Vasa praevia: incidence, diagnostika, doporučené postupy

Cíl práce:
Podat přehled o diagnostických metodách a doporučených postupech pro vcestné cévy (vasa praevia) v těhotenství.

Typ studie:
Souhrnný článek.

Metodika:
Analýza dostupných literárních zdrojů.

Závěr:
Vasa praevia patří mezi závažné těhotenské komplikace s nízkou incidencí. Pokud nejsou vcestné cévy diagnostikovány prenatálně, představují vysoké riziko pro plod. Včasná prenatálně stanovená diagnóza významně snižuje perinatální morbiditu a mortalitu novorozence. Diagnostickou metodou volby je ultrasonografické vyšetření s použitím barevného dopplerovského zobrazení. V případě stanovení diagnózy vasa praevia prenatálně je doporučováno ukončení těhotenství elektivním císařským řezem dříve, než dojde k nástupu porodní činnosti nebo odtoku plodové vody.

Klíčová slova:
morbidita a mortalita novorozence – prenatální ultrasonografická diagnostika – vasa praevia

Úvod

Vasa praevia (vcestné cévy) jsou cévy, které probíhají volně v plodových obalech mimo placentární tkáň a pupečník (obr. 1). Jsou lokalizovány pod naléhající částí plodu v dolním děložním segmentu [1]. Vasa praevia je možné dělit na 2 typy:

typ 1 – pupečník se upíná přímo do obalů (velamentózní úpon) blízko cervikálního kanálu nebo nad ním.

typ 2 – jsou přítomny přídatné laloky placenty a cévy probíhají v blanách mezi jednotlivými laloky [2,3].

Protože vcestné cévy jsou chráněny pouze amniem, ne Warthonovým rosolem, jsou lehce zranitelné a může dojít k jejich roztržení při spontánní nebo arteficiální ruptuře plodových obalů s následným krvácením, které bezprostředně ohrožuje plod. Objem krve plodu ve 2. a 3. trimestru je přibližně 80–100 ml/kg, tedy i relativně malá ztráta krve může mít pro plod závažné následky s nutností podání krevních transfuzí. V krajních případech hrozí vykrvácení plodu [4]. První zmínka o ruptuře vasa praevia byla publikována Lobsteinem v roce 1801 [5]. Tato porodnická komplikace je spojená s vysokou novorozeneckou morbiditou a mortalitou. Pokud nejsou vasa praevia diagnostikovány prenatálně, mortalita novorozenců se pohybuje kolem 50–70 %. Kombinace mortality a morbidity u prenatálně nepoznaných případů dosahuje 70–100 % v případě předčasného porušení plodových obalů a 50–60 % při intaktních plodových obalech před nástupem porodní činnosti [6].

Incidence a rizikové faktory

Incidence vasa praevia kolísá dle různých zdrojů mezi 1 : 1 200 těhotenství až 1 : 6 000 těhotenství [2,7–9]. Počty mohou být podhodnocené, protože některé případy vasa praevia nejsou diagnostikovány prenatálně ani po porodu. Pokud není diagnóza stanovena prenatálně, málokdy uvedou lékaři při antepartálním nebo intrapartálním krvácení jako hlavní diagnózu vasa praevia, často se tato komplikace skrývá pod diagnózu antepartálního krvácení nebo abrupce placenty. Zvýšený výskyt je popisován u gravidit po IVF (in vitro fertilization). Udává se přibližně 1 : 300 těhotenství [10]. Tato asociace není zcela objasněna, předpokládá se podíl narušené orientace blastocysty při implantaci a zvýšená frekvence morfologických variací placenty. Mezi další rizikové faktory pro výskyt vasa praevia patří placentární anomálie jako nízce nasedající placenta, placenta praevia, placenta biloba, multilobární placenta, úpon pupečníku v blanách, placenta membranacea. V některých studiích se až 10 % vasa praevia vyskytuje u dvojčetných gravidit [11]. Asi u 89 % případů vasa praevia je přítomen jeden z výše zmíněných rizikových faktorů [12]. Přibližně 60 % žen s vasa praevia má při ultrasonografickém (USG) vyšetření ve 2. trimestru diagnostikovanou nízce nasedající placentu nebo vcestnou placentu. Asi u 20 % případů vasa praevia je při porodu přítomná nízce nasedající placenta [3].

