Jaká je adekvátní velikost kónusu?

Rozměry kónusu – délku, tloušťku a obvod – je třeba uvádět podle doporučení Mezinárodní federace cervikální patologie a kolposkopie z roku 2011. V klinickém souboru 27 konizací pro carcinoma in situ byla hodnocena velikost kónusu, fragmentace vzorku, výskyt termických artefaktů, zánětlivých změn a dosah změn do okrajů. Jsou diskutovány požadavky na adekvátní provedení výkonu. Velikost kónusu je vždy individuální a je nutno ji řídit podle typu transformační zóny, velikosti a tvaru léze, velikosti čípku, histologického typu léze a eventuálně reproduk­čních plánů.

Klíčová slova:
konizace – velikost kónusu

Úvod

Konizace jako malý operační výkon je indikována s jasným diagnostickým a terapeutickým záměrem – stanovit nebo upřesnit stupeň přednádorových změn na děložním hrdle a dostatečně je odstranit. Jako každý operační výkon nepostrádá konizace bezprostřední ani pozdní možná rizika. Je tedy rozhodující především její zodpovědná indikace zohledňující oba uvedené záměry. Současně s precizní indikací však o splnění těchto záměrů rozhoduje i její adekvátní provedení – volba operační metody, operačních nástrojů, operační techniky a v jejich rámci pak adekvátní velikost vyťatého kónusu.

V práci uvádíme zamyšlení a diskusi o vhodné velikosti kónusu a praktickou realizaci teoretických předpokladů na vlastním souboru konizací z roku 2015.

Rozměry kónu

Z hlediska minimalizace rizika reziduální nemoci, a tudíž perzistence přednádorových změn zejména v endocervikálním kanálu je jednou z hlavních otázek výška kónusu (resp. správněji délka kónusu – viz níže). Ta se řídí především typem transformační zóny (obr. 1) [1].

Je zřejmé, že pro adekvátní vytětí atypické transformační zóny (ATZ) typu 1 postačuje relativně nízký kónus, zatímco pro ATZ 3 s neznámou výší skvamo­kolumnární junkce (SCJ) v endocervikálním kanálu nemusí být ani vysoký kónus postačující. Je proto prakticky nemožné standardizovat velikost kónusu a pokus o nomenklaturu velikosti kónusu (kónus malý, střední, velký, středně rozšířený, velký plochý apod) lze užít jen jako velmi rámcové vyjádření velikosti kónusu a nemá žádný praktický individuální dopad.

Mezinárodní federace cervikální patologie a kolposkopie (International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy – IFCPC) doporučila pro jednotlivé typy transformační zóny (TZ) adekvátní tvar excizních výkonů – nízký kónus pro TZ typu 1, vyšší kónus pro TZ typu 2. Z hlediska typu výkonu se jedná v případě TZ typu 3 v podstatě spíše o excizi cylindrického vzorku, a výkonem je tedy tzv. cylindrická disekce děložního hrdla. Tento typ excize je doporučen pro excizi TZ typu 3, dále pro předpokládané žlázové prekancerózy, pro kolposkopickou suspekci z mikroinvaze a pro opakovaný výkon.

Nomenklaturní zmatek dosud panoval v hodnocení rozměrů vyťatého kónusu. Termíny výška, šířka, tloušťka, hloubka či délka byly používány promiskue a zaměňovány. Návrh IFCPC sjednocuje nomenklaturu pro popis velikosti excidovaného kónusu (vypjatého na podložní destičku) a definuje (tab. 1, obr. 2):

• délku kónusu (length) jako vzdálenost od ektocervikálního okraje k endocervikálnímu okraji (na podložce rozepjatého kónusu)
• tloušťku (thickness) jako vzdálenost od stromálního okraje k povrchu exstirpovaného vzorku
• obvod kónusu (circumference) jako perimetr (obvod) excidovaného vzorku (na ektocervikálním okraji) [2]

Materiál, metodika a výsledky

K posouzení velikosti kónusu v klinické praxi jsme analyzovali soubor 27 konizací (1krát cylindrická disekce), provedených v Centru onkologické prevence Gynekologicko-porodnické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze od ledna do října 2015 pro diagnózu carcinoma in situ (CIS). Ve 21 případech se jednalo o dlaždicobuněčný CIS, v 6 případech adenocarcinoma in situ (AIS) – 4krát jako mixed léze se současným CIN 3). Medián věku nemocných byl 37 let. Kónusy byly excidovány několika lékaři onkogynekologického úseku kliniky, radiofrekvenčními kličkami praporkovitého tvaru, v případě cylindrické disekce jehlou a histopatologicky zpracovány, podle údajů histopatologa v 6–16 blocích.

Z typů transformační zóny (TZ) byl výkon prováděn 7krát pro TZ 1, 9krát pro TZ 2 a 7krát pro TZ 3, v 1 případě nebyl typ TZ určen. 23krát byl kónus dodán v 1 vzorku, 4krát byl fragmentován do 2 vzorků, 1krát nebyl vypnut na podložní destičku. Současně provedená kyretáž děložního hrdla byla 19krát negativní, 5krát byly přítomny fragmenty dysplastického epitelu (18 %), 1krát nebyla provedena pro výkon v graviditě a 2krát nebyl vzorek hodnotitelný.

Histopatologem byla ve všech případech popsána přítomnost zánětlivých změn – 24krát chronických, 3krát (tj. v 11 %) akutních v podobě floridního zánětu. V 15 případech (55 %) byla prekancerózou postižena žlazová lumina.

