MOŽNOSTI KOMPENZACE KONSTITUČNÍ HYPERMOBILITY CVIČENÍM VE FITNES CENTRU

Práce se zabývá problematikou konstituční hypermobility a možností její kompenzace. V úvodu přináší teoretickou informaci o současném pohledu na problematiku hypermobility a její diagnostiky a dále analyzuje možnosti její kompenzace cvičením ve fines centru. Cílem tohoto postupu je zvýšení svalového tonu. Posilování jedinců postižených kloubní hypermobilitou je specifickým postupem, patřícím do rukou erudovaného odborníka. Aplikace tradičního silového tréninku je u těchto jedinců naopak nevhodná.

Klíčová slova:
hypermobilita, syndrom hypermobility, fyzioterapie, fitnes centrum

ÚVOD

Konstituční hypermobilita, či přesněji syndrom hypermobility, postihuje poměrně značnou část populace. V zahraniční literatuře (4, 13, 15, 16) se setkáváme s označením Hypermobility syndrome (syndrom hypermobility) či The benign hypermobile joint syndrome (syndrom benigní kloubní hypermobility) (5, 10), a proto v dalším textu uvádíme pouze zkráceně pojem hypermobilita.

Sheon (15) uvádí, že s popisem příznaků hypermobility se setkáváme již v dílech Hippokrata ve 4. st. př. n. l. Syndrom hypermobility byl poprvé popsán Kirkem a kol. (12) a později se začalo užívat označení Syndrom benigní kloubní hypermobility.

(V poslední verzi MKN (Mezinárodní klasifikace nemocí) je syndrom hypermobility diagnóza č. M35.7.)

Janda (8) nepovažuje hypermobilitu za patologický stav v pravém slova smyslu, ale za konstituční vlastnost projevující se zhoršenou kvalitou vaziva, která ovlivňuje biomechanickou stabilitu myoskeletálního (zvláště kloubního) systému, výrazně se podílí na ochraně kloubu proti přetížení, a tím nepřímo ovlivňuje rozvoj bolestivých stavů hybné soustavy v pozdějším věku. Hypermobilita se projevuje jako zvýšení kloubního rozsahu nad fyziologickou mez. Má větší patologický význam než omezená kloubní hybnost, navíc její ovlivnitelnost je značně limitována. Zpevnit „hypermobilní systém“ je z terapeutického hlediska mnohem složitější než ovlivnit „systém hypomobilní“. Zlepšit kvalitu vazivové tkáně není možné, proto důležitou úlohu v léčbě, prevenci i prognóze syndromu kloubní hypermobility hraje svalstvo - jeho tonus a funkční stav. Hypermobilita není stavem přechodným, proto se s ní musí dlouhodobě pracovat a kompenzovat ji. Jednou z možností dlouhodobé kompenzace hypermobility je cvičení ve fitnes centru (tzn. posilovací cvičení na posilovacích trenažérech či s dalšími pomůckami, zaměřené na posílení oslabených svalových skupin, doplněné o protahovací cvičení zkrácených svalových skupin, s cílem harmonizace svalového tonu). Bohužel, v současné praxi cvičení ve fitnes centrech u nás dochází u jedinců postižených hypermobilitou často k opačnému efektu v důsledku použití nevhodných cviků a postupů (viz dále) - ke vzniku akutních i chronických obtíží, se kterými vyhledávají péči fyzioterapeuta. Tento fakt je důsledkem mimo jiné i značné neerudovanosti personálu fitnes center a stále přetrvávající tendencí prezentovat „kulturistické“ posilování jako vhodné pro všechny návštěvníky fitnes center, ačkoliv právě tato pohybová aktivita má výhodu v možnosti individuální modifikace dle vstupní zdatnosti, stavu pohybového aparátu, věku, pohlaví a podobně. 

