HODNOCENÍ MOTORIKY RUKY PACIENTŮ V CHRONICKÉM STADIU PO CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODĚ - TAPPING TESTEM PRSTŮ A TESTEM DEVÍTI OTVORŮ A KOLÍKŮ

Cílem této práce bylo zhodnocení prvků jemné motoriky ruky pacientů po cévní mozkové příhodě v chronickém stadiu, použitelné v praxi, s využitím přístroje pro vyšetření frekvenční bariéry úderu prstů - tapping test prstů.

Ke srovnání jsme si vybrali test devíti otvorů a kolíků (the Nine-Hole Peg Test), který je pro klinické posuzování funkcí ruky v praxi nejvíce využíván, a sledovali jsme charakter a dynamiku dosažených změn po 10 rehabilitačních procedurách.

Vyšetření frekvenční bariéry úderů prstů tapping testem prstů (the Finger Tapping Test) se jeví jako vhodná metoda pro testování jemné motoriky ruky po cévní mozkové příhodě v chronickém stadiu, což potvrzuje i vzájemná korelace této metody s vyšetřením pomocí testu devíti otvorů a kolíků.

Klíčová slova:
cévní mozková příhoda, the Nine–Hole Peg Test, tapping test prstů, rehabilitační procedury

ÚVOD

V aktivitách denního života je funkce ruky velmi důležitá. Ruka musí zvládat sebeobsluhu a jemnou manipulaci (motorická funkce), zprostředkovávat kontakt s okolním prostředím (senzorická funkce) a také je prostředkem komunikace. Pokud při cévní mozkové příhodě (CMP) dojde k postižení v povodí arteria cerebri media (ACM), nacházíme největší motorický deficit v oblasti celé horní končetiny. Nejedná se pouze o izolované postižení, ale jde o zásah do funkcí celého organismu. Úkolem rehabilitace je co nejvíce eliminovat následky tohoto onemocnění a co nejpřesněji zhodnotit funkční stav pacienta. Pro naše účely jsme si vybrali tapping test prstů (TTP) a Test devíti otvorů a kolíků (TDOK).

Podle některých autorů (12) se TTP jeví jako velmi jednoduchý a nenáročný test, který neklade vysoké nároky na mozkovou aktivaci ani na biomechaniku žádaného pohybu. Naopak jiní autoři (8) nepopírají složitost tohoto pohybu, který se prokazuje vysokou aktivací primární motorické arey, a to i bilaterálně (při unilaterálním TTP), kdy tato má velký vliv na rychlost prováděného pohybu. Na řízení tohoto pohybu se podílí i cerebellum a premotorická area (11). Všichni autoři se pak shodují, že nejvyšší rychlost TTP byla prokázána pro druhý prst dominantní ruky u zdravých jedinců (3, 10, 15).

U pacientů po cévní mozkové příhodě může hodnocení TTP neparetické ruky mít dobrou výpovědní hodnotu o úpravě funkce paretické ruky po CMP, protože TTP je závislý na dobré funkci kontralaterální a části ipsilaterální (postižené) hemisféry. Současně při plnění pohybového úkolu probíhá pozitivní bilaterální transfer mezi oběma hemisférami, kdy je významnější vliv nedominantní hemisféry na dominantní (4, 10). Test devíti otvorů a kolíků (TDOK) patří mezi snadno dostupné a oblíbené testy pro hodnocení jemné motoriky ruky (1, 7), i když v přikládaných manuálech není kladen důraz na provedení úchopu ani na přesnost pinzetového nebo špetkového úchopu jednotlivých kolíků. Úkolem testu je zasunout devět kolíků do devíti otvorů na testovací desce a opět je vyskládat zpět na určené místo. Hodnotícím kritériem je čas.

Cílem této studie bylo zhodnotit možnost využití aparátu pro TTP pro klinickou praxi u pacientů po cévní mozkové příhodě v chronickém stadiu a registrované změny v tomto testu porovnat se změnami získanými při vyšetření TDOK.

METODIKA

Vyšetřili jsme 21 probandů po první ischemické cévní mozkové příhodě v chronickém stadiu (v rozmezí 9 měsíců až 2 roky po atace), kdy v osobní anamnéze probandů nebylo žádné další neurologické onemocnění. Soubor tvořilo 8 žen a 13 mužů, v chronickém stadiu po prvním CMP v povodí arteria cerebri media (ACM). Pravostrannou hemiparézou bylo postiženo 9 probandů, levostrannou 12. Při vyšetření spasticity zápěstí a lokte dle modifikované Ashworthovy škály (5, 13) dosahovali probandi hodnot v rozmezí od 0 do stupně 3. Věkový průměr probandů byl 64 let (nejmladšímu bylo 26, nejstaršímu 79 let). Všichni absolvovali vstupní a výstupní vyšetření, mezi kterými proběhlo 10 rehabilitačních cvičení s frekvencí dvakrát týdně, kdy byla prováděna rehabilitace na neurofyziologickém podkladě (nejčastěji užívanými metodami byly: koncept Bobath (NDT) u dospělých, program opětovného učení motorických funkcí dle Carr a Shepherd, proprioceptivní neuromuskulární facilitace – PNF).

