JAK VLASTNĚ FUNGUJE VOJTOVA METODA?

Vojtova reflexní lokomoce je uznávaný diagnostický a terapeutický systém, který má dobré výsledky při odpovídající indikaci a zvládnutí obtížné techniky. Klasické vysvětlení mechanismu účinku je založeno na předpokládané existenci vrozených motorických vzorů, které jsou spouštěny odpovídající stimulací spoušťových bodů/zón tlakem terapeuta při předem nastavené poloze. Autoři nabízejí alternativní vysvětlení zdůrazňující motorické učení, při kterém se předem nastavená poloha a tlak/odpor terapeuta spolupodílí na: 1. vymezení a doplnění oporné báze, 2. kontinuální iniciaci a vedení pohybu, 3. cíleném omezování spektra možných motorických odpovědí.

Klíčová slova:
Vojtova reflexní lokomoce, motorické vzory, reflexní děje, DOF – dynamický systém, postura

ÚVOD

V současné medicíně je kladen mimořádný důraz na používání tzv. „evidence-based“ postupů a metod diagnostiky a terapie. V rehabilitaci je to velmi obtížné vzhledem k mimořádně komplexní povaze souhry pohybového a řídícího systému s dalšími systémy. Díky tomu vzniká charakteristicky nelineární, či spíše „nerigidní“, vztah mezi vstupy a výstupy. O to větší důraz je nutné klást na racionální argumentaci při indikaci i teoretickém vysvětlování podstaty účinků empiricky ověřené metody či postupu. Tyto argumenty musí být kompatibilní se současným stavem obecného vědeckého poznání. Cílem tohoto textu není zpochybnit účinnost Vojtovy metody, kterou oba autoři považují za vhodnou v řadě případů a u svých pacientů již léta indikují. Cílem je revidovat některá obsolentní teoretická východiska, která jsou vytrvale opakována, přebírána a dále předávána bez racionální kritiky, která je nezbytnou součástí vědeckého myšlení.

PRINCIPY ÚČINKU VOJTOVY METODY

V rámci Vojtovy metody je motorický vývoj dítěte tradičně vysvětlován „uvolňováním/vyzráváním vrozených (geneticky determinovaných) motorických vzorů“. Také svalová aktivita, kterou terapeut cíleně vyvolává při použití Vojtovy metody, je vysvětlována těmito vzory (11). Na druhé straně již byly publikovány práce nabízející alternativní model vývoje motoriky (9, 10) a částečně i kineziologické podstaty Vojtovy metody (3). Tyto práce se díky důsledné aplikaci principů biomechaniky a motorického učení zcela obejdou bez předpokladu existence geneticky determinovaných vzorů.

Jedním z častých argumentů tradičního modelu „vyzrávání vrozených vzorů“ je, že vhodná aferentní stimulace vyvolá u dítěte takovou posturální situaci a s ní související kvalitu pohybu, kterých by dítě bylo spontánně schopno až na pozdějším vývojovém stupni. Tento jev lze ovšem naopak použít i pro podporu alternativního vysvětlení mechanismu účinků Vojtovy metody. Cílená a terapeutem řízená aferentní stimulace má jistě zásadní význam, nicméně o nic větší než předem nastavená poloha dítěte (pacienta). Ta svojí opornou bází spoluurčuje aktuální posturu a výrazně omezuje spektrum možných následných pohybů i způsob jejich provedení. Také tlak, kterým terapeut působí v dané spoušťové zóně, nemá pouze aferentní význam, ale také doplňuje opornou bázi o další opěrné body a stejně jako přednastavená poloha omezuje spektrum pohybů a jejich provedení. Terapeut navíc cíleně mění velikost síly a směr jejího působení podle rozdílu mezi očekávanou a skutečnou reakcí pacienta.

V žádném případě tedy nejde o spouštění předem uložených motorických vzorů zmáčknutím příslušného „tlačítka“ ve formě spoušťového bodu, resp. zóny. Jde naopak o kontinuální iniciaci a vedení pohybu zkušeným terapeutem či důkladně zaškoleným ošetřovatelem, obvykle matkou. Vedení pohybu řízeným odporem ostatně není specialitou pouze Vojtovy metody, typicky je využívána také např. v rámci PNF. V rámci Vojtovy metody je řízený tlak (či odpor) kombinován se specifickými výchozími polohami, často i s brzděním vedeného pohybu, případně až jeho „zadržením“, což dále přispívá k maximální aktivaci svalů. I tento princip má analogii v PNF, ovšem jen v jednom směru pohybu, byť podle Kabata komplexním, který obsahuje rotace a flekčně-extenční a abdukčně-addukční synkinézy, tedy v tzv. „diagonále“. K facilitaci svalů dochází např. také jejich protažením při svěšení některých segmentů z terapeutického stolu. Zároveň toto svěšení omezuje spektrum provokovaných pohybů obdobně jako odpor podložky či terapeuta. A řada segmentů je také omezena v pohybu např. „nalehnutím“ terapeuta, zvláště u dětí.