TYPY HYPERMOBILITY

Lokální patologická hypermobilita

Může být primární nebo sekundární, nejčastěji jako výraz kompenzačních mechanismů při omezení rozsahu pohybu v jiném segmentu nebo kloubu. Tato hypermobilita je předmětem myoskeletárního vyšetření, nespadá do kategorie celkové hypermobility a vyžaduje specifický lokálně cílený terapeutický přístup. Tento typ hypermobility je nejcharakterističtější pro páteř (8).

Patologická generalizovaná hypermobilita

Tento typ hypermobility se nejčastěji vyskytuje jako příznak při některých neurologických onemocněních, typicky např. při zánikových mozečkových lézích, u periferních paréz, nebo při poruchách aference jakékoliv lokalizace nebo etiologie. Patří sem však i hypotonie v rámci syndromu lehké mozkové dysfunkce, a to zvláště u dyskinetické a mozečkové formy nebo u Downova syndromu či oligofrenie (8).

Konstituční hypermobilita

Z hlediska funkčních poruch hybné soustavy má největší význam a je nejčastější. Je spojena s hypotonií a volnějším ligamentózním aparátem. Je provázena zvýšeným rozsahem pasivní pohyblivosti. Kloubní pouzdra jsou volnější a kloubní vůle zvýšena. Setkáváme se s tendencí k nárazovému přetížení svalových úponů. Při náhlých změnách polohy často dochází k mikrotraumatizaci, protože nedostatek napětí ve svalu má za následek zhoršenou účinnost míšních servomechanismů tlumících za normálních podmínek pohyb automaticky před dosažením hranice pohybové možnosti (21).

Její etiologie je nejasná, předpokládá se však vrozená insuficience mesenchymu, která se klinicky projevuje, jak již bylo zmíněno, laxicitou ligament a nitrosvalového podpůrného stromatu. Laxicita ligament má za následek nejen zvětšení rozsahu kloubní pohyblivosti, ale hlavně zhoršení statické kloubní stability. Insuficience nitrosvalového stromatu se podílí na celkové svalové hypotonii se sníženou viskoelasticitou. Rovněž výskyt bolestivých spoušťových bodů ve svalech (trigger points) je relativně častější podobně jako svalové bolesti z přetížení (8).

Konstituční hypermobilita je častější u žen a postihuje až 40 % ženské populace. Je výraznější u mladých dívek, s postupujícím věkem se stává méně nápadnou, kolem 40 let věku zůstává stabilní a později se naopak zmenšuje. Bývá symetrická nebo téměř symetrická co do lateralizace, může však být více vyjádřená na dolní nebo horní polovině těla. Výraznější symptomatologie na horní polovině těla je častější (8). 

DIAGNOSTIKA HYPERMOBILITY

Diagnostika hypermobility je relativně jednoduchá, i když hraniční případy často uniknou. Zjištění hypermobility je důležité pro analýzu patogeneze některých hybných stereotypů, pro stanovení reedukačního postupu a pro doporučení pohybových aktivit.

Je mnoho metod, jak vyšetřit kloubní rozsah, ty zde podrobně uvádět nebudeme (7, 14), dále uvádíme metody zaměřené na vyšetření hypermobility.

První a nejznámější diagnostická metoda pro zjištění přítomnosti hypermobility, která byla dále ověřována, validizována a revidována (5, 11), je Beightonův test:

• dorzální flexe malíku ruky: více než 90°,
• dorzální flexe zápěstí s přiblížením palce k předloktí: dotyk palec – předloktí,
• hyperextenze loketního kloubu: + 10°,
• hyperextenze kolenního kloubu: + 10°,
• předklon v stoji: dlaň – podlaha.

Vyhodnocení: Jednotlivé subtesty provádíme pro každou končetinu zvlášť, každý pozitivní výsledek (opět pro každou končetinu zvlášť) skóruje jedním bodem. Celkové skóre je označováno jako Beightonovo skóre a jeho maximální hodnota je tedy 9 bodů (1).