Dosah do okrajů na ektocervikální straně jsme zjistili ve 4 případech (15 %), v endocervikálním apexu kónusu v 5 případech (18,5 %), 8krát byla v tomto okraji vzdálenost léze od okraje menší než 2 mm.

Velikost kónusu byla popisována (několika participujícími histopatology) dvěma různými způsoby. V 19 případech byly v makropopisu uvedeny 3 rozměry kónusu – obvod (20–60 mm), délka (10–30 mm) a tloušťka (3–20 mm). V 8 případech pak byly uváděny 4 rozměry: 2 obvody – vnější a vnitřní – (40–60 mm a 20–25 mm), délka (15–25 mm) a tloušťka (7–15 mm). Nepotvrdili jsme však v našem materiálu signifikantní rozdíl v délce kónusu mezi výkony pro TZ typu 1 ve srovnání s TZ typu 3. Tyto výsledky by měly vést k větší pozornosti případným zánětlivým změnám děložního čípku a jejich přeléčení v době rozhodování o indikaci k výkonu a dále k přesnějšímu přizpůsobení velikosti (zejména délky) kónusu typu transformační zóny.

Diskuse

Významným faktorem pro volbu velikosti kónusu jsou histopatologická data o hloubce krypt cervikálních žlázek – ta dosahuje až 6–7 mm. To představuje dopad na požadavek minimální tloušťky kónusu (a pokud se jedná o průměr báze kónusu tedy minimálně její 2násobek). Kromě toho požadavek na vzdálenost okraje léze od volných okrajů (free margins) bývá uváděn ve výši alespoň 2 mm. Proto by měla být délka kónusu u TZ typu 1 mini­málně 7 + 2 mm, u TZ typu 3 s neznámou výškou SCJ a u glandulárních lézí pak naopak bývá doporučována délka kónu přibližně 20–25 mm, resp. jako 2/3 délky cervikálního kanálu.

S velikostí kónu souvisí použitá volba operační techniky. Ponecháme-li stranou provedení výkonu skalpelem a CO₂-laserem, pak dominující technikou v klinické praxi je použití radiofrekvenčních kliček či jehel. Zde má určité výhody použití techniky SWETZ (straight wire excision of transformation zone) resp. NETZ (needle excision of transformation zone) oproti klasické LLETZ (large loop excision of transformation zone) – menší riziko alterace endocerviálního okraje a menší výskyt fragmentace kónu, na druhé straně je uváděno o něco delší trvání tohoto výkonu. Procento komplikací se však u obou typů výkonu neliší [3]. V metaanalýze 29 studií nezaznamenal Martin-Hirsch et al (2013) žádný signifikantní rozdíl podle typu výkonu ve výskytu perzistentního onemocnění [4].

U kličkových či jehlových výkonů je třeba brát ohled na volbu příkonu použité techniky – doporučovaných 18–20 W pro cut režim a 20–40 W pro režim koagulace by mělo minimalizovat velikost zóny extenzivní karbonizace a zóny koagulace, limitujících histologické posouzení okrajů vzorku.

Objem kónusu je dalším parametrem, souvisejícím s možnou reziduální nemocí po konizaci. Grimm et al (2013) srovnával ve své studii průměrný objem kónusu při LLETZ-výkonu – 1,6 cm³ oproti použití skalpelu – 2,1 cm³ [5]. V jiné studii pak Papoutsis et al (2013) uvádí jako optimální cut-off hodnotu pro minimalizaci reziduální nemoci objem 2,1 cm³ (a délku kónu 10 mm) [6].

Dalším hlediskem je riziko prematurity po konizaci, které s velikostí kónusu souvisí. Liverani et al (2015) uvádí jako cut-off hodnotu zvýšeného rizika předčasného porodu objem kónusu 2,5 cm³ a délku kónusu 20 mm [7]. Zajímavá data zjistil Nicolas et al (2014) dynamickým ultrasonografickým sledováním děložního hrdla po vytětí kónusu o průměrné délce 10,3 mm. Jestliže před operací byla ultrasonograficky měřená délka děložního hrdla 28,6 mm, po operaci 18,3 mm, za 1 měsíc po výkonu 21,8 mm a za 6 měsíců 25,5 mm, což představovalo návrat na cca 70 % původní délky [8].

Závěr

Pro dlaždicové léze lze doporučit minimální tloušťku kónusu 7 mm (vztaženo k hloubce krypt cervikálních žlázek), tedy pro průměr báze kónusu minimálně 14 mm), a kalkulovat nadto s žádoucími 2 mm vzdálenostmi k volným okrajům. Délku kónusu lze doporučit u TZ 1 minimálně 7 mm, u TZ 3 a u žlázových lézí by měla délka kónusu či cylindru činit 2/3 délky cervikálního kanálu (15–25 mm).

V každém případě je volba velikosti kónusu individuální a určuje ji především typ transformační zóny, velikost a tvar ektocervikální komponenty léze a histologický typ léze. Zohlednit je třeba též velikost děložního čípku, paritu a reprodukční plány pacientky. Roli hraje zvolený typ výkonu i zkušenost operatéra.

Doručeno do redakce 18. 1. 2016

Přijato po recenzi 15. 2. 2016

doc. MUDr. Pavel Freitag, CSc.

pfreitag@vfn.cz

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN,

Praha

www.vfn.cz