Tapping test prstů: Proband seděl v pohodlné pozici u stolu, testovanou ruku měl fixovanou k měřicí aparatuře (obr. 1), která byla vyvinuta na Katedře biomechaniky a technické kybernetiky Fakulty tělesné kultury UP Olomouc. Testování spočívá v měření počtu a frekvence úderů prstu na spínač (tapping). Na pokyn proband klikal spínačem podobně jako na počítačové myši druhým prstem pravé i levé ruky vždy po dobu 15 vteřin, a to třikrát po sobě s dostatečně dlouhými pauzami mezi jednotlivými pokusy. Před vlastním měřením byl probandovi úkol vysvětlen a proband si daný úkol každou rukou vyzkoušel. Pomocí PC jsme sledovali frekvenci a počet úderů v jednom testu. Pro hodnocení jsme použili průměrné hodnoty naměřené u tohoto souboru. Pokud nebyl proband schopen úkol provést, byla zapsána nula.

Test devíti otvorů a kolíků: Proband seděl v pohodlné pozici u stolu, obě ruce měl volně položeny na stole, kde před ním ležela testovací deska pro test devíti otvorů a kolíků (obr. 2). Testovali jsme pravou i levou ruku, každou rukou byly provedeny tři pokusy (v pořadí střídavém pro dosažení odpočinku testované ruky). Před vlastním měřením byl probandovi úkol vysvětlen a proband si daný úkol každou rukou vyzkoušel. Pro hodnocení jsme použili průměrné hodnoty naměřené u tohoto souboru. Maximální časový limit testu jsme zvolili 7 minut (420 s) a tento byl započítán tehdy, pokud pacient nebyl schopen úkol provést. Někteří autoři doporučují začít dominantní končetinou (1).

Získaná data byla zpracována statistickým programem STATISTICA verze 7.0. U souboru byly vypočítány základní statistické charakteristiky sledovaných parametrů a pro ověření statistické významnosti rozdílu vstupního a výstupního měření jsme použili Wilcoxonův párový test pro závislá pozorování. Pro obě metody jsme pak stanovili výběrový korelační koeficient vstupních i výstupních hodnot.

VÝSLEDKY

Pro přehlednost uvádíme výsledky skupiny v tabulce 1 pro TTP a v tabulce 2 pro TDOK, vzájemnou korelaci obou metod v tabulce 3. Nestejný počet měření mezi vstupním a výstupním měřením při testování TTP byl zaviněn zkrácením doby testu u 2 probandů na 5 sekund. Tato data jsme ze souboru vyloučili. Přesto nacházíme výrazný rozdíl mezi vstupními a výstupními hodnotami souboru při hodnocení paretické i neparetické ruky v počtu i frekvenci úderů.

Z uvedeného vyplývá, že při hodnocení TTP došlo po ukončení terapie u paretické ruky ke zlepšení z průměrných hodnot souboru 29 na 37 při hodnocení počtu úderů, při hodnocení frekvence TTP z 1,95 Hz na 2,5 Hz. Tyto změny proběhly na hladině statistické významnosti p ≤ 0,05.

Při hodnocení neparetické ruky dosahovaly průměrné hodnoty souboru při vstupním vyšetření při sledování počtu úderů hodnot 64 a při výstupním 69. Při sledování změn frekvence úderů jsme zjistili, že při vstupním vyšetření dosahovala frekvence průměrně 4,3 Hz, při výstupním pak 4,6 Hz. Tyto sledované změny dosáhly hladiny statistické významnosti p ≤ 0,05.

Při hodnocení TDOK jsme zaznamenali zlepšení průměrných hodnot skupiny při hodnocení paretické ruky ze 186 sekund na 164 sekund po ukončení terapie. Tato změna je ve smyslu zlepšení – zkrácení doby trvání provedení TDOK. Rozdílnost dat byla prokázána na hladině statistické významnosti p ≤ 0,05.

Při hodnocení vstupních a výstupních hodnot neparetické ruky změny nedosáhly hladiny statistické významnosti p ≤ 0,05. Při hodnocení vstupních a výstupních hodnot neparetické ruky se hodnoty změnily z 26 sekund na 25 sekund po ukončení terapie.

