektivně, klinickými testy a zátěžovým RTG. Výsledky testů ukázaly statisticky signifikantně lepší výsledky u operovaných probandů s druhým stupněm distorze (parciální ruptura ligamenta). Pacienti po chirurgickém výkonu vykazovali vyšší stupeň stability prokázaných zátěžovou RTG v porovnání s neoperovanou skupinou. Také subjektivní a klinické hodnocení ukázalo lepší stav jedinců po chirurgické léčbě, avšak tyto výsledky nebyly tolik statisticky významné. Subjektivní hodnocení probandů s opakovanými distorzemi hlezna vykazovalo signifikantně více komplikací po neoperativní léčbě. Klinické hodnocení a zátěžový RTG ukázaly vyšší kloubní stabilitu po chirurgické terapii, ne však statisticky signifikantní. Dle závěrů autorů je tedy chirurgická léčba ve srovnání s konzervativní úspěšnější v případech vyšších stupňů poranění laterálních ligament hlezna a jejich redistorzí (14).

Stadelmayer (1992) sledoval 60 pacientů vybraných k chirurgické léčbě a sádrové fixaci na 6 týdnů (n=30) nebo pouze sádrové fixace na 6 týdnů (n=30) po akutní ruptuře ligament hlezna. U probandů hodnotil jeden rok po úrazu schopnost návratu do práce, sportování, dále výskyt dysestézií, bolesti během pohybu, otoku, tendenci k opakovaným rupturám, výskyt artróz v hlezenním kloubu a úroveň stability (hodnocenou talar tilt testem na RTG). Nenalezl však žádné signifikantní rozdíly mezi studovanými skupinami u žádného ze sledovaných parametrů (26).

Zwipp (1986) provedl prospektivní randomizovanou studii 200 pacientů, rozdělených do 4 skupin: operačně–imobilizační (skupina A, n=50), operačně–funkční (skupina B, n=50), konzervativně– imobilizační (skupina C, n=48) a konzervativně–funkční (skupina D, n=50). Testy byly provedeny po třech měsících a po 12 měsících. Nena-lezl však žádný statisticky významný rozdíl mezi výsledky konzervativní či operační léčby (32).

Dlouhodobé studie mohou spíše prokázat výskyt artróz či jiných následků a dokážou lépe odpovědět na otázku, zda je lepší konzervativní či operační přístup.

Pozitivní výsledky operačního přístupu popsal také Weninq (1991), který provedl retrospektivní studii 225 pacientů. Klinický výsledek byl hodnocený podle dotazníku, RTG a klinických testů po 2 až 4 letech od terapie. Operační přístup kombinovaný se sádrovou fixací přinesl lepší mechanickou stabilitu než konzervativní funkční přístup (30).

Pijnenburg a kol. (2000) zveřejnili meta–analýzu terapeutické strategie pro akutní rupturu laterálních ligament. Hledali výsledky krátkodobých a dlouhodobých výsledků studií (od 6 měsíců do 3,8 let). Sumarizovali výsledky z 27 studií. Sledované ukazatele byly: návrat do práce, reziduální bolest a podklesávání končetiny (giving way). U parametru „giving way“ byl nalezen signifikantní rozdíl mezi operační léčbou a funkčním přístupem ve prospěch pro operační léčbu. Signifikantní rozdíl byl také u probandů, jejichž hlezno bylo léčeno sádrovou fixací na 6 týdnů a u probandů absolvujících funkční terapii; v tomto případě výsledky vyzněly ve prospěch funkčního přístupu. Výskyt rezidua bolesti se nelišil u probandů po operaci nebo u probandů, kteří absolvovali funkční přístup. Signifikantní rozdíl byl mezi funkčním přístupem a sádrou na 6 týdnů ve prospěch funkční léčby (22). 

DISKUSE

Důvodů, proč srovnávací studie různých terapeutických přístupů uvádějí často protichůdné výsledky, může být více. Jedním z nich může být fakt, že kvalita terapeutické techniky závisí na schopnostech terapeuta a lékaře, na celkovém stavu pacienta, stupni poranění a množství jiných vlivů vstupujících do procesu léčby.

Zpochybňování úspěšnosti operačních technik je častým úkazem v odborných publikacích. Přestože jsou rekonstrukční operace ligament provedené po technické stránce bezvadné, pouhá rekonstrukce, anatomická či neanatomická, nevyřeší případný chybný stereotyp pohybu nohy či dolní končetiny, návrat plné aference a proprioceptivní funkce. Bez řádného pooperačního řešení disability propriocepce, nesprávných pohybových stereotypů a zohlednění kvality celkové postury nemůže být operace poraněných vazů úspěšné. Pokud je nahlíženo na problematiku rupturovaného vazu příliš mechanicky bez respektu k ostatním strukturám a neurofyziologickým vztahům, problém recidivujících instabilit se nevyřeší.

Cílem všech léčebných fyzioterapeutických přístupů je plná obnova funkce hlezenního kloubu a celého pohybového systému a zajištění sekundární prevence dalšího poranění. V případě funkčních nestabilit je nutné zlepšit hojení neurálních struktur, spolupodílejících se na udržování rovnováhy a kvalitativního čití a odstranit tak deaferentaci, která je příčinou této nestability. Vzhledem k tomu, že do procesu udržování stability zasahují mechanismy z různých etáží, včetně podkorových a korových center, pouhá léčba periferie, bez zřetele na mechanismy řízení, nemůže vést k obnově stability. Terapie by měla být navržena tak, aby oslovovala všechny části stabilizačního systému od periferie k centru (či naopak). Znamená to, že je důležité facilitovat periferii a taktéž centrální řízení v jednotlivých terapeutických krocích, ale také globálním přístupem, spojujícím trénink propriocepce spolu s nácvikem rovnovážných reakcí, a zároveň nácvik optimálního postavení periferních kloubů i osového orgánu. Má-li být terapie efektivní, poškozený jedinec se musí naučit zapojit všechny segmenty pohybového systému do takového postavení, které splňuje centrované nastavení kloubu a zlepšit svalovou balanci.

ZÁVĚR

Výběr vhodné léčebné techniky, ať již konzervativní či chirurgické, by měl vždy vycházet z pečlivé analýzy problematiky poškozených ligament; důraz je kladen na individuální dispozice a projevy nemoci jednotlivce a stanovení diagnózy na základě pečlivého sběru anamnestických dat a klinického vyšetření, které, v případě nejasnosti, mohou doplnit zobrazovací techniky. Na instabilitu ligament nelze pohlížet mechanicky, ale jako na nesouhru všech struktur, které se podílejí na řízení rovnováhy. Optimální terapie zahrnuje aktivaci všech složek podílejících se na udržení stability segmentu i celé postury. Bez optimálního nastavení postury nemohou ani pasivně stabilizující ligamenta zajistit v plné míře svůj úkol a funkční nestabilita nemůže být odstraněna.

Příspěvek vznikl s podporou VZ MSM 0021620864.

Mgr. Eva Kalvasová

Fričova 3

120 00  Praha 2

e-mail: ekot@centrum.cz