Diagnostika

K diagnostice vasa praevia lze využít zobrazovací metody (ultrasonografické vyšetření, magnetická rezonance), palpační vaginální vyšetření, amnioskopii nebo průkaz fetální krve při intrapartálním krvácení. Řada případů vasa praevia prenatální diagnostice unikne a je zachycena až intrapartálně na základě klinických příznaků, případně postnatálně. Část případů není zachycena vůbec. Mezi typické klinické příznaky patří bezprostřední krvácení po porušení plodových obalů (spontánním či arte­ficiálním), na CTG-záznamu (CTG – kardiotokografie) obraz rychle progredujícího distresu plodu, v krajním případě až intrauterinní úmrtí plodu. Intrapartálně při absenci krvácení a zachovaných plodových obalech lze vasa praevia vyhmatat při vaginálním vyšetření jako pulzující rezistenci v blanách, kterou nelze odsunout stranou. Potvrzení diagnózy lze provést vizuálně pomocí amnioskopie, pokud toto vyšetření umožňuje nález na děložním hrdle. Někdy se mohou vasa praevia projevit pouze změnami na CTG-záznamu při útlaku cév naléhající částí plodu. Popisovány jsou decelerace variabilního typu, bradykardie, sinusoida [13,14,15]. Při vaginálním krvácení lze přítomnost fetálního hemoglobinu prokázat pomocí testů, kterými je možné odlišit mateřský a fetální hemoglobin (Kleihauerův-Betkeův test, Apt test, denaturační testy). Testy se ale v klinické praxi téměř nevyužívají pro jejich časovou náročnost nebo nízkou specificitu.

V současnosti je metodou volby v diagnostice vasa praevia USG-vyšetření. Pomocí USG-vyšetření byly vasa praevia popsány poprvé v roce 1987 [11]. V roce 1990 bylo popsáno použití barevného dopplerovského zobrazení při diagnostice vasa praevia [16]. Ultrasonograficky jsou vasa praevia zobrazovány jako lineární struktury nad děložním hrdlem s absencí Warthonova rosolu [17]. Při použití barevného dopplerovského vyšetření se zobrazují pulzace shodné se srdeční frekvencí plodu (obr. 2). Od kličky pupečníku je rozlišíme tím, že při změně polohy matky nemění pozici. Diferenciálně diagnosticky je nutno dále odlišit varikózní cévy dělohy, separace amnia a choria, marginální placentární sinus a amniální pruh. Při použití pouze transabdominální či transvaginální sondy může být USG-zobrazení vasa praevia ztíženo obezitou pacienky, polohou plodu nebo špatným úhlem. Proto se doporučuje kombinovat transabdominální a transvaginální přístup s použitím barevného dopplerovského vyšetření. Pomocí USG lze dle některých studií diagnostikovat antepartálně až 78 % případů vasa praevia [1]. V práci Ruitera et al byla hodnocena přesnost USG-prenatální diagnostiky vasa praevia [18]. Do února 2014 bylo vyhledáno v databázích Medline, Embase, the Cochrane Library a PubMed 583 publikací týkajících se vasa praevia. Autoři vybrali 8 studií, které odpovídaly kritériím QUADAS 2 (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies tool) a které se zabývaly USG-diagnostikou vasa praevia. V těchto publikacích se pohybovala úspěšnost prenatální diagnostiky vasa praevia pomocí USG mezi 53–100 %. Ve 2 prospektivních studiích byly zachyceny všechny případy vasa praevia pomocí transvaginálního barevného dopplerovského vyšetření (senzitivita 100 %, specificita 99–99,8 %). Falešná pozitivita USG-diagnostiky je pro nedostatek informací obtížně hodnotitelná. Bronsteen et al popisují ve své studii 5 falešně pozitivních případů, které ale blíže nespecifikují. Normiyama et al uvádějí jeden falešně pozitivní případ a Catanzarite et al popisují také pouze jeden falešně pozitivní případ [2,19,20]. Falešná pozitivita USG-vyšetření ve 2. trimestru pro diagnostiku vasa praevia se pohybuje mezi 10–16 %. Při opakovaném USG-vyšetření ve 3. trimestru se procento falešně pozitivních nálezů může snížit [2,17]. Většina autorů se shoduje, že při použití transvaginálního USG-vyšetření v kombinaci s barevným dopplerovským vyšetřením je přesnost USG-prenatální diagnostiky vasa praevia vysoká. Medián prenatální detekce se pohybuje kolem 93 % a specificita mezi 99–100 %. Podle gestačního stáří převažoval v uvedených studiích záchyt vasa praevia mezi 18.–26. týdnem těhotenství. Přehled studií a počty případů vasa praevia ukazuje tab. 1.

Jsou popisovány i případy mizejících vcestných cév. Catanzanite a Bronsteen uvádějí, že asi 15 % případů vasa paevia vymizí mezi 2. a 3. trimestrem [2,19]. Proto, pokud je diagnóza stanovena ve 2. trimestru, je nutno zopakovat USG-vyšetření i ve 3. trimestru. V současnosti není doporučováno plošné screeningové USG-vyšetření pro vyhledávání vasa praevia. Většina autorů však doporučuje cílené vyšetření u pacientek s rizikovými faktory pro vasa praevia (gravidita po IVF, vícečetné těhotenství, placenta praevia, rozdělená či přídatná placenta) [3].