Diagnostická, tzv. Breightonova, kritéria pro určení Syndromu benigní kloubní hypermobility.

Tzv. „velká“ kritéria:

• Celkové skóre v Beightonově škále 4 a více (dosaženo v aktuálně prováděném testu či dříve v průběhu onemocnění).
• Kloubní bolesti trvající déle než tři měsíce minimálně ve čtyřech kloubech.

Tzv. „malá“ kritéria:

• Celkové skóre v Beightonově škále 1, 2 nebo 3.
• Kloubní bolesti trvající déle než tři měsíce v jednom, dvou nebo třech kloubech, bolesti zad trvající déle než tři měsíce, výskyt spondylózy, spondylolýzy či spondylolistézy.
• Přítomnost kloubních blokád ve více než jednom kloubu nebo v jednom kloubu opakovaně.
• Záněty měkkých tkání – více než tři epizody (např. epikondylitida, bursitida a další).
• Tzv. „marfanoidní“ habitus (vysoká, štíhlá postava, poměr délky rozpjatých paží k výšce větší než 1,03, arachnodaktylie a další).
• Kožní abnormality – tenká kůže, výskyt strií a další.
• Problémy se zrakem – padající oční víčka, krátkozrakost a další.
• Přítomnost varixů a hernií či prolapsu rekta nebo dělohy.

Dále jsou užívány testy dle Cartera a Wilkinsona (3) a dle Bulbeny (2). Přehled a srovnání těchto metod přináší Russek (13).

Carterův a Wilkinsonův test se v prvních čtyřech krocích shodují s Beightonovým testem, namísto flexe trupu v stoji je posledním kritériem v jejich testu zvýšený rozsah dorzální flexe a everze nohy. Bulbenův test je rozsáhlejší. V prvních třech krocích se shoduje s Beightonovým testem, další kritéria jsou např. zvýšený rozsah dorzální flexe a everze nohy, dotek patou hýždí při flexi v kolenním kloubu, dorzální flexe v metatarsophalangeálním kloubu větší než pravý úhel a další.

Janda (9) uvádí tuto baterii testů:

• Extenze proximálních interfalangeálních kloubů 2. -5. prstu.
• Extenze metakarpofalangeálních kloubů 2. -5. prstu.
• Test pohyblivosti hlaviček metakarpálních kůstek.
• Extenze loketního kloubu.
• Abdukce v ramenním kloubu.
• Zkouška šály (horizontální addukce paže).
• Zkouška založených paží.
• Extenze kolenního kloubu.
• Rotace v kyčelním kloubu (testuje se vleže na zádech, sčítá se rozsah vnitřní a vnější rotace).
• Předklon v stoji a v sedu.
• Retroflexe bederní páteře vleže na břiše.
• Lateroflexe bederní páteře v stoji.
• Rotace hrudní páteře v sedu.
• Rotace hlavy v sedu.

Jako jediný z uvedených autorů rozlišuje Janda (9) hodnocení výsledků uvedených testů dle věku a pohlaví. Rozlišuje tři stupně. Stupeň A – hypermobilita není přítomna, stupeň B – hodnotíme jako pozitivní pouze u mužů středního a vyššího věku, stupeň C – hodnotíme jako pozitivní u všech skupin pacientů.

Poněvadž děti mají obecně nižší svalový tonus a neexistují normy jeho kvality, je určení hranice mezi ideálním stavem a hypotonií v tomto věku obtížné (8).

Obecné kontraindikace při hypermobilitě

Vzhledem k tomu, že konstituční hypermobilitu řada lékařů nepovažuje za patologický stav či jí nepřikládá patřičnou důležitost, je tento klinický nález často přehlížen a jeho význam jako rizikového faktoru nebrán v úvahu.

