VERTEBROBAZILÁRNÍ KOMPLIKACE PŘI MANIPULAČNÍ LÉČBĚ KRČNÍ PÁTEŘE

Manipulační terapie krční páteře je jedna z nejčastěji používaných forem léčby bolestivých stavů krční páteře. Vertebrobazilární cévní poškození je jedna z nejčastěji citovaných komplikací manipulací krční páteře. Autoři se v literárním přehledu zaměřili na shrnutí dosavadních publikovaných názorů a pozorování o této problematice. Z dosavadních údajů je zřejmé, že výskyt cerebrovaskulární léze následkem manipulace krční páteře je diskutabilní, nepotvrzený. Je-li zde souvislost, je výskyt této komplikace v porovnání s počtem provedených manipulací statisticky naprosto zanedbatelný. Neexisuje žádný specifický test k odhalení nebezpečí vzniku cerebrovaskulární komplikace.

Klíčová slova:
manipulační terapie, dissekce vertebrální arterie, cerebrovaskulární komplikace

ÚVOD

Myoskeletální postupy, včetně mobilizací a nárazových manipulací krční páteře, byly již mnohokrát podrobeny kritickému zkoumání z hlediska indikace těchto přístupů. Opakované studie přinesly důkazy svědčící pro oprávněnost tohoto typu terapie. Mobilizace a manipulace byly vyhodnoceny jako postupy, které svou efektivitu statisticky hodnověrně prokázaly. Naproti tomu jiné přístupy k řešení bolestivých stavů krční páteře, včetně akupunktury, aplikace krčních límců, termoterapie či kryoterapie a také preskripce myorelaxancií, na potvrzení své účinnosti teprve čekají (15). Rand Corporation ve svém přehledu publikovaných klinických studií dochází k závěru, že existují pádné statisticky věrohodné důkazy, že manipulace či mobilizace krční páteře jsou efektivní minimálně při snížení bolesti a zvýšení rozsahu pohybu u pacientů se subakutní či chronickou bolestí krční oblasti a bolestí hlavy podmíněných zvýšením svalového napětí (4). Dokonce i Cochrane databáze, shromažďující tzv. statisticky hodnověrné studie, uvádí, že mobilizace a manipulace, jsou-li spojeny s cíleným cvičením, jsou přínosné při léčbě poruch krční páteře ať s bolestí hlavy či bez ní (17). Další přibývající prospektivní kontrolované klinické studie vedou k rostoucímu zájmu o tento laciný a efektivní druh léčby. Na stranu druhou se objevují u jiných specialistů výtky, že manipulace, zvláště v krční oblasti, jsou nebezpečné. Většinou jde o hlasy těch, kterým manuální schopnosti zůstaly odepřeny a smysl léčby nacházejí ve farmakoterapii. Ale stejně jako u každého jiného druhu léčby bychom měli znát možná rizika a rozumné bariéry jednotlivých manuálně terapeutických přístupů a vědět, jak minimalizovat nebezpečí možné závažné komplikace.

CEREBROVASKULÁRNÍ POŠKOZENÍ

V roce 1934 byla poprvé publikována kazuistika cerebrovaskulární komplikace po proběhlé manipulační léčbě s následkem smrti pacienta (7). Bližší studium jednotlivých případů nacházíme v několika souhrnných pracích zejména Haldemana (8), ale i dalších (Krueger a Okasaki, Maigne J. Y. atd), ve kterých pozornost byla zaměřena na poškození vertebrální arterie jako zdroj cerebrovaskulární ischemie s různými následky. Vertebrobazilární disekce a okluze vedoucí k ischemii mozkového kmene a mozečku je řídce se vyskytující příčina CMP, zato však často s velmi závažnými následky.Tento druh cévního postižení CNS se vyskytuje u jinak zdravých mladých jedinců a bývá v časové souvislosti s běžnými pohyby krční páteře, traumaty a podle některých autorů i s manipulací krční páteře. Vzhledem k biomechanice krční páteře lze očekávat nejzranitelnější místo v oblasti atlantoaxiálního skloubení, kde nárazová rotace s rozsahem pohybu za fyziologickou bariéru může teoreticky vyvolat střižné síly působící na cévní stěnu. Střižná síla sekundárně může poškodit intimu tepny s následným vznikem disekce, intramurálního hematomu či tvorbu trombu. Je obtížné přesně popsat biomechaniku a změny měkkých tkání krční páteře při nárazové manipulaci. „Evidence based medicine“ pozorování Symonse a kol. (16), kteří měřili míru napětí vertebrální arterie při manipulaci krční páteře, musíme brát s rezervou. Jejich tzv. manipulace – pasivní rotace krční páteře v maximálním možném rozsahu a následný náraz – byly prováděny na mrtvolách, a tím eliminovaly velmi podstatný faktor ochrany našeho pohybového aparátu – svalové napětí. To má alespoň naprostá většina našich pojištěnců velmi odlišné od jejich klientů. Z tohoto pohledu nám může nejvíce korelovat s přirozenými podmínkami měření Kleina a spol., kteří měřili rozsah pohybu jednotlivých segmentů při manipulacích na běžné, živé klientele (11). Jimi užité manipulační postupy v žádném případě nepřekročily přirozený rozsah pohybu, což dokazuje, že manipulace lege artis na primárně nepoškozeném terénu by neměla vést k větší komplikaci.