V diagnostice vasa praevia lze také použít 3D USG-vyšetření. Je možné jej využít na přesné zobrazení uložení cév před operačním ukončením těhotenství. Dalším vyšetřením, které lze využít k diagnostice vasa praevia, je magnetická rezonance. Omezená dostupnost a vysoká cena toto vyšetření však výrazně limitují.

Prenatální diagnostika vasa praevia je důležitá, protože může významně ovlivnit perinatální morbiditu a mortalitu. Jedna z největších studií Oyelese et al, v níž bylo identifikováno 155 případů vasa praevia, ukázala, že novorozenecká křivka přežití stoupla v případě včasného prenatálního záchytu vasa paevia ze 44 % na 97 % [3]. Nutnost podání transfuze u novorozenců klesla z 58,5 % na 3,4 %. Apgar score živých novorozenců, u kterých nebyla stanovena diagnóza prenatálně, dosahovalo v první minutě průměrné hodnoty 1 a v páté minutě 4. V případě prenatálního stanovení diagnózy dosahovala hodnota Apgar score v 1. minutě 8 a v 5. minutě 9. Výsledky studie potvrdily zásadní význam antenatálního záchytu vcestných cév. Při každém druhotrimestrálním USG-vyšetření by měl být identifikován úpon pupečníku.

Doporučené postupy

Kanadská společnost gynekologů a porodníků vydala v roce 2009 doporučené postupy pro vasa praevia [21], poté v roce 2011 vydala doporučené postupy i Britská společnost gynekologů a porodníků (RCOG) [22]. Doporučení těchto společností jsou:

• pokud je na druhotrimestrálním USG-vyšetření zjištěna nízce nasedající placenta, měl by být zobrazen úpon pupečníku
• transvaginální USG-vyšetření by mělo být provedeno u žen s rizikovými faktory pro vasa praevia
• když je podezření na přítomnost vasa praevia, trans­vaginální barevné dopplerovské USG-vyšetření může ulehčit diagnostiku
• při stanovení diagnózy antenatálně je nejbezpečnější formou ukončení těhotenství elektivní císařský řez ještě před nástupem kontrakční činnosti nebo před odtokem plodové vody
• u pacientek s diagnostikovanými vasa praevia jsou těhotenství ukončována výrazně dříve před stanoveným termínem porodu, proto je doporučováno zvážit mezi 28.–32. týdnem těhotenství aplikaci kortikosteroidů k indukci plicní maturace plodu
• ve 30.–32. týdnu gravidity je doporučováno u pacientek s rizikem předčasného porodu zvážit hospitalizaci v centrech 3. typu s adekvátní péčí o nezralého novorozence a je nutné počítat s podáním krevních transfuzí novorozenci
• u pacientek bez známek hrozícího předčasného porodu lze zvolit ambulantní sledování s týdenními kontrolami a USG-cervikometrií
• optimální týden ukončení není jasně stanoven, doporučuje se těhotenství ukončit elektivním císařským řezem v období mezi 34.–37. týdnem těhotenství; zásadní je spolupráce s neonatology; je vhodné mít připraveny transfuze 0 Rh negativní krve pro eventuální nutnost podání novorozenci
• při krvácení z vasa praevia po předčasném prasknutí plodových obalů je nutný emergentní císařský řez. Ve vysokém procentu případů je nutná substituce novorozence krevními transfuzemi

Zmíněné postupy mohou zvýšit křivku přežití novorozenců na 97 % [7].

Existuje i mezinárodní nadace pro vasa praevia, která podává informace o diagnostice a doporučených postupech pro vasa praevia pro odbornou i laickou veřejnost (www.vasaprevia.org). Podobnou charitativní organizaci můžeme najít i ve Velké Británii – Vasa Praevia rating awareness (www.vasapraevia.co.uk). Obě nadace se snaží tuto diagnózu objasnit laické veřejnosti, ale poskytují také informace odborné veřejnosti.

Závěr

Incidence vasa preavia je nízká. Většina publikovaných studií je retrospektivních a zahrnuje malé soubory. Z dosavadních studií a klinických zkušeností vyplývá, že cílená prenatální diagnostika vasa praevia může významně zlepšit perinatální výsledky. Nejvhodnější diagnostickou metodou je USG-vyšetření s použitím barevného dopplerovského zobrazení. Na tuto diagnózu je nutné myslet zejména, pokud jsou přítomny rizikové faktory (gravidita po IVF, vcestná placenta, vícečetná gravidita, rozdělená nebo přídatná placenta, velamentózní úpon pupečníku). Vhodným obdobím pro stanovení diagnózy je 2. trimestr a začátek 3. trimestru. Prenatálně stanovená diagnóza s provedením elektivního císařského řezu před nástupem kontrakční činnosti a odtokem plodové vody významně snižuje morbiditu a mortalitu novorozence.

Doručeno do redakce 27. 1. 2016

Přijato po recenzi 29. 2. 2016

MUDr. Andrea Galčíková

agalcikova@azet.sk

Gynekologicko-porodnické oddělení nemocnice Kyjov