Pohybový režim jedinců s hypermobilitou by měl být upraven, švihové cviky, pohybové aktivity jako balet, moderní gymnastika, některé formy aerobiku, bojových sportů, jóga a obecně všechna cvičení, která podporují zvětšení rozsahu kloubní pohyblivosti, by měla být vyloučena nebo alespoň omezena na minimum a adekvátně modifikována (8).

Za spornou otázku považujeme aplikaci protahovacích cvičení. Janda uvádí, že protahovací cviky jsou u jedinců postižených hypemobilitou obecně kontraindikovány a jejich aplikace v případě potřeby by měla být určena specialistou. Dle našich zkušeností dochází i u hypermobilního jedince ke zkrácením svalů, proto bychom protahovací cvičení u svalů s tendencí ke zkrácení nevylučovali, ale modifikovali bychom způsob jejich provedení. Domníváme se, že tendence k hypertonu a zkrácení určitých svalových skupin je patrná i při tomto stavu a je třeba ji brát v úvahu. Hypertonus je relativní, tzn., že je nutno jej vztahovat k antagonistické svalové skupině a běžné testy na vyšetření svalového zkrácení nemají v tomto případě dostatečnou citlivost.

Kontraindikovány jsou mobilizační a manipulační metody, ačkoliv to v praxi často není respektováno. Léky snižující svalový tonus jsou též obecně kontraindikovány. To platí zejména pro myorelaxancia, která jsou v našich poměrech předepisována při bolestivých stavech hybného systému téměř rutinně. Málo se bere v úvahu, že antidepresiva rovněž snižují svalový tonus, a tím podporují hypermobilitu. Nesteroidní antirevmatika snižují svalový tonus sice nevýznamně, avšak u hypermobilních jedinců i malé snížení může nepříznivě ovlivnit celkový stav (8).

Protahovací cvičení při hypermobilitě 

Jak již bylo uvedeno, i u jedinců s hypermobilitou může dle našich zkušeností dojít ke svalovému zkrácení, proto se domníváme, že strečink by v jejich pohybovém programu neměl chybět. Nutností je ovšem modifikace výběru cviků a způsobu jejich provedení. Za vhodné považujeme využití techniky postizometrické relaxace s následným protažením, která je vhodná především tam, kde bychom při dodržení zásady vyvarovat se krajních poloh v kloubu nedocílili požadovaného a dostatečného protažení.

Zásady protahovacích cvičení u jedinců s hypermobilitou:

• vyvarování se krajních poloh v kloubu,
• stabilní, pohodlná poloha pro provedení cviku,
• dokonalá relaxace (somatická i psychická),
• pohyby pod volní kontrolou, protahovací poloha se zaujímá i opouští uvolněně a pomalu postupujeme od nejnižších poloh, minimální posturální zatížení protahovaného svalu (20),
• přesné zacílení.

Příklad výběru protahovacího cviku u jedinců s hypermobilitou

Pro ilustraci uvádíme příklad protahování svalů zadní strany dolních končetin – flexorů kolenního kloubu. V praxi jsou nejčastěji používány různě modifikované předklony ve stoji či v sedu, při kterých dochází zároveň k flexi páteře, především v hrudním úseku, což u jedinců s hypermobilitou považujeme za nevhodné a doporučujeme namísto toho provádět tento cvik:

Protažení svalů zadní strany dolní končetiny (flexory kolenního kloubu, trojhlavý lýtkový sval).

Výchozí poloha: Leh na zádech, skrčit přednožmo obě dolní končetiny, bedra přitlačena k podložce, deprese ramen, hlava v prodloužení trupu, vyhlazená krční lordóza (brada zatažena vzad), ruce volně podél těla, dlaně směrem k podložce.

Provedení: S výdechem maximální dorzální flexe hlezenního kloubu a extenze kolenního kloubu, paty směřují ke stropu (instrukce - představte si, že přibližujete paty ke stropu a pánev přitom tlačíte dolů k podložce), výdrž 10 s, poté uvolnit.