Z tohoto hlediska tedy Vojtova metoda nefunguje prostřednictvím spouštění geneticky determinovaných motorických vzorů, ale prostřednictvím lepšího posturálního zajištění pacienta (obvykle dítěte), které vytváří podmínky pro kvalitněji provedený pohyb. Veškeré úsilí terapeuta směřuje právě k zajištění kvalitní postury a k vyprovokování následné svalové souhry kvalitně provedeného pohybu, ať již v celém průběhu či jenom brzděném náznaku. Kvalitní zajištění postury se odráží mimo jiné i hlasovém projevu stimulovaného dítěte, který je mimořádně hlasitý a vytrvalý. Z psychologického hlediska je dosud „neotuženým“ terapeutem a především rodiči vnímán velmi negativně. Nicméně právě jeho mimořádná hlasitost a vytrvalost je mimo jiné i známkou dobrého zacvičení a svědčí o kvalitní koordinaci bránice, břišní stěny, pánevního dna a svalů laryngu. Pláč nedonošených novorozenců a kojenců v prvních týdnech života je naopak relativně slabý a špatně koordinovaný. Až později se výrazně kvantitativně i kvalitativně mění díky lepšící se schopnosti výše uvedené svalové koordinace.

Již samotné označení „Vojtova reflexní lokomoce“ je spíše tradiční než přesné, naopak je zavádějící. To co terapeut při použití Vojtovy metody vyvolává nejsou „reflexní děje“, ale složité motorické vzory. A nejde ani o vyvolávání fylogeneticky starých pohybových reflexů či vzorů uložených v „genetické matrici“. Jde o odpověď dynamického systému (12) se schopností učení na řízenou aferentní stimulaci při cílených zevních restrikcích. Tyto restrikce jsou přednastaveny ještě před zahájením stimulace a dále jsou cíleně adjustovány při již probíhající motorické odpovědi tak dlouho, dokud není dosažena požadovaná kvalita. Pacient je stimulací vyprovokován k pohybu (u dítěte víceméně k úniku), přičemž je mu kontinuálně určováno, kterým směrem a jak se pohybovat, případně které oblasti využít k opoře. Navíc nastavení segmentů trupu a končetin má často rysy posturálního dyskomfortu. Je tedy pochopitelné, že se dítě snaží toto nastavení aktivně změnit, což ovšem činí pouze v mezích, které jsou mu řízeným odporem v spoušťových zónách terapeutem umožněny/nabídnuty.

Rovněž pojem „plazení“ neznamená, že je spuštěn jakýsi předem daný lokomoční výkon. To nakonec uvádějí sami zastánci klasické teorie geneticky fixovaných pohybových vzorů, když popisují, že jsou využívány pouze dílčí pohybové souhry analogické některým částem globálních umělých vzorů. Předpokládáme-li výše uvedený „únikový“ účel motorické odezvy, pak její plazivý charakter je dán tím, že za daných podmínek neexistuje jednodušší pohybová koordinace segmentů těla vedoucí k dosažení cíle. Není dána plánem, ale ad hoc, jako nejjednodušší účelné řešení problému.

Výsledky dříve provedených EMG studií (7) lze úspěšně interpretovat pomocí tradičního i alternativního modelu motorického vývoje. Pro alternativní model (9, 10) ale hovoří základní princip kritického myšlení, ze kterého vychází současná věda. Tímto principem je tzv. Occamova logická břitva, podle které je ze dvou či více výkladů jevu použit ten s menším množstvím nezbytných prvků. Tradiční model při vysvětlení účinků Vojtovy reflexní lokomoce zdůrazňuje „geneticky fixované motorické vzory“ a zároveň musí respektovat principy biomechaniky, neurofyziologie a motorického učení. Alternativní model se díky důsledné aplikaci těchto principů, jako jsou např. kinematické řetězce, Bernsteinův princip řízeného omezení a uvolňování stupňů volnosti, dynamický systém a další (2, 3, 9, 10, 12), zcela obejde bez „geneticky fixovaných motorických vzorů“. Nemusí proto hledat např. vysvětlení problému, jak jsou vlastně tyto složité motorické vzory „zapsány“ do genetické informace.

ZÁVĚR

Ve stručnosti je základem alternativního vysvětlení funkce Vojtovy metody důraz na motorické učení, při kterém se předem nastavená poloha a tlak/odpor terapeuta spolupodílí na: 1. vymezení a doplnění oporné báze; 2. kontinuální iniciaci a vedení pohybu; 3. cíleném omezování spektra možných motorických odpovědí.

Na závěr chceme opět zdůraznit, že cílem tohoto textu není zpochybnění Vojtovy metody jakožto diagnostického a terapeutického systému. Jeho pochopení jsme věnovali maximální úsilí, i když je nám někdy mylně přisuzován opak (6). Cílem textu není ani zpochybnění odbornosti zastánců tradičního názoru o genetické fixaci pohybových vzorů. Jsme si dobře vědomi, že jejich praktické zkušenosti s aplikací této metody i jejích modifikací jsou nesrovnatelně vyšší. Oceňujeme, když pracují s Vojtovou metodou jako s živým systémem, který přizpůsobují aktuálním potřebám, začleňují ji do širšího diagnostického a terapeutického kontextu a dále rozvíjejí (např. 1, 4, 5). O to více však trváme na názoru, že Vojtovu metodu nelze chápat jako uzavřený a rigidní systém a že se nelze omezit pouze na vytrvalé opakování patentem chráněných, a tudíž jedině správných názorů, ze kterých se tak stávají nezpochybnitelná dogmata (8). Pokud má být rehabilitace součástí medicíny, musí být podání jejích argumentů srozumitelné a akceptovatelné pro odborníky z dalších oborů. Jen tak se lze vyhnout podezření či nařčení z neodbornosti či přímo šarlatánství. Rehabilitace nemůže zůstat samostatným ostrovem v proudu (staro)nových poznatků současné medicíny a dalších věd.

MUDr. Ivan Vařeka, Ph.D.

Katedra fyzioterapie FTK UP

Tř. Míru 115

771 11 Olomouc