Otázkou diskuse zústávají ale manipulace na terénu postiženém osteoproduktivními změnami. Osteofyty z facetových kloubů jsou velmi časté na obratlích C3 a C4. Část osteofytů processi uncinati a horního kloubního výběžku částečně zasahují k foraminům processi transversi. Osteofyty zasahující k foraminům processi transversi nutí vertebrální arterii se zatočit kolem překážky, tím dochází k zúžení průsvitu a tato místa jsou potencionálním místem traumatu při náhlém pohybu (2).

Při stanovení rizika vzniku vážných komplikací po nárazových manipulacích krční páteře různé zdroje vycházejí z odlišných výchozích informací a tak lze skutečnost jen odhadovat. Haldeman popisuje 117 věrohodně zaznamenaných a publikovaných případů v anglických literárních zdrojích od roku 1934 do 2002. Jde však jen o případy se soudní dohrou, a proto také dobře dokumentované. Dvorak (6) v roce 1985 publikuje svůj odhad jedné vážné komplikace na 400 000 manipulovaných, Henderson (1988) u 500 000 manipulací C páteře nenašel jediný popis vážné komplikace, Patijn (14) 1 případ na 519 000, Carey (3) 1 na 3 miliony léčených krčních páteří, Klougart (12) 1 na 414 000 provedených rotačních nárazových technik. Sanches (13) došel k incidenci závažných komplikací nárazových manipulací jedním na 100 000 až 2 miliony manipulací. Současné statistiky FIMM odhadují riziko smrti u nárazové manipulace krční páteře 1 na 4 000 000 léčených.

Z jednotlivých odborností zabývajících se manipulační terapií mají na svém kontě nejvíc těžkých následků chiropraktici. Assfendelft (1) ve svém souboru nachází 56% zastoupení chiropraktiků, Hurwitz (10) 73%. Provnáme-li výskyt závažných komplikací manipulační terapie krční páteře s jinými druhy léčby, jsou čísla nejvýmluvnější. Mortalita užívání nesteroidních antirevmatik je jistě výrazně vyšší než zmiňované nárazové manipulace (podle J. Y. Maigne 4 na 10 000 chronických konzumentů).

Při rozboru případů nárazové manipulace s následným výskytem disekující verterobazilární arteriopatie pacienti popisovali manipulační techniku nejčastěji jako rotaci krku, násilnou rotaci krku, rotaci s extenzí, škubnutí. Méně častěji se objevily popisy jako trakce s rotací, násilná manipulace, úklon s rotací, rotace s flexí. Ojediněle se objevily údaje o náhlém „křupnutí“ na obě strany.

Rozboru věrohodně zaznamenaných případů se věnoval tým Scotta Haldemana v roce 2002 (6) a tyto závěry korelují i s údaji jiných autorů. Z těchto případů se autoři snažili hledat rizikové faktory, které by mohly vést k podezření, že při manipulaci by mohlo dojít k závažné vertebrobazilární cévní komplikaci.

Věk a pohlaví: Naprostá většina případů postihuje věkové pásmo mezi 30 a 50 lety (86 %), 2/3 postižených byly ženy.

DŮVODY LÉČBY

V 60 % bolesti hlavy a/nebo bolesti krční oblasti. Další zdravotní rizikové faktory.