Nevhodná jsou všechna cvičení podporující zvětšování rozsahu pohybu v kloubu, cviky, u kterých musí být nutně dosažena krajní poloha pohybu, aby sval mohl být protažen, a veškeré švihové cviky. 

Posilování při hypermobilitě

U jedinců s hypermobilitou musíme počítat s tím, že aplikací zdravotního posilování svalový tonus nikdy nedosáhne stupně, který by odpovídal vynaloženému úsilí jako u jedinců bez hypermobility (8). Jak již bylo uvedeno, fixační funkci kloubů musí převzít svaly, proto je posilování při tomto stavu tak důležité. Svalový systém musí být udržován v maximálně možném funkčním stavu, aby mohl zastoupit funkci vaziva.

Cílem posilování je v tomto případě především zvýšit svalový tonus (19). Janda (8) doporučuje odporová cvičení „v rozumné míře“ prováděná jen do lehké únavy. Dále uvádí, že než použití činek je vhodnější odpor kladený pomocí pružin nebo ještě lépe elastického materiálu, zvláště takového, který klade více méně konstantní odpor během celého rozsahu prováděného pohybu, jako je např. Theraband. Výběr cviků má respektovat zásady prevence svalové dysbalance.

Přestože samozřejmě nejde stanovit jeden univerzální program posilování a aplikovat ho na každého jedince, proto je třeba respektovat jeho aktuální stav, případné svalové dysbalance a cíl, kterého chce daný jedinec dosáhnout. Platí zde několik pravidel, která by nikdy neměla být opomenuta:

• vyvarovat se krajních poloh v kloubu (19),
• volit vyšší zátěž s nižším počtem opakování s cílem zvýšit svalový tonus,
• postupovat od centra k periferii,
• před posilováním protáhnout svaly s převážně posturální funkcí,
• provádět cviky s výdechem v pracovní fázi, nezadržovat dech,
• volit izolované posilování svalových skupin s tendencí k oslabení, minimalizovat aktivaci  svalů s převažující posturální funkcí (volit cviky s fixací trupu),
• využívat posilování na trenažérech, na kladkách a posilovací cviky s jednoručními činkami v posturálně nenáročné poloze, cviky s velkou činkou (tzv. komplexní silové cviky) považujeme za velmi rizikové.

Nejčastější nevhodné cviky používané při cvičení ve fitnes centrech pro jedince s hypermobilitou (v závorce uvedeny klouby, které jsou při provádění těchto cviků nadměrně zatěžovány):

• mrtvý tah (ramenní, kyčelní, kolenní klouby, páteř),
• shyby (ramenní, loketní klouby),
• přítahy velké činky v předklonu (ramenní, loketní, kyčelní, kolenní klouby, páteř),
• přednožování ve vzporu na tzv. empairu (ramenní klouby, krční a hrudní páteř),
• kliky na bradlech, kliky za tělem (ramenní, loketní klouby, krční a hrudní páteř),
• pullover (ramenní klouby, krční a hrudní páteř),
• francouzský tlak–různé druhy provedení (ramenní a loketní klouby),
• tlaky s velkou činkou za hlavou na kolmé lavici (ramenní klouby, krční páteř),
• výstupy na vysokou podložku (kolenní klouby, sakroiliakální skloubení),
• leg press (kolenní klouby, sakroiliakální skloubení),
• výpady vpřed/vzad (kolenní klouby, sakroiliakální skloubení),
• hluboké dřepy a hacken dřepy (kolenní klouby, sakroiliakální skloubení, bederní páteř),
• zanožování a unožování na spodní kladce (obtížná poloha pro stabilizaci trupu a dalších kloubů),
• zanožování a unožování na kyvadle (obtížná poloha pro stabilizaci trupu a dalších kloubů),
• sisi dřep (kolenní klouby),
• zakopávání na přístroji vleže a ve stoji (sakroiliakální skloubení, bederní páteř),
• výpony na přístroji (hlezenní kloub),
• hyperextense na rovné lavici (zátěž pro bederní oblast),
• stahování kladky shora širokým úchopem ve stoji k pasu (ramenní klouby). 