Při srovnání obou metod jsme vycházeli z předpokladu, že pokud se proband zlepšuje ve výsledcích při hodnocení TTP, měl by se zlepšovat i ve výsledcích při hodnocení TDOK. Toto tvrzení bylo potvrzeno na hladině statistické významnosti p ≤ 0,05 při srovnání výsledku paretické končetiny. Korelace vstupních hodnot r = -0,860, korelace výstupních hodnot r = -0,691. Záporné hodnoty výběrového korelačního koeficientu dokazují, že pokud se hodnoty v TDOK zmenšují, zvyšují se hodnoty v TTP. Při korelaci vstupních a výstupních hodnot neparetické končetiny byla tato korelace velmi nízká.

DISKUSE

Při testování tappingu druhého prstu ruky je kladen vysoký nárok na provedení a koordinaci mezi flexory a extenzory prstu při současné vysoké aktivaci primární motorické arey, premotorické arey a cerebella. Zde se může naplno projevit nedostatečnost izolovaného pohybu paretické ruky, který je ale zavzat do všech úchopových funkcí ruky.

U zdravé populace bylo prokázáno, že nejvyšší rychlost dosahuje při tappingu druhý prst dominantní ruky (3, 10, 12, 15) a u zdravé populace dosahují muži vyšších rychlostí tappingu než ženy. Rychlost tappingu prstů klesá s věkem (14), ale naopak Calautti a spol. (6) uvádějí, že věk nemá na rychlost tappingu vliv. Pacienti s poruchou v oblasti mozečku, bazálních ganglií nebo mozkové kůry se od zdravé populace liší snížením frekvence tepů. De Groot-Driessen a spol. (8) ve své studii prokázali, že tapping neparetické ruky u pacientů po CMP významně koreluje s hodnotami Barthel Indexu a po čtyřech týdnech rehabilitace bylo při hodnocení neparetické ruky dosaženo lepších výsledků, které byly srovnatelné se zdravou populací. Hodnocení neparetické ruky může mít dobrou výpovědní hodnotu o úpravě funkce paretické ruky. Tento bilaterální transfer mezi oběma hemisférami popisuje i Inui (10) a Aoki a spol. (4).

Pacienti v naší studii snášeli testování dobře, a to i přesto, že při TTP byla paretická ruka, někdy i s projevy spasticity, upevněna do měřicí aparatury. Nevýhodou TDOK je, že neklade důraz na provedení úchopu, přičemž u probandů můžeme nacházet širokou škálu modifikací úchopu kolíku (pinzetový úchop, laterální úchop, špetkový). Zároveň byl konečný limit 420 sekund vůči některým probandům „nespravedlivý“. Někteří probandi nebyli na počátku terapie vůbec schopni TDOK provést, kdežto na konci terapie již schopni byli, ale z hlediska času jim provedení testu trvalo déle než 420 sekund a jejich zlepšení tedy nemohlo být zaznamenáno. Z tohoto pohledu zřejmě nebylo vhodné limitovat dobu trvání TDOK.

Obě použité testovací metody jsou výhodné pro svou objektivitu měření. Ze získaných výsledků plyne celkové zlepšení jemné motoriky ruky a pacienti při výstupním vyšetření potvrzovali, že paretickou ruku více zapojují do všech denních činností. Srovnání dvou metod TDOK a TTP u pacientů po CMP provedli ve své studii i Hatanaka a spol. (9) a došli ke stejným závěrům jako v předložené studii, a to že získané hodnoty u obou testů spolu významně korelují, takže TTP může být považována za vhodnou metodu k hodnocení funkce paretické ruky u pacientů po CMP.

ZÁVĚRY

Při hodnocení TTP jsem zaznamenali po ukončení terapie zlepšení celé skupiny při testování paretické ruky průměrně o 10 tepů a 0,5 Hz. Tyto změny proběhly na hladině statistické významnosti p < 0,05. Při testování neparetické ruky nastalo zlepšení v průměru o 5 úderů a 0,28 Hz. Tyto sledované změny dosáhly hladiny statistické významnosti p ≤ 0,05.

Při hodnocení TDOK jsme zaznamenali po ukončení terapie zlepšení celé skupiny při testování paretické ruky průměrně o 22 sekund. Tato změna je ve smyslu zlepšení – zkrácení doby trvání provedení TDOK. Rozdílnost dat byla prokázána na hladině statistické významnosti p < 0,05. Při hodnocení neparetické ruky změny nedosáhly hladiny statistické významnosti. Současně byla prokázána na hladině statistické významnosti p < 0,05 vzájemná korelace obou metod.

Výsledky dokazují, že TTP lze považovat za test vhodný k registraci změn jemné motoriky ruky po CMP v chronickém stadiu.

Dagmar Tomisová

Katedra fyzioterapie FTK UP

Tř. Míru 115

711 11 Olomouc

e-mail: dadka@email.cz