Mezi zkoumanými rizikovými faktory jsou uváděny: migrény, hypertenze, diabetes mellitus, kardiovaskulární onemocnění, antikoncepce, kouření, traumata krku a hlavy v anamnéze, patologické nálezy kostní tkáně krční páteře. Nejčastějším faktorem vyskytujícím se u dokumentovaných případů je jednoznačně kouření.

Trauma

Zdá se, že při rozboru okolností předcházejícím vzniku cerebrovaskulární ischemie hrají nárazové manipulační techniky určitou nezanedbatelnou roli. Haldeman se spolupracovníky se věnovali rozboru možných souvislostí u literárně dobře zdokumentovaných 367 případů vertebrobazilární disekce a hledali, zda u nich došlo před rozvojem obtíží k výraznějšímu pohybu krční páteře (9). Zde 115 pacientů uvedlo, že před rozvojem ischemické příhody absolvovalo nárazovou manipulaci krční páteře popisovanou různým směrem a různou intenzitou od velmi mírné až po násilnou. 160 pacientů nebylo schopno si vzpomenout na jakýkoliv podnět, který by jim utkvěl v paměti a mohli jej alespoň teoreticky dát do souvislosti s ischemickou atakou.

Zbylou skupinu tvořili pacienti s velmi různorodou traumatickou anamnézou. Mezi většími traumaty hrály roli dopravní úrazy, včetně klasického whiplash spojeného s nekontrolovaným švihovým pohybem krční páteře a hlavy. Samostatnou kapitolu tvoří sportovní úrazy s nárazem do krku, dále zvedání těžkých břemen atd. Naprosto triviální úrazy (5) nelze snad mezi úrazy počítat, většinou šlo o rychlé pohyby hlavou při tenisu, basketbalu, osm případů možná souvisí se sexuálními aktivitami (zde se asi těžko dozvíme, co se odehrávalo s hlavou postiženého). Pohyb hlavy při modlitbě patří také většinou spíš k nenásilným úkonům, a i přesto ten v několika dokumentovaných případech byl spojen s rozvojem cévní komplikace.

Svou negativní úlohu hraje rychlé otáčení hlavy a/nebo záklon při řízení, ale i rychlý pohled vzhůru. Stejně početná skupina utrpěla poškození vertebrobazilárního systému při déletrvající setrvalé rotaci a/nebo extenzi při tapetování, malování a svou daň si vybrala i jinak asi neškodná jóga. Bez následků nezůstaly ani tak „násilné“ aktivity jako kýchání či silný kašel, zcela škodlivý je evidentně spánek s hlavou v nevhodné poloze.

Je otázkou, zda u skupiny udávající manipulaci krční páteře jako spouštěcí mechanismus, byl vertebrobazilární cévní systém intaktní. U řady pacientů se rozvoj disekujícího postižení a. vertebralis projevuje nejprve bolestí krční oblasti nebo hlavy a je pochopitelné, že u řady z nich mohla proběhnout manipulace, aniž by zasáhla do rozvoje cévní patologie. Na druhou stranu lze spekulovat, že u takovýchto pacientů by mohla manipulace vést k uvolnění embolu.

Neurologické symptomy po manipulaci

K rozvoji příznaků může dojít bezprostředně po nárazové technice (cca 65%) nebo v časovém horizontu do 48 hodin (95%) po manipulaci. Nejdelší dokumentovanou latencí rozvoje neurologických příznaků od manipulace krční páteře je 11 dní. Naprostá většina pacientů s komplikací uvedla jako první a nejčastější symptom ztrátu koncentrace a pohybové koordinace. Mezi další symptomy musíme zařadit vertigo, bolest hlavy, nauzeu, zvracení, bolest krční páteře či krku, poruchy sluchu, včetně tinnitu. Další častou stížností byly poruchy zraku – diplopie, rozmazané vidění, paréza pohledu, Hornerův syndrom. Může se objevit dysarthrie, ale i další závažné poruchy řízení pohybu jako hemiparéza, tetraparéza. Může dojít ke komatu i k náhlé smrti.

JE MOŽNOST PREVENCE?