DISKUSE A ZÁVĚR

Odborný náhled na syndrom hypermobility z hlediska terapeutického přístupu a zásad kompenzace je v podstatě u různých autorů shodný (6, 8, 13, 15, 17, 18). Vzhledem k rychlému rozvoji a rozšíření fitnes center v posledních letech nebyla možnost kompenzace tohoto stavu využitím cvičení v těchto zařízeních brána v úvahu, proto přinášíme tento článek. Předpokládáme,  že zmíněný postup je chápán jako specializovaný fyzioterapeutický a považovali bychom za přínosnou praxi fyzioterapeutů v těchto zařízeních a jejich spolupráci s fitnes trenéry a instruktory, kteří často neerudovaně práci fyzioterapeuta suplují.

Považujeme za nutné postupovat podle uvedených zásad popsaných výše a přizpůsobit postup individuálnímu stavu. Obecný terapeutický přístup k problému kloubní hypermobility je jeden, více možností volby má odborník v přístupu k redukci svalových dysbalancí a i zde volba záleží na individualitě klienta, jeho vstupním stavu a předchozích zkušenostech s pohybovou aktivitou, kdy často není připraven na cvičení na posilovacích trenažérech, a proto zpočátku volíme méně intenzivní postup.

Závěrem lze shrnout problém hypermobility především slovem ,,celoživotní“ a její terapie či kompenzace termínem ,,neustálé“‘. Vrozená kloubní hypermobilita je daným stavem. Existuje ale i forma kloubní hypermobility získané. Objevuje se jako negativní doprovodný jev u sportovců, zabývajících se např. moderní gymnastikou, sportovním aerobikem či baletem. Mnozí z nich tedy platí vysokou daň za svou sportovní výkonnost. Téměř vždy je obrácenou stranou mince problém kloubní hypermobility. Každý sportovec, který ukončil svou aktivní činnost v těchto typech sportu, by se měl zaměřit na kompenzaci kloubní hypermobility, a to za spolupráce a pod vedením kvalifikovaného odborníka. Jeho působení by mělo směřovat ke stabilizaci trupu, zpevnění kloubů a jejich správnou centraci. Zásada postupování od centra k periferii by právě u toho stavu měla platit dvojnásob.

Je nutné také zdůraznit fakt, že pohybové chování každého jedince s tímto problémem je energeticky náročnější, neboť rozsah pohybu nevymezují vazy, ale svaly, které musejí převzít jejich funkci, pohyb se tím stává méně ekonomický a otevírá se zde otázka vyššího energetického výdeje jedince. Akcentujeme zde i pravidelnost posilovacích cvičení, pro kterou je nezbytná vysoká míra motivovanosti jedince. Správně volený pohybový režim, předpokládající systematičnost a přesné provádění cviků, a interaktivní působení mezi klientem a odborníkem je jediným možným přístupem kladného ovlivnění tohoto problému.

Problémem naší praxe je nízká informovanost pacientů o možnosti kompenzace kloubní hypermobility a uvítali bychom vznik organizace obdobné The Hypermobility Syndrome Association (18), jejímž cílem je mimo jiné právě objektivní informovanost pacientů. Na svých webových stránkách doporučuje jedincům postiženým hypermobilitou pravidelné cvičení ve fitnes centru a shoduje se s naším názorem, že u tohoto postižení by mělo být cvičení vedenou pouze erudovaným fyzioterapeutem (18).

Příspěvek vznikl s podporouVZ MŠMT ČR MSM 0021620864. 

PhDr. Daniela Stackeová, Ph.D.

Katedra fyzioterapie FTVS UK

J. Martího 31

162 52  Praha 6

e-mail: stackeova@volny.cz