Cagnie a kol., zabývající se anatomickými poměry v krční páteři stižené degenerativními změnami (2), se přiklánějí k vyšetřování reakce pacienta ne pouze na extenzi krční páteře s rotací, ale ve všech krajních polohách a v polohách, v nichž bude manipulace provedena. U většiny dokumentovaných případů cerebrovaskulární příhody po manipulaci byl před zákrokem proveden De Kleynův test. Rozhodně neexistuje specifický test, který by umožnil odhalit riziko cerebrovaskulární léze po nárazové manipulaci. Statistika jasně říká, že tuto komplikaci nelze předvídat, že riziko jejího vzniku není vyšší než u běžných denních aktivit, u nichž by nás riziko ani nenapadlo. Rentgenové vyšetření v masivním měřítku by spíše znamenalo zbytečnou zátěž jak pacientů, tak i zdravotního pojištění a ve svém důsledku by k prevenci cévních komplikací nepřispělo. Je nasnadě, že hlavní prevencí je osobnost terapeuta, jeho zkušenosti a manuální dovednosti, jeho diagnostický úsudek, jeho medicínské vzdělání, schopnost a ochota naslouchat při anamnéze pacientovi, najít si čas na důkladné vyšetření.

Je na zvážení, zda má smysl písemný souhlas pacienta před nárazovou manipulací. Lze pochybovat, zda by tento dokument zvýšil pacientův pocit bezpečí a vedl k potřebné relaxaci, tak potřebné k úspěšnému provedení terapeutického zákroku.

Pro ilustraci uvádíme písemný souhlas používaný v Austrálii:

1. Rád bych manipuloval váš zablokovaný kloub, a při tom bych použil rychlý pohyb v pozici, ve které držím váš krk.
2. Můžete slyšet kliknutí, a to je zcela normální.
3. Krční manipulace může být nebezpečná, ale to je enormně vzácné. Provedl jsem všechny doporučené testy a podle mého názoru je u vás riziko velmi nízké.
4. Souhlasíte, abych pokračoval?

K zamyšlení je soubor doporučení SOFMO

(Francouzská společnost osteopatické a manuální medicíny).

1. Pátrejte po všech nežádoucích účincích předchozích manipulací jako jsou nauzea, vertigo , jakýkoliv projev cévního spasmu. V pozitivním případě jde o absolutní kontraindikaci manipulace krční páteře.
2. Nemanipulujte čerstvou bolest krční páteře (méně než 4 dny), může být symptomem spontánní direkce.
3. Před každou nárazovou manipulací v krční páteři je nezbytné neurologické vyšetření.
4. Nemanipulujte krční páteř při první návštěvě pacienta. Nejprve použijte mobilizace, postizometrické relaxace, techniky měkkých tkání, manipulace horní Th páteře. Krční manipulace přichází v úvahu při druhé návštěvě, pokud předchozí terapie nepomohla.
5. Pouze lékař s diplomem a minimálně jednoletou praxí může po diferenciálně diagnostické rozvaze a zvážení všech kontraindikací provádět nárazovou manipulaci na krční páteři.

ZÁVĚR

Nárazové manipulace krční páteře jsou obvyklou a velmi častou formou terapie funkčních poruch krční páteře. Komplikace této terapie v podobě traumatizace vertebrální arterie je zmiňována jako možný následek zákroku. Z uvedených literárních zdrojů vyplývá, že není vůbec jisté, že nárazová manipulace skutečně může poranit intimu a.vertebralis. Je možné a vysoce pravděpodobné, že řada dokumentovaných případů disekující léze a. vertebralis začala z jiných příčin a pacient pro subjektivní příznaky navštívil svého terapeuta. Ze statistických údajů vyplývá, že i kdyby skutečně literárně zmiňované případy cerebrovaskulárního poškození byly vyvolány následkem nárazové techniky užité na krční páteř, jde o statisticky zcela nevýznamnou komplikaci ve srovnání s incidencí vážných komplikací jiných způsobů léčby. Stejné trauma cévní stěny může ale vyvolat prakticky jakýkoliv pohyb krční páteře, otočení se za pohybujícím se objektem, běžné denní aktivity, sport, traumata atd. Nicméně vzhledem k tomu, že většina komplikací přichází po rotačních manipulacích horní krční páteře, doporučuje FIMM ( Mezinárodní federace manipulační/ muskuloskeletální medicíny) omezit nárazové manipulace na krční páteři na minimum.

MUDr. Jan Vacek

Klinika rehabilitačního lékařství FNKV

Šrobárova 50

100 34 Praha 10